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病史采集 ★ 典型例题 红宝书已将答案公布

男45岁突发心前区疼痛伴大汗1小时急诊入院。

要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容

时间：准备3分钟，口述回答7分钟

诊断：急性心肌梗死

评分要点：(总分15分)

一、问诊内容(13分)

(一)、现病史(10分)

①、根据主诉及相关鉴别询问(8分)

1、心前区疼痛范围、性质、程度和持续时间，放射部位，诱发和缓解因素3分

2、呼吸困难程度，有无咳嗽、气喘、咯粉红色泡沫样痰？2分

3、发病诱因及有无发热和休克等伴随表现？2分

4、饮食、睡眠和二便情况1分

②、诊疗经过(2分) 1、是否到医院看过？作过哪些检查？1分

2、治疗情况如何？1分

(二)、其他有关病史(3分)

1、药物过敏史1分

2、与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病、冠心病史及吸烟、饮酒情况2分

二、问诊技巧(2分)

(一)、条理性差、不能抓住重点0.5分

(二)、没有围绕病情询问0.5分

(三)、问诊语言不恰当0.5分

(四)、暗示性问诊0.5分

病例分析 ★ 典型例题 红宝书已将答案公布

病例摘要 女性，49岁，大便次数增加、带血3个月

3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6次/天,不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg。为进一步诊治收入院。既往体健，家族中无类似疾病患者。

查体：T37.2℃,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg 一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约4×8cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音(-)，肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。

辅助检查：大便潜血(+), 血WBC4.6×109/L:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。　

评分要点：（总分22分）

一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 结肠癌 (4分)
(二)诊断依据(4分)
1.排便习惯改变，便次增加
1分
2.暗红色血便，便潜血(+)1分
3.右下腹肿块1分
4.伴消瘦、乏力1分

二、鉴别诊断(6分)
1.炎症性肠病2分
2.回盲部结核2分
3. 阿米巴痢疾2分

三、进一步检查(4分)
1.钡剂灌肠造影2分
2.结肠镜检1分
3.腹部B超1分

四、治疗原则(4分)
1.病理证实后行根治性手术2分
2.辅助化疗2分

得分秘籍：便潜血＋CEA=结肠癌

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