垂直疝

g****g

昨天下午2点患者出现头疼的，未诉明显外伤史，在当地医院就诊查头颅CT（片子质量不是很好，但也能看到广泛的蛛网膜下腔出血，额叶挫裂伤，最重要的是环池看不清，脑干受压）后拟“脑震荡”予留院观察，具体诊疗不详，（据患者家人交代病情，患者到时就诊能知道说头痛，仅此而已），到晚上11点转到我们医院的，拟昏迷待查收入内科，后内科医生看到头颅CT后请我科会诊转入我科，患者昏迷，偶躁动，双瞳孔不等大，右侧瞳孔直径约2.5mm。左侧瞳孔直径约3.0mm，对光反射迟钝，心肺腹未及明显异常，双侧病理反射未引出。我们据其病情告知家人患者手术不一定能解决问题，而且在手术准备过程中患者可能出现呼吸、心跳停止，死亡可能。患者家属要求力拼，在准备手术过程中(时间也就是不到20分钟)患者双瞳孔散大，呼吸骤停，请麻醉科插管，在插管过程中患者心跳骤停，予人工胸外按压，球囊辅助呼吸，并多次应用强心药呼吸**，患者有微弱的心跳，一直无自主呼吸，后家人签字放弃治疗，予自动出院。

讨论：我的意见：该病人的治疗时机是有耽误的，不过即使不耽误，患者也可能救不过来。从刚受伤时第一张片子看患者已经存在蛛网膜下腔出血，双额叶脑挫裂伤，弥漫性轴索损伤？，脑干损伤？，入院时的片子看患者诊断原发性脑干损伤、弥漫性轴索损伤、双额叶脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血是没有疑问的。这个病人之所以入院后那么快呼吸、心跳停止，考虑患者由于恶性脑肿胀尤其是额叶和颞底部，引起的大脑镰下疝（有的人形象的说是垂直疝，尤其是双额叶大面积脑挫裂伤的病人会出现这种情况，曾经在我床上有过一个住了近20天的双额叶大面积脑挫裂伤的病人准备要准备出院了突然呼吸心跳停止，死掉了）导致患者呼吸、心跳骤停，死亡的。
广大爱友你是怎么来分析此病人的？有几点讨论的?
1.病人是否被基层医院耽误？耽误时间是否是导致病人主要死亡原因？
2.病人是否应该手术？该如何手术?
3.病人死亡的主要原因？

m****o

患者出现双侧瞳孔不等大，意识障碍，提示患者已经出现脑疝，入院时患者就有脑疝早期征象，颅脑CT明确看到患者右侧侧脑室受压变形，中线明显移位，双额叶脑水肿严重，幕上出血已大于30ml，此时应积极手术治疗，要争分夺秒，手术准备同时积极给予脱水治疗，要用强力脱水剂，甘露醇125ml+40mg速尿，激素60mg，必要时重复给药，另外患者入院时仍然有少许意识存在，采取积极治疗的同时，应在目前意识未恶化前，争取开颅清除脑内血肿，若手术成功，患者苏醒机会非常大，根据题干所示，患者延误时间较长，出现了严重脑疝，虽积极给予脱水药物治疗，脑疝已不能复位，导致病人死亡，若采取手术，则应行去骨瓣减压开颅血肿清除术。这个病人死亡甚为可惜！

s****b

外伤病人如果第一次CT显示如果有SAH合并脑肿胀，2个小时后应该常规复查CT。基层医院应该说没有及时发现脑内的变化。
这个是典型的双额挫裂伤导致的脑中心疝，也叫垂直疝，但是不是楼主所说的大脑镰下疝，是双额高压力沿纵轴释放引起的脑干垂直下移所导致的，会出现没有明显脑疝前兆的突发呼吸停止，我们在这方面和楼主一样，都是有过教训的。

d****i

有脑梗塞。

d****7

这样的病例太多了，我想说下个人拙见：
基层医院的、发病后的CT.jpg拟予留院观察，的处理是没有错的。
广泛的蛛网膜下腔出血，额叶挫裂伤，最重要的是环池看不清，脑干受压）从刚受伤时第一张片子看患者已经存在蛛网膜下腔出血，双额叶脑挫裂伤，弥漫性轴索损伤应该存在，有时变化很快，我碰到从来到死亡不到1小时的，所以不能怪基层医院应该说没有及时发现脑内的变化，即使不耽误，患者也可能救不过来。该基层医院既然有CT，应该有神经外科专科医生，应该在救治脑外伤方面应该还是有经练的，如果动不动就怪基层医院说没有及时发现脑内的变化，未免太武断了，而且增加了基层医院的压力啊。
我认为病人伤太重，蛛网膜下腔出血，双额叶脑挫裂伤，弥漫性轴索损伤，死亡率很高。碰到这样病人要和家属多沟通，要充分预见病情的发展，手术可能，死亡可能。
复查片子有手术指针，应该手术。手术方式：脑内血肿清除+去骨瓣减压
病人死亡原因应该是脑疝形成，脑干受压死亡。