病史采集

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• 套路：
  （一）现病史
      1根据主诉以及相关鉴别询问
        （1）
        （2）
        （3）发病诱因以及有无XXXXXXXXXXXX等伴随表现？
        （4）饮食，睡眠以及二便，体重变化情况。
      2诊疗经过
          （1）是否到医院看过，做过什么检查？
           （2）治疗情况如何
      （二）其他相关病史
             1     药物过敏史
             2其他相关病史 如家族史 ，心肝肾，内分泌等，小儿还要问出生情况，妇女问妇科，月经等格式就是按照上面这样套进去 ，一字不落的套，而现病史中的1（1）（2）根据他给的主诉展开，比如发热伴鼻塞2天，就填写体温多少度，是否持续发热，有无寒战 鼻塞的性质以及鼻分泌物情况，而XXXX的伴随症状就要根据感冒的其他表现展开比如有无咳嗽，咽疼，头疼等伴随表现
• 示例：
  简要病史：男性，25岁，2天来发热伴咽痛
  
  诊断：急性化脓性扁桃体炎(可不写，不扣分)
  评分要点：(总分15分)
  一、问诊内容(13分)
    (一)、现病史(10分)
  1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
  ① 试表，体温多少度？是否持续发热？有无寒战？     2分
  ② 咽痛性质及与吞咽的关系，发病诱因及伴随症状     2分
  ③ 有无打喷嚏、鼻堵、流清涕、咳嗽、头痛和声嘶？   2分
  ④ 饮食、睡眠、二便和体重变化情况                 2分
  2、诊疗经过（2分）
  ① 是否到医院看过？作过哪些检查？                 1分
  ② 服用过何种药物？效果如何？                     1分
    (二)其他有关病史（3分）
  1、药物过敏史                                    1.5分
        2、与该病有关的其他病史：既往类似病史，耳鼻喉
  科疾病史                                      1.5分
  二、问诊技巧(2分)
  (一)  条理性差、不能抓住重点                      -0.5分
  (二)  没有围绕病情询问                            -0.5分
  (三)  问诊语言不恰当                              -0.5分
  (四)  暗示性问诊

• 病例分析
• 套路：
  一、诊断及诊断依据
  (一)诊断     
  (二)诊断依据
  二、鉴别诊断
  三、进一步检查
  四、治疗原则
• 示例：
  女性，27岁，停经50天，间断**出血一周，突然下腹剧痛，伴头晕1小时。
      平素月经规律，颜色及血量均正常，无痛经。末次月经2002年9月10日，于10月23日开始**出血，量较少，色暗且淋漓不净。四天来常感头晕，乏力及下腹痛。二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后**出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨感到下腹剧痛，下坠时，头晕，并昏倒，遂来急诊。
      月经14岁初潮，量中等，无痛经．24岁结婚，孕2产0，末次生产2年前，带环3年。
      既往体健，否认心、肝、肾等疾患。
      查体：T 36℃，P 100次/分，R 20次/分，BP 80/50mmHg。急性病容，面色苍白。心肺无异常。外阴有血迹，**畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动，轻压痛，子宫左后方可及6cm×6cm×7cm不规则包块，压痛明显，右侧(—)，后陷凹不饱满。
      化验：尿妊娠(±)，Hb 91g/L，WBC 10.3×109/L, Plt 150×109/L。
      B超：可见子宫左后7.7×6.4cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。
  要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
  时间：12分钟
  
  一、诊断及诊断依据：8分
  (一)诊断     
  1．左侧输卵管妊娠。(3分)
  2. 急性失血性休克。(1分)
  (二)诊断依据
  1．有停经史和**不规则出血史,突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现。(2分)
  2．宫颈举痛，子宫左后可触及包块，B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区。(2分)
  二、鉴别诊断：5分
  1．卵巢滤泡或黄体囊肿破裂。(2分)
  2. 外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔。(2分)
  3. 内科腹痛：急性肠炎、菌痢。(1分)
  三、进一步检查：4分
  1. 后穹窿穿刺。(2分)
  2．尿、粪常规。(1分)
  3. 必要时内镜超声协助。(1分)
  四、治疗原则（(3分)）
  1．抗休克：输液，必要时输血。(1分)
  2．开腹探查，清洗腹腔．左输卵管切除。(2分)

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厉害

一**埃

顶下,

y****5

谢谢