肺栓塞(PE)误诊一例分析

b****6

肺栓塞(PE)误诊一例分析

患者 女性，46岁，体重62.5kg，因“咳嗽咯痰伴活动后气短4月”于2009年2月24日入院。患者于4个月前受凉后出现咳嗽，咯少量白黏痰，在本院诊断：支气管炎。给予抗感染治疗19天后咳嗽症状有所缓解，此后活动量受限且逐渐下降，爬4楼后出现明显气短，但无胸痛、咯血、明显呼吸困难、晕厥等，未引起本人重视，但间断服用对症药物治疗。3个后受凉再次出现咳嗽、咯痰，活动后气短较前加重，走平路500米明显气短，而再次入院诊治。既往病人无高血压、糖尿病、高脂血症等病史，不吸烟、饮酒。查：T：36.2℃,P：80次/分，BP：140/80mmHg，R：18次/分，神清语明，无颈静脉怒张，双肺未闻及罗音。心界不大，心律80次/分，音纯律整，可闻及第二心音分裂，未闻及杂音。辅助检查：心梗三项示阴性。心脏超声示二、三尖瓣轻度反流，左心舒张功能不全，心电图示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF、V1~V5T波明显倒置。诊断：慢性心衰，冠心病。给予神经内分泌拮抗剂、强心、利尿、扩血管及中药活血化瘀治疗，不见好转，后转到上级医院。查：胸片示右上肺可见条索影，不除外陈旧TB病变。凝血四项、肝肾功等未见异常，D-二聚体1022ng/ml。血气示PO2＞2.5mmHg。肺动脉CTA示右肺动脉、右上肺动脉及右下肺动脉血管狭窄闭塞，考虑肺栓塞。心脏超声示右肺动脉内占位性质待定（血栓？），右心增大，肺动脉高压，二、三尖瓣、肺动脉瓣少量反流，左室舒张早期充盈速率减低。四肢静脉血管、髂静脉、妇科及盆腔血管B超均未见静脉血栓。肿瘤六项、血沉、Ig三项检查均正常。诊断为：右侧肺动脉栓塞，继发性肺动脉高压，右心增大。给予抗凝、降肺动脉压及对症治疗，2周后病人好转出院。

讨论：肺栓塞已成为我国常见的心血管疾病，其中约11%在1小时内死亡。其余的仅29%可得到明确诊断、死亡率8%，而得不到明确诊断的病人中死亡率高达30%。因此早期发现十分重要，可提高抢救成功率。但是80%以上的肺栓塞患者没有任何症状而易被临床忽略，特别是临床上所谓肺栓塞肺梗死“三联征”（呼吸困难、胸痛及咯血）较少，发生率不足30%，又因为基层医院不能行胸部CT动脉成像（CTA）、肺动脉造影（PTE）等原因，所以误诊、漏诊或者诊断不及时比较常见。这就要求门诊、急诊医生提高对PE的警惕，把握急性PE发病变化规律的特点，结合常规的检查方法，如心电图的动态变化、X线胸片、动脉血气分析、D-二聚体检测等，筛选出PE的疑诊患者，有静脉血流缓慢的病人伴难以解释的呼吸困难应考虑到PE的可能。

此病例虽然最终得到确诊，但仍有一些经验教训值得总结吸取。（1）中年女性（46岁），无冠心病相关危险因素，起病后表现为活动后气短，早期心电图明显有SIQIIITIII图形和胸前导联V1—V4 T波倒置，高度提示为肺栓塞，接诊时应该想到这一诊断。而仅以部分T波改变就考虑冠心病，证据不充分。（2）患者有活动后气短，不能除外肺部疾病时必须行胸部X光平片或肺CT检查，这是基层医院都能开展的项目，而此例患者却未行该项检查。（3）患者活动后气短，考虑心衰，最有意义的检查手段应该是超声心动图，而此例患者虽经检查，却未能发现右心室增大，肺动脉高压，更没有发现肺动脉占位。

这是一例相对典型的肺栓塞病例，诊断却历经曲折，反应在基层临床医生培训中，应强调基本知识和基本技能培训，重视临床常规检查，认真询问病史，牢固掌握心电图、超声心动图的基本知识，开拓思维方式，抓住疾病内在变化规律与本质，虽在基层医院也能做出正确诊断。

混**生

学习了

踏**痕

谢谢分享

踏**痕

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b****6

原病例贴在 酷似心衰患者的诊断与分析

l****8

谢谢

如**升

学习  中。。。。

n****d

以前曾遇到过这种病人，主要是活动后气喘，反复血气，凝血正常，心电图主要表现为V1-3T波倒置，心脏超声正常，当时怀疑为心衰和肺栓，最后行造影为肺栓。其实肺栓很多表现为活动气喘，心电图上典型的S1QIIITIII很少，主要是V导的T倒置。所以一旦遇到这种病人一定要警惕。

z****1

这病缺乏特异临床症状，又容易于冠心病和心衰混淆，往往到最后诊断也延迟了治疗时间！以前也不常见，考虑这病的人也少~

凯**M

谢谢分享。