发一份腰椎间盘突出症患者的病历，请大家修改补充，讨论完善

y****1

入
院
记
录

姓名:***




发病节气：立夏

性别：男


病史陈述者：患者本人

年龄：40岁
可靠程度：可靠

民族：汉
工作单位：无

婚况：已婚
长住地址：甘肃省灵台县西屯乡** 村**社

职业：司机
入院日期：2010-05-18
9：30am

出生地：甘肃灵台

记录日期：2010-05-18
9：30am

主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。

现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐增，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。

既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。

个人史：出生并成长于甘肃省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。

婚育史：已婚。育一男一女，配偶及子女体健。

家族史：无家族遗传性疾病史。

体
格
检
查

T：36℃

P ：76次/分
R：20次/分
BP：140／90㎜/Hg

发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动**。舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸运动均等，语音震颤正常，双侧叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。心尖搏动位置正常，心浊音界不大，心律76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无肠行及蠕动波，未触及包块，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，莫非氏征阴性，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，脊柱四肢详见专科情况。前后二阴未查。生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况:

（一）腰脊柱姿势
腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。

（二）压痛点
L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。

（三）特殊检查
右下肢直腿抬高试验30(+)，左侧（-）。腹压增高则且右下肢麻木加重。

（四）腱反射改变
右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。

(五)腰部功能活动（站位）
前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。

（六）其他 骨盆挤压试验（-）、 双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。

辅助检查: X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生

初步诊断:

中医诊断：腰痛

肾阳虚

西医诊断:腰椎间盘突出症 （L4-5、L5-S1）

医师签名:

首次病程记录

2010-05-18
9：30am

***，男，40岁。因间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。2010-05-18
9：30am由陪员护送入院。

病例特点：

1．汽车修理工

2．症见：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天

3．专科检查：

（一）腰脊柱姿势
腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。

（二）压痛点
L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。

（三）特殊检查
右下肢直腿抬高试验30(+)，左侧（-）。腹压增高则且右下肢麻木加重。

（四）腱反射改变
右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。

(五)腰部功能活动（站位）
前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。

（六）其他 骨盆挤压试验（-）、 双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。

辅助检查: X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生

中医辨病辨证依据：该患者腰痛伴右下肢麻木疼痛，症属中医“腰痛”之范畴，由于患者汽车修理工，长期重体力劳动，致腰脉失养，气血运行不畅，经脉不通，不通则痛而见上述症状。舌质淡, 苔白腻，脉沉细，均为肾阳虚之象，参合四诊，属肾虚—肾阳虚之证。

中医鉴别诊断：本病当与背痛相鉴别，腰痛是指腰背及其两侧部位的疼痛，背痛为背膂以上部位疼痛。还应于淋症相鉴别，后者伴有尿频、尿急、尿痛等症状。

中医诊断：腰痛

肾阳虚

西医诊断依据：

1.
间歇性腰痛伴右下肢放射疼

2.专科检查：

（一）腰脊柱姿势
腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。

（二）压痛点
L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。

（三）特殊检查
右下肢直腿抬高试验30(+)，左侧（-）。腹压增高则且右下肢麻木加重。

（四）腱反射改变
右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。

(五)腰部功能活动（站位）
前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。

（六）其他 骨盆挤压试验（-）、 双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。

3.辅助检查: X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生。

4.
西医鉴别诊断：凡可出现腰痛、腿痛或腰腿痛并存的疾病都应与之相鉴别。其中较为常见的有下列一些疾病：

1.强直性脊柱炎相鉴别
本病多见青少男子，有明显家族遗传特征。初发关节常是骶髂关节，腰椎。化验HLA_B2790%—95%阳性，血清RF多为阴性。早期腰部呈僵直状，以晨起为甚，活动后减轻。渐见腰背及骶髂关节疼痛，脊柱强直，各方向活动均受限。，血沉较快，病程进行性发展。当侵及肋椎关节时，可出现呼吸困难，后期可出现脊柱后突畸形。当侵及胯关节时早期疼痛，渐见屈曲畸形，X线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模糊、粗糙，逐渐显示局部骨质疏松，间隙增宽。后期脊柱呈“竹节样”改变。

2.与椎管内肿瘤相鉴别：其特点1）腰痛呈进行加重，夜间疼痛明显，常常需用镇痛药物，2）脊髓内占位性病变常出现病灶平面下的感觉和运动障碍，及大小便功能丧失，

西医诊断：腰椎间盘突出症（L4－L5、L5－S1）

诊疗计划：

1.中医康复科二级护理常规

2.普食

3.避风寒，防外感，卧硬板床休息

4.完善入院各相关检查，进一步明确诊断

5.中医治疗如下：

1)针灸、红外线理疗
1次／日

辩证经络选穴：大肠俞
关元
肾俞
腰阳关

命门

环跳
秩边
承扶

委中
昆仑

2）推拿、**
1次／日

3）热磁电治疗
1次／日

4）择日行局麻下小针刀闭合松解术

5）中医予温补肾阳之法,方用右归丸加减:

干姜6g
熟地15g
甘草6g
山药15g

山萸15g
川牛膝10g
杜仲10g
桑寄生15g

续断15g
制附子6g
附子6g

煎服方法：上方头煎加水500ml,制附子文火先煎约60分钟后,再入其余药物,煎至300ml取汁；二煎加水约300ml,煎至200ml取汁,二煎药物混匀；饭后热服.一日一剂,分两次服.

6.西医治疗
以扩张血管，消除炎症药为主对症治疗。

7.娄氏专药系列：风湿骨痛丸
12粒
一日三次
饭后口服。

医师签名：

病
程
记
录

2010-05-19
9：00am
科主任查房记录

患者***，男，40岁。昨日因间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天住院，住院后依据症状、体征、病史分析，初步诊断为中医腰痛，西医诊断腰椎间盘突出症。以中医颈、腰椎病专科常规诊疗方案及护理方案处理。今日查房，见神清,精神可,纳可，二便调,舌质淡，苔薄白，脉沉细。体查：腰部活动轻度受限，L4、L5, 、S１棘右旁、棘间压痛(+),右臀部环跳穴压痛，并可诱发右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高试验30°(+)，直腿抬高加强试验左(+)，右侧（-）。双侧“4”试验(-)，双梨状肌牵拉实验(-)，右侧膝腱反射减弱。

科主任***查房详细询问患者病史及检查病人后指示：

（1）尽快完善各相关实验室检查，进一步明确诊断，以便制定出合理有效的治疗方案。

（2）嘱患者调整好情绪，明确医院各项制度，积极配合医师的治疗。

医师签名：

副主任医师查房记录

2010-05-20
9：00am

副主任医师查房

今日查房，该患者各项理化检查均已汇报：X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L2、3椎体骨质增生。症见：右下肢放射痛较前稍有减轻，余无明显不适症状，纳可，夜寐安，二便调。体查：神志清楚，表情痛苦，被动**，各生命体征均平稳，舌质淡，苔薄白，脉弦。胸廓对称，心肺均正常，腹平软，肝脾均未触及肿大，轻度右侧弯，腰部活动轻度受限，L4、L5, 、S１棘左旁、棘间压痛(+),左臀部环跳穴压痛，并可诱发右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高70°(+)，直腿抬高加强试验(+)，右侧（-）。双侧“4”试验(-)，双梨状肌牵拉试验(-)。左侧膝腱反射较弱，左足底感觉减弱，末梢血液循环正常，双下肢肌力正常，双下肢无浮肿。

***副主任医师查房后指示：

（1）根据其病史、症状体征及各项检查，中医诊断：腰痛；西医诊断：腰椎间盘突出症（L4-5）。

（2）汽车修理工，长期重体力劳动，致腰脉失养，气血运行不畅，经脉不通，不通则痛而见上述症状。舌质淡, 苔白腻，脉沉细，均为肾阳虚之象，参合四诊，属肾虚—肾阳虚之证。

（3）本病可与强直性脊柱炎相鉴别 后者中年男子多见，身体瘦弱，腰背及骶髂关节疼痛，脊柱强直，各方向活动均受限。症状多与气候变化有关，血沉较快，病程进行性发展。X线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模糊，后期脊柱呈竹节样改变。

（4）本病临床上应以中西结合手法治疗为主，配合药物对症处理。

（5）本病若积极正确的治疗，予后尚可，嘱其适当配合功能锻炼。

医师签名：

2010-05-24
9：00am

今日查房，患者症见：腰腿疼消失，转侧灵活，功能活动不受限，余无何不适症状，纳可，夜寐安，二便调。体查： L4、L5, 、S１棘旁、棘间压痛消失,余体征同前。 主治医师***查房详细询问患者病史及检查病人后指示：患者病情明显改善，继续前治疗方案不变，既观。

医师签名：

2010-05-27
9：00am

今日查房，患者症见：腰腿疼消失，转侧灵活，功能活动不受限，余无何不适症状，纳可，夜寐安，二便调。体查： L4、L5, 、S１棘旁、棘间压痛消失,余体征同前。 主治医师***查房详细询问患者病史及检查病人后指示：患者病情明显改善，继续前治疗方案不变，既观。

医师签名：

2010-05-31
9：00am

今晨查房，患者神清，精神可，腰痛症状消失，纳可，夜寐安，二便自调，舌淡苔白，脉弦，查腰椎旁压痛消失，直腿抬高试验（-），直腿抬高加强试验（-），右臀部及臀大肌附着处压痛（-）。各项生命体征均正常，故今日带药出院回家继续治疗。

医师签名：

出院记录

姓名 ***
性别 男
年龄 40岁     职业 农民

住院号100911

入院日期

2010年5月18日09：00am时  第 1 次住院

出院日期

2010年5月31日10：00am时  共住院 14天

入院情况：：症见患者腰及右下肢疼痛剧烈，痛处固定而拒按，夜寐不安，但纳差，二便调。体查：神志清楚，精神差，表情痛苦，强迫**，发育正常，营养状况良好，四大生命体征均正常，心、肺功能正常。专科情况：腰椎轻度向右侧弯，腰部活动受限，L4、L5, 、S１棘旁、棘间压痛(+),左臀部环跳穴压痛，并可诱发右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高试验30°(+)，直腿抬高加强实验右侧200(+)，左侧（-）。双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。右侧膝腱反射减弱，右足底感觉减弱，末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。辅助检查:
腰椎正侧位显示：腰椎及椎间盘退行性改变。

入院诊断：中医诊断：腰痛

                         肾阳虚型

               西医诊断：腰椎间盘突出症（L4－L5、L5－S1）

入院后诊疗经过（包括检查结果）：入院后尽快完善各相关实验室检查，进一步明确诊断后，以专科治疗为主，采用中医针灸、红外线理疗，推拿**等理疗手法，配合西医消炎，扩血管药对症处理（详见首次病程记录）；

出院时情况：患者右下肢痛麻症状减轻，腰及双下肢困损痛亦减轻，PE见患者神清，精神可，心肺正常。专科情况：平腰，腰椎无侧弯畸形，L3,～ S１棘旁、棘间压痛(-),右臀部环跳穴压痛（-），无右下肢放射性疼痛、麻木，左右下肢直腿抬高试验850(-)，直腿抬高加强实验左侧(-)，右侧（-）。双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。双膝腱反射正常，双下肢外侧皮肤感觉减弱，末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。

出院诊断：中医诊断：腰痛

肾阳虚

               西医诊断：腰椎间盘突出症（L4－L5、L5－S1）

出院医嘱：

1.按时服用出院带药（中药见医嘱）。

2.定期复诊;

3.防外感，畅情志，加强功能锻炼.。

医师签名：

y****1

不好意思，我是按照病历规范写的，发出来怎么排版显的很乱

武*郎

今日查房，该患者各项理化检查均已汇报：X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L2、3椎体骨质增生。



---------------------如何没有实验室检查？-

y****1

今日查房，该患者各项理化检查均已汇报：X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L2、3椎体骨质增生。



---------------------如何没有实验室检查？-


谢谢指导，这是一个很重要的项目，应该补充

肆****1

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