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[病案讨论] 请关注17岁少女的生命

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发表于 2010-8-3 17:18 | 显示全部楼层 |阅读模式

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[病例讨论] 请您关注17岁少女的生命
      2010--08-01 2 :00
患者,女,17岁,主因发现发热伴情绪异常5天入院。
  一   本病例特点: 1.青年女性,17岁    2.既往体健; 有2个月冶游史。 3.患者缘于5天前,外出回来后,由家人发现发热,体温最高达39℃,给予对症处理(具体不详),疗效欠佳。并出现情绪低落,少言寡语,对其外出经历一字不谈,且不思饮食,行为异常,曾呕吐一次,呈非喷射状。患者无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻。于我院行头CT:考虑脑炎可能性大。 4.查体:T38.3℃R18/分;P68/分;BP120/60mmHg,神清语利,精神差,查体欠合作,颈部略抵抗。双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,无眼震。额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜。伸舌居中。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,叩心界不大,心律68/分,律齐,无杂音。腹平软,肝脾未及。双侧肢体肌力、肌张力均正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射正常。掌颌反射、下颌反射阴性。踝阵挛、髌阵挛未引出。双侧跟膝腱反射未引出。双侧Babinski氏征阳性,Kernig症阴性。 5.辅助检查:心电图示:1窦性心律 2大致正常心电图
;微血管血糖9.7mmol/L  3血常规:WBC 12.5X109/L, N 87%


二、  初步诊断: 1.发热待查:病毒性脑炎?



   
210-08-02 9:59:00
      今晨查房:患者昨晚体温最高达39℃,值班医师给予对症处理,今晨体温为36.3°C. 仍有情绪低落,少言寡语,饮食、睡眠及二便可。多参数监护仪:BP 120/70mmHg SPO2 98%,R 20/分,P 75/分。查体:神清,语利,查体欠合作,阳性体征为:颈部略抵抗。左侧面瘫,双眼向右侧凝视,左侧肢体肌力III+级、左上肢肌张力增高。双侧Babinski氏征阳性,Kernig症阴性。考虑患者有2个月冶游史,患者对2个月期间的经历闭口不谈,故全面排查,查 :妊娠试验,乙肝五项,梅毒抗体、艾滋病抗体。并检查腹部彩超,妇科彩超。上述结果均未示异常。患者昨日电解质回报示低钠血症,考虑与其饮食差有关,已给予补充电解质。于今日行腰穿,示无色透明脑脊液,脑脊液压力400mmHg,化验回报:脑脊液蛋白 0.55g/L,脑脊液糖1.2mmol/L, 脑脊***化物112.2mmol/L。考虑结核性脑膜炎不除外,故给予抗结核治疗。嘱患者行头部核磁加增强扫描,但其不合作,故未行该项检查。
2010-08-03   08:44:00
      今晨查房:患者昨日体温最高达38.6℃,值班医师给予对症处理,体温渐降至正常. 昨晚患者出现头痛、烦躁。值班医师考虑为颅高压所致,给予甘露醇静点,症状渐缓解。 2010-07-30 2点,患者无烦躁。今晨5点,值班医师观察患者,中度昏迷。双侧瞳孔散大,直径约7mm,对光反射迟钝。今晨多参数监护仪:BP 110/80mmHg SPO2 98%,R 25/分,P 80/分。查体:中度昏迷,颈部略抵抗。双侧瞳孔散大,直径约7mm,对光反射迟钝。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,叩心界不大,心律80/分,律齐,无杂音。腹平软,肝脾未及。四肢肌力0级,四肢肌张力略增高,双侧Babinski氏征阳性,Kernig症阴性。昨日电解质回报:k 3.4mmol/L, NA 128mmol/L,CL 88mmol/L
补充:经追问相关人员病史,患者一月前曾出现腹部不适,为腹痛,无腹泻。未予特殊处理。约3天好转。半月前,出现发热、头痛、恶心、呕吐,并时有腹痛,后逐渐出现精神淡漠。
请各位爱友谈谈您对该病例的诊断,治疗有何高见? 患者为何逐渐出现面瘫,颅神经症状及左侧肢体偏瘫?为何迅速出现瞳孔散大,中度昏迷,但其监护仪所示生命体征仍平稳?
发表于 2010-8-3 22:38 | 显示全部楼层

请关注17岁少女的生命

患者外出回来之后发病,结合病史,有接触***的可能这点值得考虑。
再次行头部核磁加增强扫描,以明确颅内病灶。
发表于 2010-8-3 22:48 | 显示全部楼层

请关注17岁少女的生命

感谢楼上的参与
发表于 2010-8-4 00:02 | 显示全部楼层

请关注17岁少女的生命

有用
发表于 2010-8-4 00:02 | 显示全部楼层

请关注17岁少女的生命

]太需要学习了,可是医币不够啊,对不起,刷刷币
发表于 2010-8-4 17:33 | 显示全部楼层

请关注17岁少女的生命

同上
发表于 2010-8-4 22:37 | 显示全部楼层

请关注17岁少女的生命

不能排除病毒性脑炎,可以用阿昔洛韦治疗,如果有效,也能佐证!
发表于 2010-8-4 23:03 | 显示全部楼层

请关注17岁少女的生命

同上
发表于 2010-8-6 21:42 | 显示全部楼层

请关注17岁少女的生命

回复 1# 鲁光辉

首先考虑病脑,但目前电解质紊乱低钠,低氯。查血气。
发表于 2010-8-7 00:48 | 显示全部楼层

请关注17岁少女的生命

学习
发表于 2010-8-7 19:44 | 显示全部楼层

请关注17岁少女的生命

这个病例很有意思  病人在8月2日瞳孔均散大的情况下,因经济原因出院。在家当地医生给予大剂量的青霉素,40mg **,清开灵,静点。目前,患者竟然瞳孔恢复正常。意识较前明显好转,神清,可少量进食。四肢肌张力正常。  
想想,该病例给我们什么启示?
发表于 2010-8-7 20:09 | 显示全部楼层

请关注17岁少女的生命

首先考虑病毒性脑膜炎可能性大。
发表于 2010-8-8 00:31 | 显示全部楼层

请关注17岁少女的生命

会不会是以下诊断:1、格林-巴利综合症?
                  2、炎性多发性神经根神经炎?
有待于发病2-3周时复查脑脊液检查,
发表于 2010-8-8 09:45 | 显示全部楼层

请关注17岁少女的生命

同意13楼的意见,还有可能是离子紊乱有关
发表于 2010-8-8 10:03 | 显示全部楼层

请关注17岁少女的生命

格林-巴利综合症
发表于 2010-8-8 23:58 | 显示全部楼层

请关注17岁少女的生命

电解质紊乱?
发表于 2010-8-9 13:11 | 显示全部楼层

请关注17岁少女的生命

结脑。
发表于 2010-8-9 21:37 | 显示全部楼层

请关注17岁少女的生命

咦,不是心内科的吗?
开始的时候钠离子低到多少啊?大家认为症状好转是和当地医院用的药物有直接关系吗?
发表于 2010-8-10 08:19 | 显示全部楼层

请关注17岁少女的生命

进来学习一下,有时候简单用药效果也是很好。
发表于 2010-8-10 12:24 | 显示全部楼层

请关注17岁少女的生命

瞎说,格林巴利综合症你只用40mg**能治好?病因不明,暂不做任何评论
发表于 2010-8-12 00:33 | 显示全部楼层

请关注17岁少女的生命

突然昏迷可能还是脑水肿加重导致的,在没有细菌学诊断的情况下,只能对症处理减轻颅内压,营养神经并经验抗感染抗病毒用药治疗。
发表于 2022-9-25 09:59 | 显示全部楼层
回复 8# 黄河32005


可能s脑水肿za造成的
发表于 2022-9-25 12:06 | 显示全部楼层
鲁光辉 发表于 2010-8-7 19:44
这个病例很有意思  病人在8月2日瞳孔均散大的情况下,因经济原因出院。在家当地医生给予大剂量的青霉素,40 ...

张证明大医院狗**不是
发表于 2023-4-5 18:27 | 显示全部楼层
颅内感染,进一步完善相关的辅助检查,暂对症抗炎治疗
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