乳腺增生病125例临床疗效观察

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乳腺增生病是乳腺最常见的一种疾病，临床上以乳腺肿块及疼痛为特点。病理上是各种形态的增生，其中囊性增生、导管上皮高度增生、非典型增生等与乳癌有密切关系。所以研究和治疗乳腺增生病不仅能解除乳腺疼痛，更重要的是可减少乳腺的发病。
　　从1977年7月以来，我们按中医辨证采用中药“乳块消”（自拟方）治疗本病。连续服药3个月（一个疗程）以上者共132例，其中男性7例。因影响男性疗效的因素与女性有所不同，不拟在本文中一起讨论，现仅就女性125例的疗效分析如下。
　　一 般 资 料
　　1、年龄：本组年龄范围从14~54岁，平均年龄33.1岁。24岁以下者28例，25~34岁者40例，25~44岁者47例，45~54岁者10例，其中绝经期以后妇女3例。
　　2、职业：工人72例，干部职员41例，农民3例，其他9例。
　　3、婚姻生育等情况：本组中已婚妇女89例，占71.2%，其中因不育症未曾妊娠者4例，生1~2胎者63例，3胎以上者22例。从未哺育者11例。单次哺育时间在半年以内者9例，8个月以上者56例（占已生育妇女的65.9%）。无流产史者42例，流产1~2胎者40例，3胎以上者3例。月经规律者97例，占77.6%。已婚妇女中从未服用过避孕药者65例，占73.1%。在服避孕药期间发病者仅4例。
　　4、病程：1年以下者69例（占55.2%），1~5年者38例，5~10年者14 例，10年以上者3例，记录不详者1例。
　　5、乳腺外形：属一般型53例，青春型39例，下垂型16例，萎缩型5例，发育不良型2例，肥大型1例，分型不详9例。
　　6、肿块侧别：双侧乳腺发病者103例（占82.4%），但发于左侧者14例，右侧者8例。
　　诊 断
　　本病在临床上主要表现为乳腺肿块，多数伴有肿胀或刺痛等症状，在诊断乳腺增生病时应首先除外纤维腺瘤、乳癌等其他疾病。
　　1、 症状：主要是乳腺疼痛，多为胀痛、刺痛、串痛或隐痛，程度不等。有的患者有触痛，甚至走路及衣服摩擦时均使疼痛加重。多数患者是月经前疼痛或疼痛加重，经后消失或减轻。少数患者为持续型或不规律性疼痛，可向腋下、肩背、上肢放散。有的患者**发痒，**溢液，**发热或乳腺外形增大。本病的症状很不稳定，时轻时重，常因生气、劳累或天气不好时加重，但是症状的程度并不能反应病情的轻重，有的患者肿块很明显，但却不一定有症状，仅能在普查时或在无意中被发现。本组有上述症状者119例（占95.2%），无症状者6例。症状与月经周期有关系者81例（占64.8%），无关系者34例（包括无症状者6例），关系不确定者10例。有**溢液者12例（占9.6%），乳腺外形增大者3例。
　　2、 肿块：肿块是诊断本病的主要依据。其形态、大小及硬度，受月经周期、**、情绪、劳累等因素影响。多数病人于月经前、劳累后或情绪不好时肿块变大、变硬。并因不同**，肿块的位置、大小、形态及硬度也常有不同。所以除了尽量减少检查的技术误差之外，我们规定了病人的检查时间及**。检查时间在月经净后7天或10天之内。检查**首先采用坐位，然后取平卧位，按顺序仔细检查乳腺的各个象限。检查肥大型或下垂型乳腺时可采用半斜卧位，并把上肢高举过头以便检查乳腺的外上象限。记录肿块时以卧位检查结果为准，并用图示标记。
　　根据肿块的临床特点分为以下四型：
　　（1） 片块型：呈厚薄不等的片块状，数目不定，长圆形或不规则型，立体感差，质地中等或较软，有韧性。活动，不粘连，边界不清或部分清楚，表面光滑或呈颗粒状。若表面明显不平，软硬不一，称之为结节状片快。
　　（2） 结节型：呈节结状，形态不甚规则，立体感强，中等硬变，活动，表面光滑或不平，边界清楚或比较清楚，大小多在0.5~3厘米之间。若直径小于0.5厘米者则称为 “砂粒” 。
　　（3） 混合型：同一乳腺内同时有片状、节结、条索、“砂粒”等两种形态以上的肿块者。
　　（4） 弥漫型：肿块分布的范围超过三个象限以上或分散于整个乳腺内称为弥漫型。若肿块分布广泛，形态多样则称为混合弥漫型。
本组属片块型者74例，混合型者37例，结节型者3例，弥漫型者9例，记录不详2例。
　　3、 辅助检查：本组有74 例做过1~2次软X光照相，均报告为乳腺增生。做液晶热图像检查者17例，做病理检查者11例，均为乳腺增生。
　　治 疗
　　通过临床观察，本病以肝郁气滞者为多。“乳块消”具有疏肝理气，活血化瘀作用，其处方为：丹参、橘叶各15克，王不留行、川梾子、土鳖虫（广地龙代）、皂刺各10克。此为一剂汤药剂量，可制成浓缩的糖衣片47片，每片重0.3克，含生药1.5克，每日服12片，分2次服。3个月为一个疗程，服一疗程以后效果不显著时，每日剂量可增至24片。经期不必停药。除个别患者服药后经期提前几天外，无任何不良反应及副作用。
　　本组中，服药时间最短者为1.5~2个月，虽不足一疗程，但因痊愈而停药，故仍列入统计；服药最长者1年。其中绝大多数患者服药1~2个疗程，平均服药4.8个月。凡中断服药半个月以上或合并应用其他药物者均不在统计范围之内。
　　疗 效
　　1、 疗效标准：主要根据肿块大小的变化鉴定疗效，而症状仅供参考。若两侧乳腺疗效不同时，则以低疗效侧的乳腺统计。疗效标准制定如下：①近期临床治愈：肿块完全消失；②显效：肿块缩小1/2以上；③好转：肿块缩小不及1/2；④无效：肿块大小不变，若肿块增大、变硬或在治疗期间另有新生肿块者则属加重。
　　2、 治疗效果：125例中，近期临床治愈及显效各50例，各占40%；好转16例，占12.8%；无效9例，占7.2%，其中2例加重。总有效率为92.8%。
　　3、 疗效与疗程关系：见表1。

表1 125例疗效与疗程关系统计

疗     程	治  愈	显  效	好  转	无  效	合  计
不足一疗程 1   疗  程 2   疗  程 3   疗  程 4   疗  程	7 33 　　8 2 0	0 32 16 2 0	0 9 5 1 1	0 2 4 3 0	7 76 33 8 1
合   计	50	50	16	9	125

　　由表1明显地看出，当服药1个疗程时治愈率最高。当服药2个疗程以上，治愈率并不因继续服药而提高。治愈组平均服药4.8个月，好转组平均服药4.9个月，而无效组则平均服药6.9个月。无效的9例中有的服药达11~12个月。所以服“乳块消”2个疗程以后，若效果不佳，就不必再继续服用本药，或改服其它药物或进行活检以进一步明确增生的病理性质。
　　4、 治疗组与对照组比较：为了进一步说明本组的疗效，我们对普查发现某些乳腺增生病未加治疗的患者，分别于半年及1年后，不加选择地各抽样105例作为对照组，进行观察比较。对照组的年龄分布、职业、婚姻、生育等情况与治疗组基本相似。
　　治疗组在半年内共治愈48例，占41.4%。对照组在半年内自愈9例。占8.6%。治疗半年与同期未做治疗的对照组比较见表2。

表2 治疗组与对照组半年后病情比较

分   组	治 愈 或 自 愈例（%）	显 效 + 好 转例（%）	无 效 或 加 重例（%）	合      计例
治疗组对照组	48（41.4）9（8.6）	62（53.4）8（7.6）	6（5.2）88（83.8）	116105

X2=139.67, 自由度=2， P﹤0.001
　　治愈率与自愈率的差异有极显著意义，说明“乳块消”确实有明显疗效。与国内资料相比其治愈率及总有效率均较高（7~15）。
　　半年对照组与1年对照组的病情对比，见表3。表中可见在半年及一年内的自愈率均为8.6%。两对照组中大多数人（平均为67.1%）的病情基本未变。1年对照组比半年对照组的病情似有加重的趋势。

表3 半年、一年对照组的病情对比

分组	自   愈例（%）	好    转例（%）	未    变例（%）	加    重例（%）	合   计例
半年对照组1年对照组	9（8.6）9（8.6）	8（7.6）6（5.7）	72（68.6）69（65.7）	16（15.2）21（20.0）	105105

　　5、 反复性与复发性：本组无效的9例中，有3例病情常有反复，肿块有时大，有时小，并多与情绪变化有关，这样的病例在治疗上较为困难。凡治愈3个月以上又出现肿块者为复发，本组因随诊时间尚短，暂不能确定本病的复发率。
　　6、 影响疗效的因素：对本组病人的年龄、病程、生育、流产、哺乳、服用避孕药等因素进行了观察，因病例太少，尚不能看出它们与疗效地明显关系。初步印象是：年龄在30岁以下，病程在1年以内者疗效较好。年轻人起效慢，但一旦起效后则效果稳定而巩固，可逐步达到治愈；年纪较大者起效快，但不容易治愈，易有反复性。一般来说，“乳块消”能很快改善乳痛症状，最短在服药1周后，症状即有明显好转，但要使肿块消失尚需坚持服药一段时间，一般要服3~4个月，所以疗程不宜太短。很多病人症状一有改善，就不来就诊，这是影响疗效的主要因素。
　　就肿块的形态来说，片块型效果最好，结节型最难治愈，混合型中片块最先消失，往往剩下结节不易治愈。因结节易于乳癌相混淆，若治疗2个疗程以上，肿块有增大、变硬趋势者，更应当做活检。
　　讨 论
　　乳腺增生病实际上是乳腺组织增生性病变的总称。病理形态多种多样，分类极不统一，因此也就有各种各样的名称。近年来随着对乳癌的研究，对于本病已经有所重视，但对于本病系统的研究还很不够。我们提出几点不成熟的看法，供同志们参考。
　　1、 关于本病的病因和发病的因素：乳腺增生的病因尚不清楚，西医认为与内分泌紊乱，卵巢功能失调有关。中医认为忧郁伤肝，思虑伤脾，气滞血淤，痰凝成核。本病的临床表现多与情绪因素有关，即“随喜怒而消长”，所以肝气郁结是本病的主要病机。通过临床及普查发现本病还与生育、流产、哺乳有一定关系。关于避孕药对本病的影响尚有争论。本组中多数患者（73.1%）从未服用过避孕药，因此本组资料不能说明避孕药与乳腺增生病的关系。
　　本病的流行病学因素与乳癌相似，所以研究本病的流行病学，开展广泛的普查，对早期发现本病，早期预防乳癌有重大意义。
　　2、 关于本病的诊断：本病在临床上尚缺乏统一的诊断标准，由于诊断标准不同，各作者报道的发病率及癌变率也就相差悬殊（6、11、14、15）。有时对肿块的有无、大小、形态等，不同的检查者也会发生分歧。软X线或干板照相、液晶热图像及针吸活检等方法可以帮助排除外乳癌，但对诊断乳腺增生病尚有待进一步研究。目前我们主要靠临床触诊来诊断，为使检查更加准确及统一，我们规定了就诊时间，检查的**和方法。但尽管如此，有时还仍有一定的误差和不准确的地方，因此统一本病的临床诊断标准是非常重要的。
　　3、 关于本病的治疗：对于30岁以上的患者、肿块质地较硬者应当积极治疗，定期复查，长期随诊，不应消极等待自愈。若治疗效果不佳、病情逐渐加重者就应当活检，以发现早期的乳癌或癌变。
中医的治法及方药各地的报道很多（7~15），均有一定的疗效。但多观察时间太短，缺乏对照统计，因此不易具体对比。从病因病机上看，乳腺肿块也不外是气滞、血淤、痰凝；从脏腑辩证上看则以肝郁气滞为主。但各地对本病的中医辨证分型很不一致，除肝郁气滞型以外，还有气滞血淤型，气滞痰凝型，肝脾失调型，肝郁化热型，肝肾阴虚型等。我们认为肝郁气滞是本病的主要病因病机，其他各型的表现多是在肝郁气滞的基础上发生的。
　　在药物剂型上，我们认为以片剂为宜，汤剂不易坚持久服。临床上虽然有些药物效果较好，例如鹿角胶、天门冬、全蝎、蜈蚣等，但药源困难，不能长期大量{MOD}。我们所拟“乳块消”能疏肝理气，活血化淤，抓住了本病的主要病机，不仅疗效较好，而且药源丰富，服用方便，无任何副作用，所以颇具临床价值。缺点为疗程较长，效果较慢。在制剂方面还有待进一步浓缩提纯，减少药量。
　　4、 本病与乳癌的关系：根据病理及乳腺X线的研究，本病与乳癌确实有关（5、6）。本文并不准备讨论本病的病理及癌变率，但从开设乳腺专科门诊以来，发现了许多早期乳癌。我院大量的乳腺肿块的病理检查中，以腺病，尤其腺性小叶增生为最多，肉眼可见的大体囊肿病并不常见，与国外报道很不一致（1、2） ，但能看到导管上皮高度增生，非典型增生。分析认为乳癌是增生在量变基础上的质变，由正常细胞→增生→非典型增生→乳癌。这样的演变过程已经被多数人所承认，当发展到导管上皮高度增生、非典型增生时就很容易发展为癌（3、4）。在增生阶段肯定是可逆的，所以大多数的增生病是可以治愈的。从这点上说，研治乳腺增生病对防止乳癌有十分重大的意义。本病包括了各种组织学类型，不同的病理类型与癌的关系也就不同，但从临床上如何鉴别那些易于演变成乳癌的增生病？各种病理类型的癌变率究竟是多少？什么条件促进这种恶变过程？中药能使肿块消失，是否就能阻止这种恶变过程？这些问题都还有待进一步探讨。
参 考 文 献
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(12) 高国俊：天门冬为主治乳腺小叶增生临床观察，江苏医药，（4）：33，1976。
(13) 芦笋片临床协作组：乳宁片（芦笋片）治疗乳腺小叶增生的临床观察（484例汇总报告），内部资料，1977。
(14) 内蒙古医学院中医系、中医院肿瘤门诊：中草药治疗乳腺增生病90例病例报道，内部资料，1973。
(15) 河北新医大第四医院外科“乳痛消结汤” 治疗乳腺囊性增生病，内部资料，1977。
本文统计学处理承蒙北京医学院卫生统计教研组王仁安老师协助，特此致谢。

                                                           (1979年第4期    新医药学杂志)