心血管系统复习指导

l****3

心血管系统复习指导（七）

心脏瓣膜病

心脏瓣膜病是我们比较难以掌握，并且不容易理解的内容，此内容在08年的考试中有3分。希望大家能认真的掌握。

一、二尖瓣狭窄：

二尖瓣狭窄主要掌握的临床表现，及辅助检查，治疗。

二尖瓣狭窄，一定要首先明白，二尖瓣的正常值是多少？所以了解一下以下内容。
正常成人二尖瓣口面积为4-6cm2，当减少至2.0cm2时，为轻度二尖瓣狭窄。随左室流入道阻力增高，左房发生代偿性扩张及肥厚以增强收缩，增加瓣口血流量，以延缓左房平均压力升高。此时病人多无症状，临床表现为代偿期。当瓣口面积减少到1.5cm2时为中度二尖瓣狭窄，减少到1.0cm2时为重度二尖瓣狭窄。此时左房失代偿，左房压力明显升高。当瓣口面积为1.0cm2时，左房与左室间跨膜压力差达25mmHg时才能维持正常心排出量。

首先要记住：风湿性二尖瓣狭窄是最常见的瓣膜病。这个知识点，容易出单项选择题。
在历年的考试中也考过这个知识点：
风湿性心内膜炎常累及的心瓣膜是：二尖瓣（2001）
在发展中国家，二尖瓣关闭不全的最常见病因是：风湿性心脏病（2005）

二尖瓣狭窄的临床表现要牢记以下内容：
　　一般在二尖瓣口面积＜1.5cm2（中度狭窄）时才出现明显症状。
　　呼吸困难：为二尖瓣狭窄最常见的早期症状。（二尖瓣狭窄致左房压增高，肺淤血，因此最先为劳力性呼吸困难。）
突然咯出较大量鲜血，常见于严重二尖瓣狭窄，有时为首发症状。（由于支气管静脉同时回流入体循环静脉和肺静脉，当肺静脉压突然上升时，可致粘膜下已淤血扩大而壁薄的支气管静脉破裂出血）
二尖瓣狭窄心界扩大，心腰膨出，呈梨形。（如果题干中有梨形心，一定要首先想到二尖瓣狭窄）

例题的考题：
风湿性二尖瓣狭窄，其特征性的体征是：心尖区舒张期隆隆样杂音（2002）
　　风湿性二尖瓣关闭不全最具有诊断意义的体征是：心尖部收缩期吹风样杂音（2003）



狭窄程度的判定标准：根据下表三个指标中的一项即可决定二尖瓣狭窄的严重程度。
　　二尖瓣狭窄程度的分级
　　程度 　　瓣口面积 　　平均压力阶差 　　肺动脉收缩压
　　轻度 　　＞1.5cm2 　　＜5mmHg 　　＜30mmHg
　　中度 　　1.0～1.5cm2 　　5～10mmHg 　　30～50mmHg
　　重度 　　＜1.0cm2 　　＞10mmHg 　　＞50mmHg

　
　此表格一定要记住，在历年考试中也出现过此知识点：
心血管系统复习指导（八）
二、二尖瓣关闭不全

此内容主要掌握它的病因及临床表现。

考点：风湿性心脏病：在我国为最常见病因，男性多见。常伴有二尖瓣狭窄和主动脉瓣损害。　
风湿性心内膜炎常累及的心瓣膜是：二尖瓣（2001）
在发展中国家，二尖瓣关闭不全的最常见病因是：风湿性心脏病（2005）

二尖瓣关闭不全临床表现：
　　1.症状
　　（1）急性二尖瓣关闭不全：轻度二尖瓣反流仅有轻微劳力性呼吸困难。严重反流（如**肌破裂）迅速出现急性左心衰竭，甚至发生急性肺水肿或心源性休克。
　　（2）慢性二尖瓣关闭不全：轻度关闭不全者可以终生无症状。严重者出现心脏排血量减少症状如疲乏无力；晚期出现肺淤血症状如呼吸困难。
　　①风湿性心脏病：无症状期远较二尖瓣狭窄者长。一旦出现明显症状时，多已有不可逆的心功能损害。急性肺水肿和咯血较二尖瓣狭窄少见。
　　②二尖瓣脱垂：一般二尖瓣关闭不全程度较轻，多数无症状，或仅有胸痛、心悸、乏力、头昏、**性晕厥和焦虑等，严重二尖瓣关闭不全晚期出现左心衰竭。
　　2.体征
　　（1）急性二尖瓣关闭不全：心尖搏动为高动力型。P2亢进，心尖部常有第四心音，心尖区反流性杂音于第二心音前终止而非全收缩期，呈递减型和低调，不如慢性者响。返流严重时心尖部亦可出现第三心音和短促舒张期隆隆样杂音。
　　（2）慢性二尖瓣关闭不全
　　①心尖搏动：呈高动力型，左室增大时向左下移位。
　　②心音：风湿性心脏病重度关闭不全的第一心音常减弱，第二心音明显分裂（通常分裂），严重返流时心尖部可闻及第三心音。二尖瓣脱垂者有收缩中期喀喇音。
　　③心脏杂音：风湿性心脏病者有全收缩期高调的吹风样一贯型杂音，在心尖区最响，可伴震颤；杂音一般向左腋下和左肩胛下区传导。后叶关闭不全时，杂音向胸骨左缘和心底部传导。二尖瓣脱垂为喀喇音后的收缩晚期杂音。冠心病**肌功能失常所致为收缩早、中、晚或全收缩期杂音。腱索断裂时，杂音似海鸥鸣或呈乐音性。反流严重者，心尖部可闻紧随第三心音后的短促舒张期隆隆样杂音。

　　重度二尖瓣狭窄是指二尖瓣瓣口面积：小于１cm2（1999）