甲旁亢治疗

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局部药物注射
治疗难治性继发性甲状旁腺功能亢进
徐成钢刘兴国 魏学全赵学智
【摘要】目的观察高频彩色超声引导下，对尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)患者行
甲状旁腺经皮注射无水酒精治疗(PEIT)的疗效；了解 Tc一甲氧基异丁基异晴(MIBI)双时相平面显
像核医学检查对PElT的作用。方法依据免疫反应性甲状旁腺素(iPTH)值，将35例尿毒症患者
分为轻、中、重度增高组，使用活性维生素D3口服(常规剂量或冲击剂量)治疗，筛选出的难治性
SHPT患者，所有息者均行甲状旁腺高频彩色超声、 Tc—MIBI核医学检查，随机分为甲、乙两组．
其中甲组所有患者全部行PElT，乙组2例排除异位甲状旁腺增大后行PElT治疗。以高频彩超及
iPTH检查随访。结果 甲、乙两组患者甲状旁腺局部PElT的有效率分别为66 和100 。结论
高频彩色超声引导下甲状旁腺局部PElT对难治性SHPT是一种行之有效的治疗方法； Tc—MIBI
核医学检查可以筛选适宜行PElT的患者，提高该治疗的有效率。
【关键词】放射性同位素血管显像术；甲状旁腺功能亢进症，继发性；尿毒症
Tile efect 0f topical Deal arug i ~~tion therapy on refractory secon~ hyperparathyroidism in ilrl~ c
patients XUCheng-gang，LIUXing-guo，WEI Xue-quan，eta1．DepartmentofNephrology，Chang—
zheng Hospital，Second Military Medical University，Sha ngha i 200003，China
[Abstract] Objective To observe the effect of percutaneous absolute alcohosl ethanol injection
therapy(PEIT)to parathyroid wnder the guide of higDfrequency color doppler ultrasonography ***n
secondary hyperparathyroidism(SHPT)in uremic patients and of tenderstand the instructive value of
“Tc-MⅡH biphasic scintigraphy for PELT．Method Thirty five uremi a patients were divided into Se"。
vere HFrr group，moderate HFrr group and mi ld HFrr group according to the level of iFrrH．Thken，1，
25一(0H)2 Db was administered to all patients fro screening the obstinate SHPT patients．All the obsti-·
nate SHPT patients were grouped into A group and B group at random．HigDfrequency color doppler
ultrasonography and 99mTc-MIBI biphasic scintigraphy were conducted in all obstinate SHPT pa-‘
tients，but PElT was performed in all patients in A group and all the other patients excluding two pa-‘
tients with heterotopia hyperplastic glands in B group．Then，Al l the obstinate SHPT patients were fol—
lowed with high-frequency color doppler ultrasonography and serum iFrrH．Results The efficiencies of
PEIT for patients in A group and B group were 66 and 100 respectively,．Conclusions PElT under
the guide of high-frequency color doppler ultrasonography instruction is a effective therapy for the ob--
stinate SHPT patients and 99mTc-MIBI biphasic scintigraphy can screen the patients suitable for hte
indication of PEIT to enhance the efficiency of PEIT on them．
[Key wordsl Radionucleo angiography；Hyperparathyroidism secondary；Uremia
近年来，随着对尿毒症继发性甲状旁腺功能亢
进症(secondary hyperparathyroidism，SHPT)发病
机制研究的深入，SHPT的治疗也逐步改进。目前
常用的治疗方法包括药物治疗、甲状旁腺局部经皮
注射无水酒精治疗(percutaneous ethanol injection
作者单位：200003 上海，第二军医大学附属长征医院肾内科(徐成钢、
赵学智)I宜昌市第一人民医院肾内科(刘兴国)；甘肃省临夏州人民医院肾内
科(魏学全) ·
therapy，PEIT)、甲状旁腺手术切除治疗。药物治
疗仅适用于轻、中度SHPT患者，而甲状旁腺手术
治疗创伤大，并发症多。随着高频彩色多普勒的广
泛应用，超声引导下甲状旁腺PElT作为一种微创
的治疗手段越来越多地应用于临床，但由于多数患
者仅靠B超筛选病例及定位，容易漏诊异位腺瘤，
导致治疗有效率不高。本文观察部分难治性SHPT
患者行高频彩超引导下PEIT的疗效，探讨PElT
临床肾脏病杂志2006年6月第6卷第3期J Clin Nephrol June 2006，Vo1．6，No．3
治疗SHPT的理论与方法。
资料与方法
一、一般资料
选择不同病程尿毒症患者35例，其中男性21
例，女性14例；年龄18~69岁(平均43岁)。行血
液透析30例，行腹膜透析5例；透析时间为6个月
～ 14年，平均5．8年。人选前血清免疫反应性甲状
旁腺素(iPTH)174～1 802 ng／L，分为轻度(iPTH
<200 ng／L)2例，中度(200 ng／L~≤400 ng／L)10
例，重度(iPTH~400 ng／L)23例。
二、仪器设备
B超仪为Philips ATL-HDI5000彩色超声诊断
仪，探头频率为7～ 13 MHz，西门子公司Orbit—
er7500型SPECT机，显影剂 Tc-甲氧基异丁基异
晴(MIBI)为上海欣科药业公司生产，放化纯度大于
95 。穿刺针为日本八光公司产21G-PTC。
三、难治性SHPT患者的筛选
iPTH轻度升高组不行钙剂及活性维生素D3治
疗，中止观察；中度增高组行常规剂量活性维生素
D3(罗盖全，0．25 ug／d)]JI]钙剂(碳酸钙，1 g／d)1：3服
治疗；重度升高组行活性维生素D3(罗盖全，2 g 1：3
服，2次／周)冲击治疗，并补充钙剂(碳酸钙，1 g／
d)，治疗3个月后复查iPTH值。中度升高组5例
(iPTH下降程度小于原水平的20 ，视为无效)无
效，改罗盖全(2 g口服，2次／周)冲击治疗3个月。
所有冲击治疗后无效患者视为难治性SHPT，共有
23例。
四、高频彩超和 Tc—MIBI双时相平面显像核
医学检查
所有难治性SHPT患者均行高频彩超和 Tc-
MIBI双时相平面显像核医学检查。甲状旁腺任一
长径大于5 mm为甲状旁腺增大，为便于计算，所有
患者甲状旁腺正常数目均计数为4个。
五、甲状旁腺局部经皮注射无水酒精治疗
因高频彩超不能探及异位腺瘤，PEIT不能进
行，故1例单个异位腺瘤患者除外，建议手术治疗，
余22例随机分为甲、乙两组，甲组11例，包括4例
异位腺瘤患者；乙组11例，包括2例异位腺瘤患者。
两组术前iPTH均值分别为(1084．9±203．30)ng／
L、(1105．7±240．60)ng／L，均无明显差异。甲组患
者均行高频彩超引导PEIT，乙组除2例异位腺瘤患
者行手术治疗外，其余行PEIT。注入酒精剂量依
据高频彩超所测腺体体积大小而定，体积大于1 000
m m 3
，注射腺体体积70 的酒精剂量；体积500～
1 000 mm ，注射腺体体积80 的酒精剂量。治疗1
周后复查iPTH，如果iPTH不小于200 ng／L，两周
内行再次治疗，以后依此方法可以连续治疗，总治疗
不超过5次。治疗后血清iPTH水平下降大于原水
平的20 而小于原水平的50 ，血流信号部分减弱
者为有效；下降超过原水平的50 ，血流信号减弱
明显或基本消失为显效；iPTH下降未低于原水平
的20 甚至升高，视为无效。所有患者均随访6个
月，每月检查iPTH及高频彩超，观察治疗腺体内血
液{MOD}情况。
六、统计学处理
计算两组PEIT治疗的有效率(有效率计算方
法：有效例+显效例与每组总治疗例数比值)，并行
．27 检验比较。
结 果
一
、高频彩超和 Tc-M1B1双时相平面显像核
医学检查
高频彩超检测出甲状旁腺腺体增大患者22例
共35枚腺体，其中单个腺体增大10例(包括1例甲
状腺内异位甲状旁腺腺瘤)，2个腺体增大11例，3
个腺体增大1例。 Tc-MIBI核医学检出有甲状
旁腺腺体增大患者23例，共42枚腺体，其中单个腺
体增大8例(包括1例异位腺瘤和1例甲状腺内异
位甲状旁腺腺瘤患者)，2个腺体增大12例(包括4
例有1枚增大腺体和1枚异位腺瘤患者)，3个腺体
增大2例，4个腺体增大1例(1枚甲状腺内甲状旁
腺腺瘤和3个增生腺体患者)。
二、PEIT治疗结果
甲组11例患者3例有效，4例显效，4例无效
(其中有3例异位腺瘤患者，1例为4枚甲状旁腺均
增生患者)有效率66 。乙组9例中(2例行手术治
疗)4例有效，5例显效，有效率100 。两组比较
=4．09，PdO．05。甲、乙两组治疗后均无出血、声
音嘶哑及感染等并发症。
讨 论
SHPT的治疗包括药物治疗、甲状旁腺局部注
射介入治疗、甲状旁腺手术切除。对于慢性肾衰竭
的不同病程，患者血浆iPTH值、SHPT严重程度不
同，治疗方法也不一样。药物治疗主要有降磷、补
钙、使用活性维生素D3等。iPTH高于正常3倍以
内的患者，由于尿毒症本身存在PTH抵抗，轻度升
临床肾脏病杂志2006年6月第6卷第3期J Clin Nephrol June 2006，Vb1．6，No．3
高可以起到生理作用，不必使用活性维生素D3治
疗；iPTH升高3～6倍的中度升高患者，行常规剂
量活性维生素D3及钙剂治疗；iPTH升高6倍以上
的患者，行活性维生素D3冲击治疗L1]。本研究对
iPTH中重度升高的患者行药物治疗，效果并不理
想。其原因在于SHPT的特点为甲状旁腺细胞增
生，多表现为结节性增生或腺瘤形成。结节性增生
与弥漫增生相比，维生素D受体(VDR)密度更低，
对1，25(0H) 一D3的反应性可能更差。PTH 严重程
度也是影响1，25(0H) 一D3疗效的一个原因L2]。对
于药物治疗无效，iPTH升高明显，钙磷代谢紊乱严
重的病例，称为难治性SHPT[3]，需要手术摘除增
生的甲状旁腺或者在高频彩超引导下行甲状旁腺局
部PEIT。
SHPT的甲状旁腺切除手术是一种疗效明显的
治疗方法，但是，美国USRDS资料显示，1988～
1999年行甲状旁腺切除术的患者百分率逐年减
少[ ，原因在于手术治疗创伤大，并发症多，如出血、
喉返神经损伤、甲状腺误切，术后甲状旁腺功能低
下、顽固性低钙血症等限制了其应用。甲状旁腺局
部PEIT治疗是近年来开展的一种有效而创伤小的
治疗方法，通过在增大的甲状旁腺局部PEIT硬化
注射局部甲状旁腺组织，栓塞局部小血管，使增生的
甲状旁腺血供减少、组织坏死，进而分泌功能丧失，
达到药物“切除”甲状旁腺的目的。而且创伤小，可
以多次重复治疗，起到较好的治疗作用；副作用主要
有喉返神经损伤、出血、多次治疗易导致感染等[5]。
本法的有效率国内报道为70 ～85 L6]，本研究甲
组有效率为66 ，与国内报道基本一致。但是，由
于超声技术本身的局限性，高频彩超对高分泌异位
腺体增生或腺瘤不能探及，影响其疗效。本研究甲
组4例无效患者中3例有异位腺瘤，乙组除外2例
经 Tc-MIBI核素检查有异位腺体患者后行
PEIT，其治疗有效率为100 ，且显效例数大于
50 ，说明异位甲状旁腺增生或腺瘤的存在是导致
PEIT-疗效低的主要原因之一。笔者认为，对于难
治性SHPT患者，在行甲状旁腺PEIT治疗前，给予
高频彩超及‰ Tc-MIBI双时相平面显像核医学检
查，如果患者存在异位腺瘤或异位增生的腺体，并且
该腺体用高频彩超不能探查出，则不适宜行甲状旁
腺局部PEIT，应选择手术治疗。
参考文献
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(收稿日期：2006-01—10 修回日期：2006—03-20)
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