西医临床执考技能热点总结

岁***2

一年一度的执业医师考试马上就要拉开战幕了，本人想通过爱医这个平台提醒一下初次考试的人们注意一下考试中的细节问题
  一、问诊内容（13分）　　
（一）现病史（10分）　
　1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）　　
       ① 病因、诱因（受凉、饮食、药物、外伤、情绪、劳累等）2分
       ②主要症状的特点（程度、类型、性状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间） 3分
       ③其他伴随症状： 2分
       ④大小便、饮食、睡眠情况 1分　　
  2.诊疗经过（2分）　
　     ①曾否到医院就诊？作过哪些检查？1分
       ②治疗用药情况及其效果1分
（二）相关病史（3分）　
       1.是否有药物过敏史 1分　
       2.既往病史 2分
二、问诊技巧（2分）　　
   1 .条理性差、不能抓住重点 -0.5分　　
   2.没有围绕病情询问 -0.5分　　
   3.问诊语言不恰当 -0.5分　　
   4.暗示性问诊 -0.5分　　
二）病例分析　　（一般会有50～60个病历供考生选择，病历分析中重点要注意三点：诊断、诊断依据和进一步检查 )　　
     1.诊断：一定要写全，要主次有序。如慢支的病历诊断要写： 　　1）慢性支气管炎合并感染2）阻塞性肺气肿 3）肺源性心脏病 4）心功能几级 　　要注意病史及辅检中提供的每个线索，各个系统中的疾病并不多，很容易判断出来，特别是外科及妇产科，病种更少，一旦抽到，则立刻可断定是什么疾病。总之，诊断一定要写全。 　　第一诊断错误者很少，但第二诊断，如高血压分级、分危险组，糖尿病分1型2型，心绞痛分型等次要诊断写全的很少。 　　一些基本化验值也应知道，看见Hb低就要写贫血，钾低就要写低钾血症。宁多勿少是答题原则，多写不扣分。 　　一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游离气体，则为消化道穿孔；外伤后出现昏迷及中间清醒期，则为硬膜外血肿，如有瞳孔的改变则考虑有脑疝出现，注意诊断前面还要加上脑外伤；脾破裂可以有被膜下出血，可以在伤后一周才出现出血性休克症状，要加以注意。 　
   　2.诊断依据：一定要用病史及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出。只要把题中提供的病史全抄即可。上面提到的一些具体疾病特征就是诊断的重要依据。这里出问题的考生极少。 　
   　3.鉴别诊断：鉴别诊断部分没有讨巧的办法，需要平时的知识积累。基础好的考生都答得不错，要尽量答全。要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种，只需写出病名即可，无需写出鉴别诊断的依据，如果你真是不了解，实在想不起来不妨把本系统的相关疾病都写上。 　
　   4.进一步检查：主要还是答不全，如胰腺炎，要做胰腺B超、CT是毫无疑问的，但是血象，电解质中的钙也是衡量疾病严重程度的指标。有没有继发的器官损害也要看肝、肾功能、ECG。 　　如果没把握，就按照疾病开临时医嘱，三大常规，ECG，胸片。总之，只要能想到有点关系的都写上。采点给分是所有判卷的原则，所以考生一定要把最重要的，也是分值最高的，也是评卷人找的，写在最前面。 　　举几个例子供大家体会一下： 　　1）胃癌：进一步作CT（看一下肝、腹腔转移）；胸片（有无肺转移）； 　　2）心绞痛：24小时动态心电图 、动态监测血清心肌酶； 　　3）闭合性腹部损伤（脾破裂）：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X线。 　　
    5.治疗：重点写治疗原则，也要有主次。实在不会写，也写上一般治疗，休息，吸氧及一些预防复发、健康教育等项目等无关痛痒的话，老师都会适当给分。　　需要提醒的是，每年都有考生把病史采集和病例分析混为一谈，完全跟着第一部分来，20分就全扣了。 　　第一站考试，二级及以上医院特别是正在轮转实习的考生在这两项考试中表现突出，即使不看书通过也没问题，但是乡卫生院或者某某门诊部的考生一定要好好看书。病史采集和病例分析新增的内容也是笔试的考试重点，在技能复习时结合笔试内容，对后面的笔试非常有益。　　最后还是要强调：卷面整洁者不多，丢分冤枉。估计是答题时间短，心理紧张的缘故，但字迹一定要工整。
第二站考核复习方法与技巧
　　（一）体格检查：现在谈一下各项检查中应注意的一些问题
    　呼吸：检查时要注意让处于患者未意识到的状态； 　　
       脉搏：注意检测位置，时间要超过半分钟； 　　
       血压：检测前要注意检查血压计，看是否打开； 　
  　 浅表淋巴结：1）注意顺序：耳前-耳后-乳突区等等2）描述，要用常见物品，如鸡蛋大小等等3）要掌握肿瘤各部位转移的淋巴结特点：如：乳癌、肺癌及胃癌易往何处转移；腹股沟、滑车上淋巴结肿大见于什么？ 颈部淋巴结肿大破溃见于什么？ 　　
       皮肤检查为今年新增内容：注意一下色泽、光洁度、弹性、淤斑及充血及出血就足够。 　　
      甲状腺/气管：1）注意前后手法的区别2）检测侧叶时要注意固定3）考试中可能会问及：双侧及单侧肿大有什么意义？气管移位的原因（回答要注意：1.患侧移位见于胸膜疾病，2.对侧移位见于血、气、液胸）　　   血管检查：注意几个音，几个脉及各自出现的原因及特点；检查颈动脉时不要两侧同时进行以免中断脑部血供。 　　
      胸部检查： 　　视诊：重点看呼吸频率及节律;触诊：将原有的胸壁、胸廓修改为胸壁、胸廓和胸围，因此，今年要重点注意异常胸廓相比与正常胸廓的比例变化以及特征性改变。 　　
                   触诊要注意：1）用指侧缘2）震颤测定要对称进行，并交叉检测一下3）要注意胸廓的扩张度。要了解：一侧呼吸运动减弱说明什么：一侧语颤增强/减弱说明什么？ 　　
                   叩诊：1）一定要注意叩诊手法2）注意不同**手法不同3）叩移动度之前要先叩一下正常肺下界4）要了解肺移动度正常为多少，减少说明什么；叩诊呈浊音说明什么。 　　
                   听诊：要注意1）耳机声音不要放太大，会听不清2）要会分清几种音：支气管呼吸音、肺泡呼吸音、支-肺泡呼吸音、干啰音、喘鸣音、湿啰音、捻发音、胸膜摩擦音。考试时会给你提供听诊部位，要利用部位的导向作用。 　　
      心脏： 　　   视诊：注意心前区有无隆起及凹陷心尖搏位：要了解正常心尖搏动位置，变化范围，什么叫异常搏动？在哪些情况下会出现。 　　           
                  叩诊：1）确定锁骨中线2）顺序要清楚3）特殊心形的意义要了解。叩诊时可以慢点叩，拖延时间，考官少问你点问题。 　　
                  听诊：1）听诊区的位置和顺序2）心脏杂音，要反复听，可能考试时会问心脏杂音传导的方向特点3）舒张期/收缩期杂音的意义4）奔马律的意义 　　
      腹部检查:    　　视诊：1）注意胃肠型和蠕动波的区别2）看腹壁静脉（上腔阻塞、下腔阻塞和门脉高压时的各自特点）3）腹部膨隆、凹陷、不对称说明什么？炎症性肿瘤性腹部膨隆有何不同。 　
                　触诊：重点在肝脾触诊1）手法2）要与患者配合好，嘱其呼吸3）了解触及肝下缘可能是什么问题？（两个方面：◎1肝大◎2肝位置下移）　　
                  听诊：移动性浊音出现说明什么？脊肋角叩击痛说明什么？ 　　
     神经检查：      椎体束征、脑膜**症为重点。 　　
     **直肠：先试括约肌松紧度，再检测四壁，观察指套上附着物特征；了解各检查**特点，何时应用何**。
    （二）　技能操作，首先必须克服紧张心理，除牢固掌握知识外，更需要提前适应考场气氛，提前了解考题的提问方式。由于实际操作与考试评分标准存在差异，临床专业医师指导一般只能保证操作准确，而对评分的关键点把握往往需要临床专业技能考官或技能专业辅导老师才能做到。 　考官总结容易失分的考点如下 　:　
    1.消毒：甲状腺、阑尾手术和胃切除的消毒范围；会阴、小儿皮肤、黏膜处用何消毒。 　
  　2.戴手套：带无菌手套是操作前不可少的步骤，占4～6分，因为忽视了无菌原则被冤枉扣分。 　　
    3.电除颤：①电极位置；②用湿盐水纱布包电极；③注意安全，旁人不要接触。 　　
    4.简易呼吸器的使用：注意放置位置，加压的频率和周期 ，看似简单，实际上是考生失分最多的一道题。 　　
    5.清创缝合：被抽到几率大，注意最好用三角针，孔大，好穿线；会问你某个部位什么时候拆线好等问题。?? 　
  　6.换药：第一步别忘了准备工作；敷料盖上后胶带的正确粘法；换药时敷料粘在伤口上怎么办（保持创口不受新的损伤）；新鲜肉芽和感染性创口的鉴别；了解为什么感染性创口还要无菌操作（防止混合感染）。 　　
    7.穿脱手术衣与隔离衣：有菌区和无菌区的划分绝然相反，别脱下来顺手一扔，其实这也是考试的一个环节。 　　
    8.手术区铺巾：首先要会拿，铺巾的次序：先盖清洁区后盖污染区 。 　
  　9.吸氧：鼻导管插多深（鼻翼到耳垂）；氧气的潮化；吸氧流量（4～5L）。 　　
   10.吸痰：先将管口关闭，插入后再打开吸痰；每次吸痰不超过15秒 。 　　
   11.胃管：适应证；胃管插入多深；如何断定进入胃内。 　　
   12.导尿：男女尿道长度；不能用普通消毒剂；先关闭尿管，插入膀胱后再开**管；了解留置导尿的适应证和采用何种尿管。 　　
   13 .脊柱损伤的搬运原则。 　　
   14.隔离衣操作，脱时，隔离衣袖筒的上角和下角非常重要，脱至袖筒时，一手抓住袖筒上角，一手抓领角，可以使隔离衣整齐的向外对折；这时腰带会突出在对折线外，抓住袖筒上角的手改抓袖筒下角，两手平行往相反方向一拉，腰带就会被包住了，大家试试。穿脱隔离衣时要注意腰带打好结时，带头要向下，结在上。 　　
   15.在模拟人身上操作时，将模拟人当作平时的接诊，边操作边解释，操作过程中爱伤意识缺乏是近年扣分最多的一项。 　　
   16.导尿术、胃插管术、气管插管术拔管时，要用纱布拿住露出的一头，固定位置，因为拔出后考官要由你抓纱布的那点开始算长度，导尿术时用的是双腔气囊管，长度为尿道+气囊长，女性为6～8.5cm，男性为15～20cm；气管插管术为20cm；胃插管术为45～50cm。 　　
   17.止血包扎被抽到的机会也很大，最多的是上颌角伤口的包扎。三角巾包扎一定要掌握。 　　
   18.胸穿、腰穿、腹穿、骨穿：穿刺点的确定，进针的点、抽取的量，术后处理等。 　　
   19.换药：去备物处准备把各种所需要的物品（敷料、纱布、棉签、换药包等）准备齐全。
  　第三站考试：本站为机考，主要内容包括听诊、心电、X线以及今年新增的CT、实验室检查和B超，心肺听诊部分,每年丢分最多，建议考生佩戴耳机反复练习。心电图和X线片基本固定不变。对临床工作人员来说，这站考试的难度相对较大，但是，同学们不要害怕，本站考试的分数相对较低，尤其是新增的B超和CT内容所占分值更少，共要求掌握的为9种疾病，不主张考生花费过多精力。在时间不够的情况下可以强化记住疾病的典型影像特点。 　
  　一、分析X线照片时，首先应辨别是否正常，而后才能提出异常征象。
    二、心电图分析：首先要掌握正常心电图的特征，各个波形和段的临床意义，以及病态心电图的特征性表现。
    三、听诊的复习：因在考试中都会有听诊的导向，只有将鼠标放置在正确的听诊部位上听诊音才会出现，所以，掌握疾病的正确听诊部位就尤为的重要。
    四、实验室检查：今年要求掌握的19个项目的实验室检查，常规检查的正常值一般临床医师都掌握的比较好，需要注意的是脑脊液常规及生化检查、骨髓常规检查结果判定，血气分析对于大部分的同学来说也是难点。只有记住正常值，才能对异常的结果做出判断。 　
    五、B超和CT为本站考试的难点，如果有充足的时间，还是应该对相关影像学的诊断特征和诊断方法进行系统的学习。
                      坚信：一分耕耘，一分收获。           预   祝  大 家 考 试 成 功！！！

岁***2

大家一定要把这个帖子顶起来，让我们更多的爱友看到

y****5

谢谢，这帖子很好，受益匪浅

星***莉

好，顶起来。。

流**雨

支持

d****0

谢谢

静**佛

非常好  学习了

h****y

有付出就有收获

x****6

好，顶起来。。