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知觉功能障碍的评定 20100722 基本概念 感觉的定义：是人脑对当前直接作用于感觉器官的客观事物的个别属性的反应 感觉的分类：外部感觉（视、触、听、嗅、味等）和内部感觉（平衡觉、位置觉） 知觉的定义：是人脑将当前作用于感觉器官的客观事物的各种属性综合起来以整体的形式反应。 知觉的分类：简单知觉（视、听、触、嗅、味知觉），综合知觉（如时间、空间、运动知觉） 感觉和知觉的联系与区别：知觉源于感觉，高于感觉；是一感觉为基础，但不是感觉的简单加工 知觉障碍： 知觉障碍的定义：指在感觉输入系统完整的情况下，大脑皮层特定区域对感觉**的认识和整合障碍。 知觉障碍的种类： 躯体构图障碍、空间关系障碍、失认症、失用症 l
躯体构图障碍 躯体构图（body scheme）的定义：指本体感觉、触觉、视觉、肌肉运动觉以及前庭觉传入信息整合后形成的有关自身知觉模型，其中包含了对于人体各部分之间相互关系以及人体与环境关系的认识（即自身在空间的定位特征）。 躯体构图障碍：指与人体知觉有关的一组障碍 Ø
躯体失认 Ø
单侧忽略 Ø
左右分辨障碍 Ø
手指失认 Ø
疾病失认 单侧忽略 定义：是指在没有感觉、运动障碍的情况下，由于觉察不到来自大脑病灶对侧身体或空间**而不能引起相应反应和定位的症状。 单侧忽略出现的原理： ²
注意损伤学说attentional theory 注意导向障碍(attention direction deficit):患者不能支配自己的注意，不能将注意转向脑损伤对侧空间 同侧注意过度集中（excessive ipsilateral attention）:患者将注意过度集中于脑损伤的同侧空间（右侧脑损伤患者对右侧视野内事务的反应时要快于中间视野 注意解脱障碍（attention disengage deficit）:患者不能及时有效地将注意从被吸引的事物中解脱出来，结果注意无法从脑损伤同侧空间转移到对侧空间区。 ²
内表现学说（internal representational theory）再现性忽略 表现： 以主体为中心的忽略， 如长安街图：照着画可完全画出，凭记忆画右侧可画出，左侧缺失（**全，想象出一半） 以客体为中心的忽略，如：照着画画出一半，左侧缺失，可凭记忆画出。（**一半，想象全） ²
右半球理论 左半球注意来自右侧的**，而右半球的注意来自双侧的** 注意和警觉主要由右半球支配 损伤部位 皮质：额叶，顶、枕、颞叶的交界处，以右侧病变为主 皮质下结构：丘脑、基底神经节、脑白质 临床表现： ²
单侧空间忽略（以左侧为例） 进餐：只吃右边事物 梳洗修饰：不使用左侧视野内的物品 转移：撞上左边的东西 交流：不注意左边与其谈话的人 阅读：从中间或偏右侧阅读，从而不能理解所读内容的定义 书写：从中间或偏右侧书写 临摹：仅画出图形的右侧一半 画图：凭记忆画表盘 ²
单侧身体忽略（以左侧为例） 坐姿：向右侧倾斜 穿衣：只穿右侧 梳洗修饰：如只洗右侧的脸，只刮右侧的胡子 不注意或不用患侧上肢，故ADL中有可能伤及上肢 严重时合并疾病失认 评定方法 ²
二等分线段测验（Schenkenberg） 评分：计算平均偏离百分数，偏离重点距离超出全长10%或与正常组对照，大于3SD为异常。 ²
划消试验（Albert’s test） 评分：分析未被划消的侧向及线条数目或百分比。 ²
画图试验：临摹房子、花、空心十字、和表盘等（对称性） ²
双侧同时**检查：视、听**，先左后右，然后双侧 ²
功能检查：观察，询问家属 结果分析 Albert’s test Classification | Number of lines missed uncrossed | Percent of lines | No neglect | 1or 2 | 4.3% | Neglect uncertain | 3-23 | 4.3-56.8% | Definite neglect | >23 | >56.8% |
单侧忽略与偏盲的鉴别 | 单侧忽略 | 偏盲 | 理论上 | 知觉障碍 | 感觉障碍 | 损伤部位 | 皮质，皮质下 | 视觉传导通路 | 临床表现 视野检查 代偿动作 ADL 视觉诱发电位HFVEP(半视野) | 可对单侧**作出正确反应，但双侧同时**仅一侧表示手指移动 对一侧**“视而不见” 见症状 P100正常 | 不能对单侧**作出反应 主动代偿 P100消失 |
单侧忽略的康复 ²
认知或行为纠正 1视觉扫描训练 定义：指双眼在视野范围内不断地变换注视点、寻找并追踪目标的能力训练 目的：增加眼动范围，加强对被忽略侧的注意 主动注意忽略侧 强调：泛化到日常活动中区 方法：划销作业（线段、符号、字母等）、计算机视扫描作业及跟踪控制面板上的系列发光体。进步后要训练转移，把作业逐渐过渡到能在不太那个环境中进行，最后运用到ADL中区。即：技能活动 辅助性活动 目的性活动 作业活动 视扫描训练的原则：易 难 扫描范围：大 小 扫描目标：少 多，熟悉 不熟悉 扫描速度： 慢 快 扫描间距：大 小，均匀
不均匀 2忽略侧肢体的作业活动训练：如木钉摆放作业 注意：训练要在患者的目光注视下进行 3忽略侧肢体的感觉输入训练 注意：训练要在患者的目光注视下进行；防止引起或加重痉挛 4阅读训练：患者坐端正，醒目标注，找到标记后阅读 5损伤对侧肢体的活化：交叉手阅读是新近提出的基于注意—运动系统交互作用理论的康复方法。 健手在下，患手在上，健手可敲桌子，但患者有注意障碍时不适宜 6单眼遮蔽：可能是减弱了左上丘核团的对右上丘核团的抑制作用。 ²
代偿 1练习让患者向左侧转头和移动眼睛 2当患者吃东西是，有人给予提示并纠正错误 3对着镜子穿衣服 ²
环境适应（症状改变不了时） 环境的改变能够改善顽固性忽略患者的资历 1贴上醒目的标记 2把食物放健侧 3把电话、呼叫灯放健侧 4护理的人站在健侧对患者说话 ²
药物或生物学治疗 动物模型研究表明，多巴胺激动剂溴隐亭可减轻忽略症状。在人的研究中，初步证据提示，小剂量溴隐亭可改善注意并减轻单侧忽略。 左右分辨障碍 定义：指理解、区别、利用左右概念的一种能力障碍，包括自身（主体）的左右或对面（客体）的人的左与右。 发育过程：自己的左右 物体之间的左右（把笔放在盒子的上下左右） 客体的左右 （检查者的左右） 损伤部位：多见于左侧顶叶 临床表现：不认路 穿戴时左右颠倒 不能区分对面的人的左和右 不能准确模仿他人的动作 常合并失语 评定： 1执行口令：Benton标准化检查法 对自己身体的定向力
单侧身体部位
1伸出你的左手 2指你的右眼 3触摸你的左耳朵 4伸出你的右手 双重不交叉指令 5用你的左手摸你的左耳 6用你的右手摸你的右膝 7用你的左手摸你的左眼 8用你的右手摸你的右耳 双重交叉指令 9用你的左手摸你的右眼 10用你的左手摸你的右耳 11用你的右手摸你的左眼 12用你的右手模你的左眼 对所面对的检查者的定向力 13指我的右眼 14指我的左腿 15指我的左耳 16指我的右手 对自己身体及对面人的结合定向力 17用你的右手摸我的左耳 18用你的左手摸我的左眼 19把你的左手放在我的右肩上 20用你的右手摸我的右眼 满分20分，17-20分为正常，少于17分为异常 2动作模仿（不能出现镜像反应，应左右一致） 手指失认 定义：指在感觉存在的情况下不能按照指令识别自己或他人的手指，包括不能命名或选择手指，不能指出被触及的手指 损伤部位：左顶叶角回火缘上回 临床表现：多见于中间三个手指的命名或指认错误，且常为双侧性。一般不影响手的实用性，但严重时影响手指的灵巧性 评定：（睁眼、闭眼均做） 手指图指认：5次 命名指认手指：患者、检查者和手指图，各10次 动作模仿：屈曲食指，拇指中指对指 绘手指图： 躯体失认： 定义：指识别自己或他人身体各部位的能力障碍。 损伤部位：左顶叶或颞叶后部 临床表现：不能辨别自己、他人身体的各个部位及各部位之间的相互关系。 评定： 观察：如何认识和看待自己的偏瘫肢体 按指令指出人体部位：自己、检查者、人体拼图或画 模仿动作：触摸身体部位 回答问题：各部位之间的相互关系，如：脖子是在头的上面还是下面？耳朵在头的位置？ 画人体图：10个部分，头、颈、躯干、手臂、下肢、足 6-9分轻度；<6分中度 疾病失认 定义：患者否认、忽视患侧肢体的存在 损伤部位：右顶叶缘上回 临床表现：坚持一切正常或否认瘫痪肢体是自己的 评定：与患者交谈 左右分辨障碍的康复 1概念整合疗法 目的：增加皮肤触觉或本体感觉输入以帮助患者区别左右 方法：摩擦左或右侧肢体的皮肤或进行负重训练。如右腕持续戴有重量的护腕，不要换手。或戴明显标志物，如手表，手镯等 注意： 训练要在患者目光注视下进行 训练应固定在左侧或右侧肢体以期产生累积效应，而不要随意更换 2左右侧概念活动训练 方法：做一些重复强调左右差别的活动，如“出示你的左手”，“给我左鞋”等 当患者做ADL时，言语上强调左或右 3代偿： 让患者把手表戴在左或右手，可作为提示左右的区别 在衣服、鞋子等的左侧或右侧用彩色胶带做标志来区别 4调整环境：指令中不用“左”或“右”的词，可用其位置的点或参照部分。如“靠床边的脚”，“患侧”等 Gerstmann 综合征 定义：是由手指失认、失算、失写、和左右分辨障碍四个症状组成的症候群。 损伤部位：左顶叶角回 临床表现： 1手指失认 2左右失定向 3失写症 自发性书写障碍；听写障碍；抄写障碍 4失算症 不能理解或书写数字 由于丧失了运算法则或空间关系障碍，不能进行加、减、乘、除的运算 评定： 失写症：听写、抄写和自发书写检查 失算症：听写数、读或指认数；心算、笔算；推理运算 手指失认症的康复 1感觉整合疗法 目的：增加手指的触觉和压觉输入 方法：皮肤触觉**；手掌压力** 注意： 每次两种**可交替进行，但每一种**的总时间不应少于2分钟（**量） **应当有舒适感，防止引起或加重痉挛。 2手指辨认训练 让患者反复执行辨认手指的任务。患者自己的手指 治疗师的手指 手指图 视空间关系障碍 空间知觉 定义：指物体的空间特性如形状、大小、远近、方位在人脑中的反应。 包括：形状知觉、大小知觉、深度知觉和方位知觉，其中，深度知觉有包括绝对距离知觉（距离知觉）和相对距离知觉（立体知觉）。 空间知觉的神经心理学基础 左半球（后部）：加工言语性视觉信息，如字母单词 右半球：加工与视空间知觉有关的非言语信息 视空间关系障碍‘ 指在观察两者之间或自己与两个及以上物体之间的空间关系时出现的各种障碍 1图形背景分辨障碍 2物体恒常性识别障碍 3空间关系障碍 4空间定位障碍 5地形失定向 6结构性失用 7穿衣失用 损伤定位 以右半球顶叶为主 图形背景分辨障碍（difficulty in figure-ground identification） 图形背景知觉定义：指从背景中区别前景或不同图形的能力 图形背景分辨障碍：指患者由于不能忽略无关的视觉**和选择必要的对象，因而不能从背景中区分出不同的形状。 临床表现 评定：辨认重叠图形；功能检查 空间定位障碍 定义：空间定位知觉即方位知觉，有该知觉障碍者，不能理解和判断物体与物体之间的方位关系（上下、前后、里外等） 临床表现：功能活动受限：不能执行家人或治疗师含方位介词的口令 评定：1绘图：出示一有盒子的纸，令按方位绘图
2图片检查：出示多张图片，描述图中物与物之间的位置关系
3功能性检查：实物定位。如：盘子、杯子、勺子等物，口令：把杯子放在盘子的上面，把勺子放在杯子的里面等。 空间关系障碍 定义：指不能判断两物体之间的空间位置关系以及物体与自身之间的位置关系（包括距离和相互之间的角度，如投篮） 临床表现：ADL能力下降；结构性失用；失算，如竖式运算。 评定：点阵图；结构力检查；ADL检查 地形定向障碍 定义：指不能理解和记住物体的定位及它和其他物体在空间上的相互关系 临床表现：丧失方向感，找路困难 评定：了解日常情况、使用地图、功能评定 定位障碍 定义：不能确定对面物体的具**置，也不能确定两个以上物体间的先对位置。 评定：够物：平面或空中 深度知觉障碍 定义：不能正确地估计物体与自己的距离或立体视觉丧失 临床表现：症状轻者看外部世界是二维平面的；重者引起ADL中的行为障碍 评定：立体照片、功能评定 结构性失用（Constructional apraxia）儿童称为“结构力障碍或滞后” 定义：指组合或构成活动障碍。患者丧失对复杂图形和空间三维结构的掌握 损伤部位：颞、顶、枕叶及皮质下结构均可引起，但顶叶尤其是右半球的顶叶与结构性失用密切相关 临床表现：二维和三维空间关系紊乱 1只有胡乱画上的线条，图形缺乏整体形象 2将图形简化，重复画线 3相对为位置错误 4不能用小木棒摆三角形或：田“字 5画立方体困难（比较敏感） 左右脑损伤的鉴别 | 右脑损伤R | 左脑损伤L | 下笔 | 不太犹豫，有力地画图 | 非常犹豫，慢而吃力 | 图形特点 | 各部分相互分散，错位，无合理的空间关系，错误百出地定向 | 各部分的空间关系相对较好，正确地定向 | 图画线条 | 复杂且有反复画线，企图以增加线条来使图画正确 | 简单、粗略、缺乏细节 | 完成木块设计和画图作业时出示模型或勾画出部分图画的轮廓 | 帮助不大 | 帮助大 | 恢复速度 | 慢 | 快 |
评定方法： 1**几何图形：二维、三维图 2 Rey-Osterrieth图 3**图画：房子、花、表盘 4火柴棒拼图 5搭积木 6功能活动检查 （注：对患者的ADL影响不大，对学生或设计者明显） 绘画的评分标准 形状 | 指导语 | 评分标准 | 空心十字 | 一笔画出一个空心十字 | 0-2分
1分：基本结构；1分：所有直角角度适宜 | 立方体 | 用透视法画一个能看到顶部和两个侧面的立方体 | 0-2分
1分：大体形状正确；1分：透视正常 | 房子 | 用透视法画出一所能看见房顶和两面墙的房子 | 0-2分
1分：大体特征正确；1分：透视准确 | 表盘 | 画一个有数字和指针的表盘 | 0-3分
1分：表盘轮廓大致为圆形；1分：数字定位对称；1分：数字正确。 | 菊花 | 画一只菊花 | 0-2分
1分：大体形状（花瓣围绕花心）；1分：花瓣分布对称 | 象 | 画一头象 | 0-2分
1分：大体形状（腿、躯干、头 、鼻子）；1分：比例基本正确 |
穿衣失用 定义：指辨认不清衣服的上与下、前与后、里与外，因而不能自已穿衣服 损伤部位：右侧半球颞顶枕叶联合区位主 原因： 1视空间忽视或半侧躯体失认 2身体外部空间的定向障碍 3视觉想象和心理操作程序障碍 临床表现 因原因不同而表现各异 评定：功能评定 失认症 定义：指在特定感觉正常的情况下，由于大脑损伤后，患者不能通过该感觉方式认识以往熟悉的事物，但仍可以利用其他感觉途径对其识别的一类症状。 失认症的类型 按感觉通路进行分类 视觉失认：物体失认 、颜色失认、面容失认、同时失认 听觉失认 触觉失认 损伤定位 左、右半球颞、顶、枕叶联合皮质 视觉失认（visual agnosia） 定义：指不能识别视觉**的意义 临床表现 1物体失认（object agnosia）指对呈现于视觉通路中的物体辨识障碍，而同样的物体通过其他感觉通路则可以辨识 与命名性失语的区别：物体失认者可以说出用途 2面容失认（prosopagnosia）指患者不能识别以往熟悉的面孔，严重时不仅连自己的亲属和密友也认不出来，甚至分不出男人还是女人，也不能从镜子里将自己与其他人的面孔区分开来。 损伤定位：颞、顶、枕叶联合皮质 3颜色失认(color agnosia) 指患者对患病前所能辨识的颜色拾取了认知能力。 不能认识颜色 颜色命名障碍 与色盲的区别：命名匹配不可 评定：先问“能看清吗？“，”这是什么？“，”告诉我这是干什么用的？“ 可以通过触觉感知 评定 1物体失认 物品命名或指认或词物匹配 物品特征描述和模仿应用 **图画 提示性视觉分辨 触摸命名 2面容失认 面部特征描述 面部识别和明明：辨认和称谓亲人朋友 面部匹配 其他特征识别：如声音步态等 3颜色失认 颜色辨别 颜色分类（颜色-物品匹配检查） 听——指认 颜色命名（视觉-言语检查） 看到颜色——命名 颜色知识（非颜色视觉检查）及应用：提问 填充颜色作业 -
提问：香蕉、小草、树叶的颜色；然后填色 失用症（apraxia） 定义：指在没有运动、感觉及协调性障碍情况下，由于脑损伤而不能按指令完成以往所能完成的有目的动作。是后天习得的运用功能的障碍 运用的加工过程 运用（praxis）的定义:是人类在外界**或内在的神经冲动下，通过大脑作出有目的、合乎内卫要求的活动，它是大脑与行为之间重要的连接方式。 运用的加工过程包括 1动作意念的产生及形成 动作计划的选择；动作的顺序安排；动作的时间安排（即定时）；动作的组织 2计划的制定 动作的意念传递到运动中枢，由运动前区制定运动计划，包括A控制和调节肌力、即张力、感觉、协调性；B编排和组织运动程序以达到精确和协调的运动目的（如不同肌群的收缩顺序。 3运动的执行：最后由位于中央前回的运动区执行运动计划完成各种运动 失用症的分类： 意念性失用 意念运动性失用 意念性失用（Ideational apraxia） 定义：意念产生和概念形成过程出现障碍 临床表现：对复杂精细动作失去应有的正确观念，以致各种基本动作的逻辑次序紊乱，患者能够完成一套动作中的一些分解动作，但不能将各个组成部分合乎逻辑地连贯结合为一套完整的动作（简单动作完成，复杂动作不能） 损伤部位：左侧额叶（前额叶皮层，运动前区），顶叶或顶枕颞叶交界处，弥漫性脑损伤（如痴呆） 意念运动性失用（ideomotor apraxia） 定义：视运动记忆破坏或储存视运动记忆的顶叶与额叶运动区联系中断使计划和编排出现障碍，根据受损部位不同，可分为肢体失用和口腔-面部失用 临床表现： 1常表现为有意识的运动不能，但无意识的运动却能进行。如给他牙刷是他能自动地去涮牙，但要求他去涮牙时，他却又不能去刷牙。这是由于对过去习得的动作仍有记忆（运动记忆）的缘故。此种失用仅在检查时才能发现 2肢体意念运动型失用患者常表现为一侧手指实施精细快速动作或系列灵巧的单个手指的运动障碍，如用手指拍打、弹琴样动作有障碍，笨拙而不熟练。 损伤部位： 左顶叶 前运动区或运动辅助区 胼胝体 评定 执行口令 视觉性动作模仿 触觉型事物操作 茶叶、茶壶、开水瓶、茶杯——泡茶 杯子、牙膏、牙刷——涮牙 信纸、信封、邮票、浆糊——发信 结果分析 给予事物即能表演最轻 能模仿但不能执行口令者居中 模仿也不能折最重 知觉障碍的康复 图形背景分辨障碍的康复 1基本技能训练 2功能活动训练 3代偿训练 4调整环境 意念性失用的康复 1基本技能训练：排序训练；分解活动 2提示训练：视觉提示；听觉提示；触觉提示 3调整环境 意念性运动型失用 1基本技能训练 2提示训练 结构性失用的康复 基本技能训练 目的：通过培养患者细致观察和理解各个部分之间的关系，训练其视觉分析和辨别能力，使患者最终能够正确地将各个部分合成一个整体 原则：内容：简单 复杂；提示：多 少 基本技能的训练方法 1复绘图形 X或Y
连接点状或虚线图 平面图 立体图 （可以让患者在石板或粗糙的地面上 画图以增加本体感觉和肌肉运动知觉的输入） 2拼图训练 模型：实物 图片 口令 木块颜色：彩色 同色 木块数目：少 多 木块形状和大小：相同 不同 3看图计数 功能活动训练 调整环境 目的：最大限度地降低视知觉障碍对ADL的影响 原则：利用视觉**使患者比较容易地观察到目标。 调整环境的方法： 1药瓶贴醒目的标记 2药品摆放有序，位置固定，物品之间空隙大 3阅读时，两行之间放置或做出醒目的标记 4写作时，采用有凸起横线的稿纸 | 
发表于 2010-7-25 16:58
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