呼吸内科护理要点

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一、        急性上呼吸道感染
1.        概述：是指鼻腔、咽或喉部急性炎症，长为病毒感染，部分由细菌所致，其中以溶血性链球菌最常见。全身呼吸道局部防御功能下降时，从外界侵入或原在上呼吸道的病毒或细菌繁殖引起。
2.        病因：、受凉、淋雨或过度疲劳使全身或呼吸道局部防御功能降低所致。
3.        本病全年皆可发病，以冬春季节多发，病原体主要通过飞沫传播，也可由于接触被病毒污染的物品而感染，多数为散发性。
4.        临床表现：（1）普通感冒：最常见的病原体为鼻病毒，潜伏期为1-3日，起病较急，初期有咽干、喉痒，继之出现喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，2-3日后变稠。可伴咽痛、流泪、声音嘶哑、咳嗽或少量粘液痰。一般无发热及其他全身症状。或既有低热、轻微头疼等表现。咽部可轻度充血。无其他并发症，5-7日可痊愈。
（2）病毒性咽炎和喉炎：临床特征为喉部发痒和烧灼感，声音嘶哑、说话困难。
（3）疱疹性咽峡炎
（4）咽结膜热
（5）细菌性咽-腭扁桃体炎
5辅助检查：病毒感染者，白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例增高。
            细菌感染者，白细胞计数和中性粒细胞增多，核左移。
5.        治疗措施：室内保持温湿度适宜、空气流通。
             清淡、高热量、高维生素易消化饮食。
             细菌感染者合理选择抗生素：青霉素类、头孢类、病毒感染选择抗病毒药物。（速效感冒冲剂等）。 中成药制剂可选择如板蓝根冲剂、感冒清热颗粒等。
发热病人对症治疗。超过37.5℃可酌情使用退热药物。（布洛芬、阿司匹林泡腾片、安痛定注射液）。
二、        支气管扩张
1.        病因及发病机制：
（1）        支气管—肺组织感染和支气管阻塞：儿童时期的麻疹、百日咳合并支气管肺炎时导致支气管—肺组织感染使支气管黏膜充血、水肿，分泌物阻塞管腔、管腔变窄导致引流不畅而加重感染，反复感染破坏支气管壁个层结构，削弱管壁支撑作用，支气管周围纤维组织增生，牵拉管壁造成支气管变形扩张。
（2）        先天性发育缺损和遗传因素（少见）
（3）        机体免疫功能失调。
2.        临床表现：（1）长期大量咳嗽和咔大量脓痰，痰量与**有关。常在晨起和夜间卧床时由于**改变致使气管内痰液易流出而加重。呈脓性。
（2）痰量可达100ml以上，静置后分三层上层为泡沫、中层为浑浊粘液，下层为脓性粘液和坏死组织沉淀物，合并厌氧菌感染时有恶臭。
（3）反复咯血和反复的肺部感染。
（4）病情较重或继发感染时咳在病变部位听到局限性、固定性小水泡音（湿啰音），合并肺气肿时可见桶状胸和杵状指。
3.辅助检查：x线示一侧或双侧肺纹理增多，典型者可见多个不规则蜂窝状透亮阴影或沿支气管的卷发状阴影。
  支气管造影是诊断支气管扩张的重要依据。
4.治疗原则：促进痰液引流和防止呼吸道的反复感染。
5.治疗要点：（1）控制感染：急性感染期多为混合感染，抗生素多为联合用药，常用青霉素类、头孢类抗生素。有条件者可参考痰培养及药物敏感试验选择抗生素。
（2）加强痰液引流：①使用祛痰药物：溴已新、氨溴索，复方甘草合剂等也可使用超声雾化吸入以稀释痰液。
②**引流：宜在饭前进行，向病人解释引流目的及配合方法，依病变不同部位采取不同**，原则上抬高患肺位置，引流支气管开口向下，利用重力作用使痰排出。时间从5-10分钟加至15-30分钟，嘱病人间歇做深呼吸后用力咳痰，同时叩击患部以提高引流效果。引流后漱口并记录引流量及性质。
引流过程中病人如出现咯血、发绀、出汗、呼吸困难时应中止引流。
引流禁忌症：高血压、心力衰竭、高龄及危重病人禁止引流。
咯血的处理：大咯血时应暂时禁食。小量咯血可进温凉流食，避免**性食物和药物。
咯血时应避免病人窒息，一旦出现立即取头低足高俯卧位，头偏向一侧，轻拍其背部促使血块排出或用吸痰器吸出必要时建人工气道。
使用垂体后叶素止血，但高血压、冠心病、妊娠者禁用。
三、        呼吸衰竭
呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）肺换气功能严重障碍，以致不能进行有效气体交换，导致缺氧伴(或不伴）二氧化碳潴留，动脉氧分压低于60mmHg和（或）伴有二氧化碳分压高于50mmHg而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合症。
1.病因：（1）呼吸系统疾病：支气管哮喘、上呼吸道肿瘤、异物等气道阻塞
      （2）肺组织病变：肺炎、肺结核、弥漫性肺间质纤维化
      （3）肺循环病变：肺毛细血管栓塞
      （4）胸廓疾病：胸廓外伤、畸形 张力性气胸
神经肌肉疾病:(1)中枢或周围神经的器质性病变：脑血管意外、多发性神经炎
（2）呼吸中枢抑制：镇静剂过量。
2.分类：I型呼衰：缺氧无二氧化碳潴留或伴二氧化碳减低，见于换气功能障碍。
II型呼衰：缺氧伴有二氧化碳潴留，系肺泡通气不足，若伴换气功能损害，则缺氧更为严重。
此外如按病程分类可分为
急性呼衰：见于脑血管意外、药物中毒抑制呼吸肌、**S。
慢性呼衰：多见于慢性阻塞性肺疾
3.临床表现：除引起呼吸衰竭的原发症状外，主要是缺氧和（或）二氧化碳潴留所致的多脏器功能损害的表现。
（1）呼吸困难：表现为呼吸频率、节律和幅度的改变。
（2）发绀：血氧饱和度低于85%或氧分压低于50mmHg时可在口唇和甲床处出现发绀。
（3）精神神经症状：肺性脑病。
（4）循环系统改变。
（5）其他：严重的呼衰可合并肝肾损害、消化道出血，DIC等表现。
治疗要点：（1）保持呼吸道通畅
（2）氧气吸入，以纠正缺氧。I型呼衰予以较高浓度氧疗，II型呼衰采用低流量，低浓度给氧。（小于35%）避免诱发肺性脑病。
（3）增强通气，减少二氧化碳潴留，合理应用呼吸**（首选**）。
（4）经积极治疗和处理无效者予以机械通气。
（5）综合治疗：合理应用利尿药、纠正酸碱平衡与水-电解质紊乱、控制感染和防止出现并发症。
四、慢性阻塞性肺疾病
1.定义：慢性阻塞性肺疾病（COPD）是指具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和肺气肿。
2.概述：小气道病变是气流阻塞的主要原因，COPD多起病缓慢，病程长，因反复急性发作而加重。随疾病进展后期可出现低氧血症和（或）高碳酸血症，并发肺源性心脏病。
病因：（1）外因：①病毒和细菌重复感染。②吸烟。③.理化因素**：寒冷、粉尘以及大气污染。④过敏。
（2）内因：①呼吸道防御机制的破坏 ②机体老化 ③自主神经功能失调 ④遗传因素作用。
3.临床表现
症状                                    
（1）肺底出现散在罗音。
（2）合并肺气肿时可伴有桶状胸、叩诊过清音和触觉语颤减弱。
体征  
（1）咳嗽：晨起较重。
（2）咳痰：痰液多为白色泡沫状。
（3）呼吸困难：气急伴喘息。
加重期处理：
1.控制性氧疗：是COPD急性加重期治疗的基本措施。
2.控制感染：根据细菌培养结果和感染的严重程度选用抗生素。疾病初期一般首选青霉素类。
3.怯痰镇咳：常用沐舒坦、氨溴索等药物。
4.解痉平喘：常用吸入性支气管扩张剂和糖皮质激素。
5.超声雾化吸入。
6.必要时进行机械通气。
稳定期处理：
1.避免各种诱发因素。
2.根据病情严重选择合适药物。
3.进行呼吸肌锻炼是稳定期康复治疗的有效手段。
4.伴有严重缺氧的患者应接受长期氧疗。（在15天以上。）
此外：应合理用氧以纠正低氧血症：对II型呼吸衰竭病人给予低热量、低浓度吸氧，避免加重二氧化碳潴留导致肺性脑病。稳定期病人，其PaO2小于55mmHg,血氧饱和度小于88%是长期氧疗的最主要指征。
给予高蛋白、高热量、高维生素饮食少吃产气食品。作好心理疏导，增强患者战胜疾病的信心。
五、        支气管哮喘
1.        病因与病理机制：*病因：（1）过敏原：尘螨、花粉、动物的毛屑和真菌。（2）呼吸道感染（3）环境因素（4）药物食物 （5）精神因素
*病机：哮喘是由于接触变应原引起的，其本质是气道慢性非特异性炎症。
2.临床表现：反复发作性呼气性呼吸困难，咳嗽伴广泛哮鸣音，持续数分钟或数小时。（超过24小时称为哮喘持续状态）可经药物或自行缓解，大多有季节性，日轻夜重。胸廓饱满。缓解期无任何症状。
3.辅助检查：血液检查：嗜酸性粒细胞可增高。血气分析：严重病人二氧化碳分压可增高。
4.治疗要点：避免和消除过敏原和各种诱发因素。
（1）β受体激动药沙丁胺醇（舒喘灵）是轻度哮喘的首先药物。
（2）氨茶碱具有平喘、强心、利尿作用。常口服，必要时静脉注射或滴注，速度不能过快，以免造成严重心律失常甚至心跳呼吸骤停。不宜肌注。急性心梗及血压降低者禁用。老年人及心动过速者 选用二羟丙茶碱（喘定）
（3）糖皮质激素是当前控制哮喘最有效的抗炎药物，口服剂型：**或**龙。静脉给药：**。
应用色甘酸钠预防，避免接触过敏原。
发作期协助病人取半坐位或坐位。
注：哮喘持续状态的处理
1.        按发作期处理原则处理：半坐位、氧气吸入，根据病情和血气分析结果调节流量和浓度。
2.        建立静脉通路
3.        保持呼吸道通畅，促进呼吸道分泌物排出。必要时建立人工气道行机械通气。
4.        密切观察病情和生命体征（心跳、呼吸、脉搏、血压）
5.        一旦出现紧急情况，立即配合抢救。

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