Barrett食道诊断

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浙江省人民医院消化科
退休医师
张启宇

一、Barrett食道的定义

90年代末以前世界公认(1)Barrett食道的定义为食道终末端（食道下端括约肌）近侧（或口侧）的鳞状上皮被化生的柱状上皮所替代，故Barrett’s食道又称为柱状上皮食道（columnar-lined-esophagus）。但是在临床上，精确地确定食道终末端和胃的起始端（即食道胃连接处）常常遇到困难，尤其是在合并有食道裂孔疝或严重的返流性食道炎时。为了在内镜下可靠地确认柱状上皮位于食道终末端近侧，为此直到94年之前世界公认(1) (2) (3) (4) (5)仅仅当食道胃连接处（注意：不是齿状线）近侧2-3cm以上的食道鳞状上皮被化生的柱状上皮所替代时，方可确认为Barrett食道。

近30年来，西方国家食道腺癌的发病率显著增加(3)，并且一致认为(6)Barrett食道与食道腺癌密切相关，尤其发生肠化的柱状上皮与食道腺癌的**更为密切。并且发现(7) (5)当食道胃连接处近侧2-3cm以内的食道鳞状上皮被发生肠化的柱状上皮所替代——即短Barrett食道时，与食道腺癌的发生依然相关。为此，近年来欧美许多学者(2) (3) (6) (7) 强调Barrett食道的定义应为，当食道终末端近侧的鳞状上皮被发生肠化的柱状上皮所替代时方可称为Barrett食道。并且不论发生肠化的柱状上皮位于食道胃连接处近侧有多少距离，都可以称为Barrett食道。但是不包括食道胃连接处肠化和胃贲门的肠化。

二、复习与Barrett食道诊断有关的解剖及内镜下所见(8) (9)食道系一肌性管道，表面复以粘膜。起始于上食道括约肌（与咽相连接），终止于食道下端括约肌，与贲门口（胃的开口）相连接。所谓食道胃连接处正是位于食道下端括约肌或贲门口的部位。尽管多数学者认为食道下端没有括约肌存在的解剖证据，但是目前一致认为从生理角度食道下端与胃连接处存在括约肌，这一生理性的食道下端括约肌，正常情况下，在休息状态其处于收缩状态并形成高压带，通常在15-35mmHg，长度约为3-4cm。当内镜先端位于下段食道，微微充气时，可观察到食道胃连接处（即相当于食道下端括约肌所在的那段终末食道）呈封闭状。故当食道下端括约肌压正常或基本正常时，可在内镜下确认食道胃连接处的部位(1) (9) (8) (16)。（见图1）

内镜下食道鳞状上皮呈珍珠般粉白色稍稍带浅浅的粉红色，胃贲门柱状上皮呈深橙红色。正常情况下，在食道胃连接处（食道下端括约肌所在的终末食道）珍珠般粉白色的食道鳞状上皮与橙红色的胃贲门柱状上皮相连接，形成一道鲜明的锯齿状线，称之为齿状线或Z线。齿状线的近侧（或口侧）为食道鳞状上皮，其远侧（或肛侧）为胃贲门的柱状上皮。正常情况下，大体解剖所见，食道胃连接处与齿状线应在同一水平，即为零距离（见图2）(2)  。但是在临床上，在非手术的条件下，只有在内镜下可以同时观察到食道胃连接处与齿状线。由于食道下端括约肌随着原发性或继发性的食道蠕动可松弛，或内镜下少量充气时，其也会松弛，及食道下端括约肌长度约3-4cm，所以在内镜下，即使是正常的情况下，齿状线也不一定与呈封闭状的食道胃连接处为零距离(4) (9) 。当有食道裂孔疝或返流性食道炎时，则更可能出现这种情况(4)。因此，在90年代以前，一致认为在内镜下齿状线位于食道胃连接处近侧2-3cm以内都视为齿状线正常，没有上移。或者换句话说，正常情况下在内镜下所见的食道胃连接处与齿状线之间的距离为0-2cm或0-3cm。病理情况下，如Barrett食道时，食道胃连接处与齿状线更不是同一概念。因为食道是一肌性管道，而Barrett食道是一粘膜上皮的病变，当Barrett食道时，食道胃连接处（食道下端括约肌与胃贲门的连接处）的位置不变，而食道胃连接处近侧的食道鳞状上皮被柱状上皮所替代，（因为Barrett食道的柱状上皮在肉眼下的色泽与正常胃贲门柱状上皮相同）所以齿状线（食道胃上皮连接处）上移，此时，在内镜下可见齿状线距食道胃连接处可达2-3cm以上。但是自90年代以来，众多学者(4)提出了在食道胃连接处近侧2-3cm以内，齿状线的远侧发现发生肠化的柱状上皮也是Barrett食道（即短Barrett食道）的观点。也就是说认为正常的齿状线应与食道胃连接处为0距离。但是在实际的临床工作中由于在内镜下很难准确地确定食道终末端与胃的起始端，在选择活检部位时，定位的错误在所难免，又由于Barrett食道柱状上皮的肠化与食道胃连接处及胃贲门的肠化在组织学上无法区别(4)，所以将胃贲门的肠化当成短Barrett食道(4)的情况时有发生。

李益农等主编的“消化内镜学”一书的P175上称食道下端括约肌位于齿状线以上2cm。这一观点是目前我国消化病学界不少知名学者认为“齿状线（而不是食道胃连接处）口侧2-3cm以上的食道鳞状上皮被化生的柱状上皮所替代方可诊断Barrett食道”的理论根据。但是这一观点显然是错误的或不准确的。食道下端括约肌全长有3-4cm，若认为食道下端括约肌位于齿状线以上2cm是指整个括约肌（或者换句话说是指食道下端括约肌的远侧端）位于齿状线以上2cm，那么这种说法是错误的，因为食道的终末端是食道下端括约肌的远侧端，食道下端括约肌远侧端以远（或以下）是胃贲门部分，所以无论正常或病理的情况下，齿状线都不可能位于胃贲门的部位（浙江省各医院胃镜室的胃镜检查报告中，在胃贲门部分描写齿状线是错误的）；若是指食道下端括约肌的近侧端位于齿状线以上2cm，那么这种说法不准确。因为在正常情况下，在内镜下虽然食道下端括约肌的近侧端可以位于齿状线以上（或以近）2cm处，但是因食道下端括约肌长约3-4cm，所以准确的描述应是齿状线位于食道下端括约肌之内(8) (9)。

三、Barrett食道的诊断

1．如何在内镜下判定食道胃连接处

诊断Barrett食道的关键在于在内镜下准确地判定食道胃连接处。有学者(5) (9)主张从生理角度，食道终末端有一高压带，当内镜先端位于食道下段，微微充气时，食道终末端呈封闭状，据此确立食道胃连接处的部位。但是当食道下端括约肌压下降，食道胃连接处紧张度不好时，（尤其是合并食道裂孔疝或严重的返流性食道炎时，这种情况欧美尤为常见(10)）这一方法无法确定食道胃连接处的部位。因此目前欧美学者多数采用当内镜先端位于食道下段时，适当充气让食道终末端展开，识别胃最近端的粘膜皱襞(见图3)，以确定食道胃连接处的部位。使用这一方法时，应注意让食道终末端展开，因为当食道终末端呈封闭状时，食道下端括约肌近侧有数枚对称的纵行皱襞向食道终末端集中，使封闭状的食道终末端呈玫瑰花瓣状(9) (见图1)，此时易将这些纵行皱襞误认为胃最近端的粘膜皱襞(11)。国内有学者(12)主张将食道下段上皮下栅栏状血管网作为食道终末端的标记。但是由于在普通的电子胃镜下，常常不易观察到食道下段上皮下栅栏状血管网，尤其是Barrett食道粘膜下的栅栏状血管网，所以临床上广泛应用有困难。

由于我国的食管裂孔疝发病率很低，严重的返流性食管炎也不如欧美国家那样常见，所以绝大多数情况下，食道胃连接处紧张度佳，故笔者推荐，当内镜先端位于食道下段时，微微充气，可见食道终末端呈封闭状，以此确定食道胃连接处，仅当食道胃连接处紧张度不佳时，用识别胃最近端的粘膜皱襞的方法。

2．Barrett食道的内镜下表现

Barrett食道粘膜的分布有以下四种类型：

（1）岛状橙红色粘膜(1)
齿状线以上（口侧）见稍稍突起的岛状橙红色粘摸（见图4）。这是轻型Barrett食道的表现。仅有极少病例转变为食道腺癌（见图2）(2)。（2）齿状线舌状突起(1)
长Barrett食道时齿状线舌状突起的顶端距食道胃连接处2-3cm以上（见图5）；而短Barrett食道时齿状线舌状突起的顶端距食道胃连接处2-3cm以内。（3）环周状齿状线上移(1)
长Barrett食道时齿状线距食道胃连接处2-3cm以上（见图6）；而短Barrett食道时齿状线距食道胃连接处2-3cm以内。（4）岛状鳞状上皮(1)
齿状线与食道胃连接处之间的橙红色粘膜中出现岛状的粉白色的鳞状上皮（见图7）。

3．粘膜活检的病理学检查在Barrett食道诊断中的地位

90年代末以前世界公认的Barrett食道定义为食道下端括约肌口侧的食道鳞状上皮被化生的柱状上皮所替代。所以只要在食道胃连接处口侧的2-3cm以上发现柱状上皮即可诊断Barrett食道，由于食道鳞状上皮的色泽与柱状上皮明显不同，所以在内镜下肉眼很容易识别柱状上皮存在。内镜诊断柱状上皮的符合率高达90%(1)—96.1%(10)。因此认为内镜诊断是Barrett食道诊断的金标准(1)。但是即使在90年代末以前，世界消化病学界(1)仍一致强调粘膜活检的病理学检查在Barrett食道诊断中的重要性。因为只有发生肠化的或有异型增生的柱状上皮才与食道腺癌的发生密切相关，所以发现肠化和异型增生是Barrett食道诊断的重要课题。而在内镜下肉眼无法识别发生肠化或异型增生，所以粘膜活检的病理学检查在Barrett食道的诊断中占有十分重要的地位。由于肠化或异型增生在柱状上皮内分布的不规则性，为了提高检出率(4) (5)，所以强调应多处取粘膜活检标本。目前欧美各国主张在四个象限每隔2cm各取一枚标本。

90年代以来，欧美的多数学者(6) (7)强调了发现发生肠化的柱状上皮是诊断Barrett食道的必备条件。从而不行粘膜活检就不能诊断Barrett食道，不少知名的欧美学者不支持这一主张，因为非肠化的其他的化生的柱状上皮同样可以发生异型增生和食道腺癌，另外肠化在柱状上皮内分布的不规则性，人为地将活检未发现肠化排除在Barrett食道的诊断之外，势必造成Barrett食道的漏诊增加。另外Barrett食道不仅与食道腺癌有关，而且其与食道返流密切相关，因此不能因为过分强调Barrett食道与食道腺癌关系而人为地将非肠化的其它化生的柱状上皮排除在Barrett食道这一疾病外，因为非肠化的其他化生的柱状上皮的发生也与胃食道返流密切相关(3)。故主张(1)食道胃连接处近侧2-3cm以内的柱状上皮一定要行粘膜活检，发现肠化方可诊断为短Barrett食道。而长Barrett食道无需粘膜活检，经内镜诊断即可，其诊断符合率达90%以上。

4．适合我国的Barrett食道诊断标准

众所周知，食道粘膜活检易引起出血，另外增加粘膜活检次数势必增加医疗费用。正是由于这两条原因，在我国目前困难重重的医疗环境中，为了诊断Barrett食道必须行粘膜活检，而且还要多处粘膜活检，显然是非常不切实际的。另外欧美各国从柱状上皮中肠化的检出率高达41.7%，甚至100%(13)。而我国从柱状上皮中肠化检出率很低。但是我国柱状上皮食道（Barrett食道）中的食道腺癌发现率并不低(14) (15)。鉴于目前我国的实际情况，笔者建议Barrett食道诊断标准如下：凡是在内镜下见①齿状线以上（口侧）有稍稍突起的岛状橙红色粘膜；②齿状线舌状突起，其顶端距食道胃连接处3cm以上；③环周状齿状线上移，其距食道胃连接处3cm以上；④齿状线与食道胃连接处之间的橙红色粘膜内见岛状粉白色鳞状上皮时，即可诊断为Barrett食道；齿状线舌状突起的顶端距食道胃连接处在3cm以内或环周状齿状线距食道胃连接处在3cm以内时，必须在齿状线远侧，食道胃连接处近侧的粘膜活检中发现肠化方可诊断为Barrett食道，即短Barrett食道。

建议①舌状突起型，环周状齿状线上移型者必须在柱状上皮的最近端取粘膜活检，以期发现肠化或异型增生。②50岁以上的患者，当有齿状线舌状突起，即使其顶端距食道胃连接处＜3cm，或有环周状齿状线上移，即使其距食道胃连接处＜3cm时，也必须在柱状上皮的最近端取粘膜活检。③当齿状线与食道胃连接处之间的橙红色粘膜中（不论其长度是否＞3cm），发现粘膜隆起、红斑、粘膜剥脱、糜烂、溃疡或狭窄等病灶时，也必须取粘膜活检。

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