县级医院大手术的术中管理

c****3

患者，男，60岁，十年前行右股骨干骨折V型髓内钉固定术。髓内钉未取出。一月前在负重后出现右腿疼痛，在乡诊所服药治疗未见好转，来我院，拟行内固定取出置骨交锁髓内钉固定术。术前检查心电图提示：Ｂ型预激综合征。余无异常，平时体健。病人下午５点入室，行连硬外麻醉，腰１－２穿刺，手术６点１５开始。（请了个上级医生）备血压积红细胞４Ｕ，血浆２００毫升。两路液体，术中又备血２Ｕ，血浆４００毫升，取双侧髂骨置骨。２点手术结束，共计补充晶体６５００毫升，胶体１０００毫升，压积红细胞６Ｕ，血浆４００毫升。术中血压维持在７０－１２０/４５－８０之间，多巴胺维持。尿量２０００，估计出血量在１５００往上，停多巴胺后到病人回病房时血压８５／５０不再下降，本院晶体液只有糖水，糖盐水，复方林格，胶体只有７０６**。纠正心律失常的针剂只有胺碘酮，利多。我备了胺碘酮，不过幸好术中心电图只是偶有异常。
　　讨论：1，这种病人以我院现在条件如何合理补液？？？？
       2，大量补液时怎样防止心衰和其它并发症？我在术中血压上去时给了20毫克速尿。3，本例病人治疗中还有哪些不足？
         
　　

重**主

胶体可以多给点吧

y****8

1，术前血压怎样？如果高，术中可以适当降压，以减少出血量。
2，大量出血和输液，术前或术中可以留置中心静脉，一是输液；二是测压，以了解血容量情况、心功能；三用药快速起效。
3，出血1500~2000ml，尿2000，出量3500~4500，8千多的输入量，晶体6500ml，量多了些。而且手术时间长，出血多，术中最好复查血常规，电解质，蛋白，一次是很有必要的，并根据需要确定复查项目和次数，以及如何处理。
4，输液上，早期以晶体和胶体为主，后期以胶体、RBC、血浆为主。出血多，最好也给予冷沉淀；出血多一般都有钙离子降低，有的观点认为急性失血引起的低钙可不必处理；不过给也是合适的，因此，个人认为还是补充1~2g好。患者年龄稍大，也可以给予营养心肌药物。

海**泪

1术中进行液体治疗，我觉得最简便的就是通过心律和尿量来判断吧。硬膜外麻醉如果镇痛完全我们就无需再考虑麻醉深度的问题。一旦术中心律缓慢持续升高，我们还是考虑有效的循环血容量不足。事实上此种手术由于创伤大出血多，我们应该进行有效的扩容。但是，不应该等事情发生了再去做，应该手术前就相对补足，这样就不至于被动的输液。但是扩充血容量还是首先以晶体为主，当我们熟悉了这个病人，再根据病情给予一定量的胶体。我们不应该单单根据血压还掌握输液量。本身硬膜外麻醉就会引起血压下降的。因为它会引起外周血管扩张，所以你输入大量的晶体没有反应，一旦恢复原状可能就会导致心衰。应该使用适当的首选的升压药，**还调整合适的血压。你用的多巴胺的浓度可能根本达不到提升血压的目的。还会引起肾血流量增加，影响有效的循环血量。
2 我们如果想到可能会大量输液，术中会出一定量的血，最好还是手术开始就进行血液稀释。就没有必要向你所说的输入那么多的晶体。说实在的真的很危险。

有**生

手术历时多久？我没看明白，是9个小时吗？（17点入室到凌晨2点）。个人感觉速尿量偏大，尿量2000mmL，平均每小时200mL，容量应该够了。

m****3

一进手术室液就开始大量补