腹腔镜胆囊切除术后胆总管结石

l****8

最近遇到一个病例，想不通，提出来大家讨论

患者女性，19岁，反复右上腹痛1年入院，术前2次B超检查均为：“胆囊内结石，慢性胆囊炎”。完善检查后择期行腹腔镜胆囊切除术，术中见胆囊慢性炎症表现，胆囊内可见2枚约1.5cm*1.5cm大小结石，胆囊与周围无粘连，手术非常顺利，术后第二天病员出现黄疸，皮肤粘膜中度黄染。查肝功直胆间胆均增高，转氨酶300U左右，B超检查：胆囊缺如，胆总管下段可见强回声，血凝块？结石？第三天行ERCP治疗胆总管下段内取出3枚小结石。病员治愈出院。但想不通结石怎么会在胆总管，是术前B超没看清?术中操作胆囊内结石掉入胆总管？

z****1

我前一段时间也遇到相同问题，开腹胆囊切除，术后第三天出现黄疸，复查MRCP示：胆总管下段强回声，考虑结石，给予保肝治疗同时，行ERCP，从胆总管下段掏出泥沙样结石，及血凝块。最后全科讨论，分析原因可能是术中切除胆囊的时候，小结石掉入胆总管造成的~这样的情况确实比较少见。

d****5

如果胆囊管比较粗，这样的情况可以出现。一般是牵拉胆囊用力致使胆囊里压力增加，小结石挤入胆总管。术中如果胆囊肿胀，先给予穿刺解压、首先夹闭“疑似胆囊管”可能可以避免。我也遇到过胆囊切除术后黄疸，MRCP检查明确是胆总管结石的。一般ERCP都能解决。就是对患者的术前交待要灵活：可能患者有胆总管结石，术前超声检查只能明确胆囊结石，是否完全排除胆总管结石要做MRCP检查。目前间接证据没有胆总管结石，不保证术后不会出现。如果合并有胆管结石就是ERCP后LC治疗，如果没有，仅仅LC就可以了。患者一般都能够理解这是手术的次序问题。我的意见是术后胆总管出现结石的大部分是术前B超没有发现的；急诊胆囊炎患者的胆囊管因为炎症，一般都是胆汁梗阻的，很少有可能结石掉入胆总管。择期胆囊手术的患者原来有小的胆管结石，手术**后胆总管水肿增粗，就出现黄疸症状了。不过胆囊术后出现黄疸，每一个医生都很头疼，建议LC术中还是有录像，回看黄疸是否是胆总管损伤，不是损伤就放心了。

4****9

    大多为是胆总管的结石，一般说来胆囊的结石在术中落入胆总管不是没有，但可能性很小，因为LC术在刚开始时就夹闭了胆囊管，但不排除在胆 囊高压情况下分离胆囊管时小结石被挤压到胆总管的可能，特别是胆囊管较粗的病例，但这种结石一般都比较小或是胆泥。所以在LC术中不要大块钳夹胆囊壁或是用力挤压胆囊。事实上此类病人大多是胆总管本来就有小结石，在有胆囊贮存胆汁而缓冲胆总管压力时没有表现为梗阻性黄疸，而当术后胆总管里的压力增高，而十二指肠**括约肌必然加强收缩力出现代偿性胆总管被动扩张，胆总管内结石的移动性加大所致。

w****0

胆总管下段 B超一般探及不清  术前检查 要结合ct 或者MRCP

l****8

谢谢大家！现在算明白些了

z****f

同意drhyg2005的意见：对患者的术前交待要灵活：可能患者有胆总管结石，术前超声检查只能明确胆囊结石，是否完全排除胆总管结石要做MRCP检查。目前间接证据没有胆总管结石，不保证术后不会出现。如果合并有胆管结石就是ERCP后LC治疗，如果没有，仅仅LC就可以了。患者一般都能够理解这是手术的次序问题。

江**生

胆总管下段 B超一般探及不清  术前检查 要结合ct 或者MRCP，
另外要明确术后有可能出现，时间长短不定，要知道B超检查不准确的胆总管的问题，术后就要我们背运了

亲***桃

微创保胆取石术即新式内镜微创保胆取石术采用纤维胆道内镜进行手术取石，开口更小(3-5mm)更少，创伤小，恢复更快，微创“保胆取石”术是借助先进纤维胆道镜，在腹部进行，利用胆道镜把胆汁吸净，纤维胆道镜探察取石，取石赶紧后胆囊底部做的人体可吸收线的缝合。该手术方法不切断腹壁肌肉，胆囊切口一期缝合，不放置任何造瘘管，皮肤小切口粘膏拉合；术后第二天即可下床，3天左右即可出院。

t***g

B超一般探及不清胆总管下段小结石，怕胆总管结石应术前行MRCP，肯定是术中操作胆囊内结石掉入胆总管，术中不够细致，特别是小结石很容易的...