《步入中医之门》之三-----分布经络辨证理论与实践

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《步入中医之门之三-----分布经络辨证理论与实践》即将由人民军医出版社出版发行。感谢爱爱医朋友们对我的支持与抬爱!下面是《步入中医之门3》的相关章节!

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医学準绳六要【 明 张叁锡】
　　明部定经
　　夫臟腑阴阳，各有其经;四肢筋骨，各有所主。明其部以定经，循其流以寻源。捨此而欲知病之所在，犹适燕而南行，岂不愈劳而愈远哉?方书云：不读十二经络，开口动手便错。诚确论也!世人已经络为针灸家书，皆懵然罔究，妄举妄谭。即如头痛一证，左右分经，前后异位。同一腹痛也，而有中脘、当脐、少腹之分。同一害眼也，而有大眦、小眦、黑珠、白珠、上胞、下胞之异。在肺而用心药，则肺病不去，而復损心经。在血而用气药，则真气反伤，而血病益滋。东垣曰：伤寒邪在太阳经，误用葛根汤，则引邪入阳明。是葛根乃阳明引经药，非太阳经药也。即此而推之，则夭于药者，不知其凡几矣!仁人君子，慎勿轻议，当留心于明部定经焉!

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第一讲 从实例谈分布经络辨证在内科病中的运用

在我的《步入中医之门2-被淡忘的经络辨证》一书中，我们在详谈了学习经络辨证的重要性，及学习经络辨证的方法后，我们逐经讲解了一些精彩的已经络辨证为主要辨证方法的诊治案例，相信读过该书的学友们对经络辨证有了基本的了解。
但是，要学好、运用好经络辨证，仅有以上的基本知识是不行的，应当加以更深层次的理解和掌握。学会经络辨证，仅熟练地背会经络的循行路线还远远不够，为什么？因为一经循行经过多个部位，而一个部位有多条经脉通过，况且还有经别、经筋的分布不同；有一经出现多个部位病变，而一个部位的病变又常涉及多经。因此，真正掌握好经络辨证，必须对各个人体的部位通过的主要经脉、经别、经筋等要了然于胸，只有这样才能做到辨证准确，从这一讲开始，我们讨论分布经络辨证。讲解的基本思路是先列举人体某个部位，然后归纳所过主要经脉，再对其主要的病症加以归纳，并以病案分析加以辅助理解，加深记忆。相信，通过这样的学习，大家对经络辨证的掌握会有很大的提高。
下面我们还是先看几个使用分布经络辨证的内科病案。并谈谈如何学好分辨经络辨证。
1.学好分布经络辨证，必须掌握好各经主治病候
曹某，男性，长沙某医院已退休的西医主任医师，年60岁。2009年3月20日初诊：双前臂疼痛、胸痛反复发作一年余，看遍了湖南长沙的各大西医院，做了很多检查，就是没能做出明确的诊断，只有一家医院下了个“臂丛神经炎”，治疗一年多病情毫无缓解迹象。
每次发病都很有特点:先感到右前臂掌侧腕关节开始疼痛并向上发展，渐至前臂掌侧、肘关节拘挛，接下来就是感到胸骨后中下部位向右牵拉并疼痛难忍，其后感左臂内侧疼痛，每发持续半个小时到一个小时不等，每天必发，发则手指发凉发青，常呈冷痛，常喜以热水袋温熨疼痛部位，口干，二便正常，舌质淡红，苔黄腻，脉沉弦。发病多因劳累、受寒而诱发。平素喜抽烟。







   
先请大家想一想，这个病人用什么辨证方法进行脏腑经络定位适合？为什么要进行脏腑定位？对中医学得好的人来说都很清楚，如果辨证做不到对病位进行精确定位的话，其处方必然不会有很好的针对性，临床疗效可以说会大打折扣。我们学过的常用辨证方法有脏腑辨证、六经辨证、三焦辨证、卫气营血等等，其中脏腑辨证用于内科杂病，但对此种病症似乎无法进行脏腑定位；六经辨证用于外感病辨证，此病非外感病，亦不适宜；三焦辨证、卫气营血用于温病辨证，与此症更是风马牛不相及。那么，这个病症该用什么方法进行辨证呢？
如果我们能对经络学说掌握很好的话，对此种病症进行精确辨证，处方用药其实并非难事。
先看看上肢的内侧有哪些经络循行？
众所周知，上肢的内侧有三条经脉循行，内侧前缘为手太阴肺经，后缘为手少阴心经，中间为手厥阴心包经。
内侧有三条经脉，那么仍然不能进行脏腑定位，该如何确定病位是在肺、在心，还是在在心包经呢？这就需要我们对经脉的所主病证要有清晰的了解，这部分的内容我们在《步入中医之门2-被淡忘的经络辨证》一书中已有详尽的描述。
《灵枢•经脉》篇记载，手少阴心经“是动病”症状有前臂部的气血阻逆，如厥冷，麻木、痠痛等症。“是主心所生病”有胸胁疼痛，上臂、前臂内侧后边痛或厥冷症状。手厥阴心包经“是动病”症状有前臂和肘弯掣强拘急，腋窝部肿胀，甚至胸中满闷。手太阴肺经“是动病”下列病症：肺部胀满，膨膨气喘、咳嗽，锁骨上窝“缺盆”内（包括喉咙部分）疼痛；严重的则交捧着两手，感到胸部烦闷，视觉模糊。还可发生前臂部的气血阻逆如厥冷、麻木、疼痛等症。
这样一看，肺经、心经、心包经三经均可出现上肢内侧的疼痛，也可出现胸闷或胸痛的症状。似乎还是不能做到最后的脏腑定位。以前我们说过，经络辨证只是病症的空间定位，其在临床上的使用尚需结合其它辨证，对于内科杂病来说，尤需结合脏腑辨证。
肺主气，司呼吸，其病多有气机变化的兼症，因此，一般肺经病可见到肺部胀满，膨膨气喘、咳嗽，气上逆而不平，喘息气粗等病症，而此病人无，所以可以考虑排除肺经病变为主。
心主血脉，主神志，其病多有血脉、神志方面的佐证。患者发病有胸骨后疼痛，亦即心痛。心主血，一般地说，痛则不通，臂痛当考虑心经血脉瘀阻，因此，定位在心与心包经，为何要考虑心包，古人说，心不能受邪，一般是心包代之受邪。所以有心主二经之说，即厥阴心包经与心经。也可以说患者从脏腑定位来说定位在心。
定位即明，接下来就要进行病因辨证，患者发病多因劳累、受寒而发，发则手指发凉，发青，呈冷痛，常喜以热水袋温熨疼痛部位。当考虑气虚、阳虚。结合经络定位，其病机当为心气心阳虚衰，血脉瘀阻。舌苔黄腻与症不符，此患者长期吸烟，为假苔。处方如下：
桂枝6g， 制附片6g， 黄芪30g， 太子参15g，当归15g，丹参20g，乳香6g， 没药6g，旋覆花10g，茜草10g，玄参10g，生地10g， 5剂。
方用桂枝、制附片温通心阳，黄芪、太子参益心气，活效通灵丹（当归、丹参、乳香、没药）活血止痛，肝着汤（旋复花、茜草）辛润通络，玄参、生地益阴克制附、桂辛燥之性，
2009-3-30二诊：右臂疼痛发作次数明显减少，以夜间为甚，偶有胸闷，每发胸部牵拉痛好转，持续时间短而轻，左臂已不痛。仍痛后口干，舌质淡红，苔薄黄，脉沉弦。
炙甘草30g， 生黄芪30g，白参5g，桂枝10g，仙灵脾10g，仙茅6g，鹿角霜15g，当归15g，红花6g，旋复花6g，茜草10g，柴胡10g，枳实10g，生白芍15g，7剂。
此方与上方**完全一致，方用炙甘草、生黄芪、白参益心气，桂枝、仙灵脾、仙茅、 鹿角霜温通心阳，当归、红花、旋复花、茜草辛润通络，活血通脉，四逆散理气，气行则血行。
2009-4-7三诊：右臂痛发作次数明显减少，已一周未发，最后一次发作时未出现胸疼、左手臂疼痛。舌质淡红，苔薄黄，脉沉弦。
生黄芪30g，桂枝10g，当归20g，制附片6g，磁石30g（先煎），细辛3g，白参5g，生地15g，生白芍30g，丹参15g，炙甘草10g，生姜3片，大枣10个，5剂。
其后以此方加减，前后用方共60余剂，患者症状逐渐缓解。有意思的是，2010年1 月上症再次复发，尽管多项检查未发现阳性实验室指标，静息心电图正常，西医亦未做出明确诊断，但我从中医的理论出发考虑，一直认为心脏有问题，于是陪其上下4层楼后立即做心电图检查，发现心电图反应心脏下壁、前壁导联的ST下移都大于2mm，很显然，患者存在劳累后出现在了冠脉痉挛。患者左肢痛-胸痛-右上肢痛其实就是冠心病的特殊表现，也就是说，该病人冠心病首先表现出来的病症在经络上，从某种程度上说，经络辨证很能客观地反映出患者的病变。
清代徐大椿说：“治病必分经络脏腑，病之从内出者必由于脏腑，病之从外入者必由于经络。有同一寒热而六经各殊，同一疼痛而筋骨皮肉有别；又有脏腑有病而反现于肢节，肢节有病而反现于脏腑，若不究其病根所在，而漫然治之，愈治而愈深矣。故治病者，必先分经络脏腑之所在，而又知其七情六淫所受所因，然后择何经何脏对病之药而治之，自然见效。”信不诬也。
二、学好分布经络辨证，是明晰多脏兼病不可缺少的
有一经之病在多个循行部位表现出临床症状，如我们说过的白塞氏综合征，出现眼、口腔、外阴多个部位溃疡，其不同的病变部位都集中在足厥阴肝经上。但也有一个病出现多个经脉病症反应，从这些病理对应入手，我们可以做到更加精确的脏腑定位、更加全面地把握病机，从而大大地提高临床疗效。下面我们看一个实际病例。这个病人是长沙陈勇老中医赴美国探亲前拜托给我的。
赵×，女性，70岁，患冠心病20余年，2009-3-16来诊，说“去年心绞痛发作的厉害，湘雅医院在我的心脏右室的供血血管上装了两个支架”，8个月后病情再度发作加重，每天下午5-7时、夜间频发心前区闷痛，每日发作在3～5次以上，发作的时候，先感到右手虎谷胀痛，然后沿着手臂内侧前缘向上发展，随后心前区闷痛，心绞痛缓解，右上臂酸胀也跟着缓解。同时，伴气短乏力，心悸，劳累则心绞痛必发，每次大便也必发。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。
患者的临床诊断很清晰，为冠心病心绞痛。但其临床表现与一般的病人大不相同，一般的心绞痛病人发作多是心前区阵发性闷痛同、绞痛，向左上肢放射。仅用脏腑辨证来说，根据患者气短乏力，心悸，劳累则心绞痛必发，每次大便也必发（费力耗气）。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。一般初学中医的人可能就会作出心气亏虚，血脉瘀阻的诊断来。
如果这样辨证，患者每次发作出现的右手虎谷胀痛，然后沿着手臂内侧前缘向上发展，随后心前区闷痛，心绞痛缓解，右上臂酸胀也跟着缓解这一组病症就不好解释了，因手臂内侧前缘并非少阴心经的循行部位，而是手太阴肺经的循行部位。其实这一组症状对这个病人来说，是辨证的关键所在。我们先来看看手太阴肺经在上肢的循行。《灵枢•经脉篇》说：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺，从肺系横出腋下，下循臑内，行少阴心主之前，下肘中，循臂内上骨下廉，入寸口，上鱼，循鱼际，出大指之端；其支者，从腕后直出次指内廉出其端”，即手太阴肺经循行于上肢内侧前缘，正合患者的臂痛的部位。从这里我们可以看出，患者这一组症状要表现在手太阴肺经，结合气短乏力，每次大便也必发（肺与大肠相表里，劳则耗气），舌质淡红，苔薄白，脉沉细。可以断定此患者不仅存在心气虚，同时也存在肺气亏虚。心肺都气虚，当责之宗气亏虚，为什么？宗气司呼吸以贯心脉，宗气不足，不能贯心脉，心气不足，无力运血，血脉瘀阻，就表现出肺经、心经的症状来，血脉不通则痛也。
综上所述，四诊合参，心悸气短，心气虚也；右臂胀痛沿手太阴肺经上行，当为肺气虚，气虚不能行血脉。心肺气虚，当补宗气，处方当以升陷汤合丹参饮。用方如下：
生黄芪30g， 白参5g， 升麻3g， 柴胡5g，怀山药15g，桔梗10g，丹参20g，砂仁5g， 檀香6g，当归20g，炙甘草10g， 5剂。
方以升陷汤大补宗气，丹参饮活血通脉，全方共奏益气活血之功，取效当捷。
2009-3-21复诊：言服上方，病情大为缓解，5天只发作心绞痛2次，疼痛程度很轻，且持续时间很短，乏力很明好转，舌脉同前，遂予上方加葛根30、何首乌10克。再进10剂。病情得到了很好缓解。
可见掌握好分布经络辨证，注意把握多经并病，是临床上精确把握好病机不可缺少的。故宋•窦士材《扁鹊心书》说：“经络不明，无以识病证之根源，究阴阳之传变……经络为识病之要道。”
三、学好分布经络辨证，不可忽略与脏腑辨证相结合
对于一些疑难病例，熟悉经络辨证，常可以使我们诊治思路得以很好的拓展。我一起来先看看一封求诊信：
昨天有幸有书店看到您的《步入中医之门》，买回来看了几页后就被内容吸引住了，我相信中医，但中医却不能解决我女儿上课嗜睡的病情，也找遍了全国名中医，但似乎都不能给我一个好的答案，我也研究过他们的药方，但都似乎都没有您所提到的经络辨证，而我恰恰认为我女儿长期的嗜睡可能正是因为没有经络辨证施治以致吃了一年半的中药却没有明显效果所致。您的书我看懂了，但又全没看懂，我认为我女儿可能是足阳明胃经病侯，但又不够专业，我救不了她，而别人又不相信经络辨证，所以别人也救不了她，现在也只有你能救她了！
我女儿现年9岁，以前活泼可爱，也非常上进、要强，因为瞌睡缠身，喝了近一年半的药却没有一个尽头，而瞌睡却让她无法完成正常的学业，这将毁了她一生，作为父母的我们实在心痛，所以无论如何您百忙之中一定救救我女儿。
无论如何，请毛教授百忙之中给予关心，如果方便的话，告知您的联系方法。
谢谢！
一个没有办法的父亲：×××
病情介绍约五千字，归纳后主要症状如下（均系原文）：
“女儿，现9岁多，5岁时就有一上车就睡觉的习惯，08年春季开始夜里喜欢趴着睡，（以前喜欢侧睡、仰睡），并无其他不良反应，但从5月份开始，老师反应小孩上午上课打瞌睡（一般晚上8：45睡早晨6：40起床，但晚上喜欢看电视，看到电视就吃饭不香、脾气不好、易生气），于是我们开始关注小孩。我们发现小孩放学后表现得很疲惫、总想睡觉，大笑及饭后一不小心双腿打软、跌倒或摊坐在地上，（一般做完家庭作业后特别明显、天气不好时这种症状也较突出）。”
“天气转冷，小孩瞌睡加重，现在上午上学打瞌睡、上午上课至少两节课有打瞌睡现象，上午、下午放学路上仍打瞌睡，而且会容易跌跟头。小孩夜里喊冷，会夜里醒来，手脚有点凉。有时舌苔发黄。”
“动脑筋也显得易累，做完作业后似乎有行为定向障碍，手脚无力、走路、拿东西都不太稳，如果没有吃饭、做作业，则所有的症状无论何时都不会发生。”
“曾有弄舌、吐舌习惯”。
“夜将被子蹬开，夜里一入睡就开始做梦，同时腿动、手动、眼动且睁开（自己不知道），又象受了惊吓一样，脚大趾象蛇一样扭动 ，这种状态一直到第二天天亮，夜里做梦时，有时会发怒、叫喊、舞动双手，有恐惧感。”
“小孩跟我讲，以后不看怕人的电视了，她说以前电视中的木乃伊画面现在也很害怕，夜里老是做梦，以前是噩梦，比如木乃伊、骷髅什么的。”
    嗜睡症从中医的解度来说，最常见的病机是脾虚痰湿内阻和阳虚。患者在来信当中把一年多的处方都展示给我，治疗**不外温阳、健脾燥湿**，但均未取得明显的效果。该如何辨证呢？”
我未及时给患者回信，反复阅读病情介绍，并与患者家属取得联系，寻问了解详析病情，思索寻找辨证的入手点。其中患者入睡后“脚大趾象蛇一样扭动”这一特殊症状引起了我的重视，由此，展开思考，思路豁然开朗!把患者的病位定在足厥阴肝经!
这就要我们对足大趾的经络分布要有了解，对经络比较熟悉的学友都知道，《灵枢•经脉》篇说：“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际……”，“脾足太阴之脉，起于大指之端，循指内侧白肉际……”。也就是说足大趾主要有两条经脉起于该处，一是足厥阴肝经，一是足厥阴脾经。
足厥阴肝经、足太阴脾经都起源于足大趾，为什么定位在肝，而不在脾？
有一点，是学习经络辨证必需牢牢记住的，那就是经络辨证只能做到病机的脏腑定位，进一步精确把握病机，常常要与其它辨证方法互参，其中尤以脏腑辨证为重要，这是分布经络辨证最为要紧之处。
首先，尽管脾足太阴之脉也起于大趾之端，脾主健运，但患者并无脾失运化的相关症状，如纳差、腹泻、水肿等症状，患者前期的治疗，长期地使用了健脾化痰祛湿的方法也没取得疗效，也否定了患者病位在脾的推断。
那么从肝入手能解释通患者所表现的临床症状的病机吗？我们来看看：
1.小孩曾有弄舌、吐舌习惯，当从肝风、心火考虑。
2.足大趾曾在睡时出现不停的扭动，动者属风，大趾为肝经起点，可从肝风考虑；
3.疲惫、总想睡觉、大笑及饭后一不小心双腿打软、跌倒或摊坐在地上。肝主筋，为罴机之本，罴者，疲也。
4.孩子睡觉的样子就象是受惊吓的样子，如腿一惊一惊的，说明小孩的睡眠质量很差，可由此可能出现睡后疲劳难以恢复，从而嗜睡，肝主藏魂，受惊恐则魂魄不安，是有上证。
5.思考则易睡，肝主谋虑，肝气不足，则谋虑不能，思则劳神耗气，故思考则易睡。
结合脏象、脏腑辨证这么一分析，患者的症状基本上都可解释通了。“天气转冷，小孩瞌睡加重，……小孩夜里喊冷，会夜里醒来，手脚有点凉。”说明患者存在阳气不足。且患者家属发来的舌质照片显示出舌质淡，边有齿痕，苔白。综合分析，断为肝之阳气亏虚。由此，治疗**应定为温补肝阳。治疗上我的看法，患儿长期入睡不安，噩梦甚多，先让小孩获得好的睡眠质量，看是否能改善白天的嗜睡，此为变法。方以桂甘龙骨牡蛎汤合小柴胡汤。
2009年12月10日第一次开方如下：
桂枝10g  生白芍10g  炙甘草10g  大枣10  生姜3片， 生龙骨20g（先煎） 生牡蛎20g（先煎）柴胡10g 法夏10g  黄芩6g  党参15g  ×5剂
2009年12月14日家长回信：
“毛教授,我是怀着比较轻松的心情给您写这封邮件的。您10日的处方目前已服用三剂,从第一剂开始始,小孩夜里睡觉踏实多了（可以用立竿见影来描述）,夜里入睡深多了，呼吸声均匀多了,（以前总是听到呼气的声音,听不到吸气的声音，）现在也不怎么发火了,嗜睡似有减轻，但仍容易疲劳，容易鼻塞。从08年5月到现在，我是现在才看到中医的希望的，真乃真正的神医！在此先受我一拜！谢谢了！”
2009年12月16日来信：
“我这几天比较开心，小孩下午不瞌睡了，早上也就是一节课，做作业时也开始有思路了，我真的很开心！”
这个病例是一个很常见的嗜睡症，在向我求诊前，在多家西医院检查过，没发现什么器质性的疾病，西医对此无特殊好办法，建议求诊中医，在长达年余的求诊过程中，几乎都没有离开温阳、化痰祛湿的常规**。为什么会这样？就是在无效的情况下，作为医者缺乏思考，对一些特殊的症状未加以注意，我想如果大家和我一样，对“脚大趾象蛇一样扭动”这一特殊症状引起了足够的重视，也能很好地分析病机，找出症结所在，因为在这个病例的分析中，除经络辨证外，其它所用到的理论都是在《中医学基础》中学到的，相信大家都非常熟练地掌握了。
可见，把握患者的一些独特的临床表现，运用分布经络辨证，能很好的拓展临床思维，掌握好分经辨证，结合脏腑辨证、病因辨证等，可以使很多疑难杂症迎刃而解。

道***人

第二讲  引经报使药简说

徐灵胎说:“不知经络而用药 ,其失也乏 ,必无捷效，执经络而用药，其失也泥”

经络辨证仅是我们把握患者病机的辨证方法之一，无论辨证多么准确，最后如果处方用药不合适，仍旧难以取得很好的临床疗效。方以药成，要使处方具有更好的针对性，作为医者，掌握好药物归经及其引经报使的作用是非常重要的。《素问•调经论》云：“五藏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生，是故守经隧焉。”说的就是用药要注重作用的经络归属问题。下面我们就简要的谈谈这个问题：
1.归经的概念和沿革
归经是中药药性理论的重要组成部分，它用来表示药物的作用部位。归即归属，经即脏腑经络，归经就是药物对机体不同部位的选择作用。 换言之，药物进入体内后，并非对所有脏腑或经络都发生同等强度的作用，大多数药物在适当剂量时，只对某些脏腑经络发生明显作用，而对其他脏腑经络则作用很小或无明显影响，归经的起源可以追溯到春秋战国至东汉末年：
早在《内经》就有相关的记载，《素问•至真要大论》曰：“五味入胃，各归所喜，故酸先人肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入肾”，提出了不同性味的药物在体内的经络走向大致规律，已表明药物五味对机体不同部位有选择性，即某种药味主要入某一脏腑。但没有具体药物的论述。这一理论，对后世的临床用药产生了极大的影响，起到了很好的指导作用。如泻肾火，以盐水炒黄柏；补脾气，用蜜炙黄芪；疏肝气，醋制香附等等。
张仲景在《伤寒杂病论》中按照伤寒不同的证候和六经所属脏腑的病理变化来论述药物对人体脏腑经络某一部位的特殊作用及适应范围，如太阳病所用以发表的麻黄、桂枝为人太阳经之药，少阳病所用以和解半表半里证的柴胡为入少阳经之药等等，这些以脏腑经络理论为指导的分经用药，为归经理论体系的形成提供了临床基础。
到唐宋时，药物作用的选择性定向、定位已作为***药性而不再依附于药物的色、形、气、味等特性。虽未正式提出归经，但却反映了这一时期对药物归经作用的认识水平及该理论体系的雏形。如孟诜《食疗本草》中说“绿豆行十二经脉”；寇宗寅《本草衍义》有木瓜入肝、戎盐入肾、桂圆归脾、泽泻引药归肾经等记载。
把归经正式提出来作为中医药学理论的组成部分是金元时期张元素，张氏对脏腑辨证和遣药制方深有研究，提倡分经分布用药，提出了“脏腑虚实标本用药式”，“引经报使”等，并将《珍珠囊》中30余味药载有“某经药”、“某行经药”的内容，他认为取各药性之长，各归其经，则力专效著。创立了“引经报使”理论，同时明确指出了各经的引经药，如手足太阳经病的引经药为羌活、藁本;手、足少阳经病的引经药为柴胡等。并将这一理论充分地在临床运用，其理论对临床用药产生了很大影响。
例如：《卫生宝监》记罗谦甫曾经治疗两例头面病症；一例是“面目赤热、头目眩闷”；一例是“头面不耐寒，气弱不敢当风”。罗氏以“升麻汤”加黄连治面热、用“升麻汤”加附子治面寒，结果都取得了效果。其道理除了从寒热辨证，用黄连清热、附子子温寒之外，着重在于升麻、葛根的‘引经”，病在面部，分布在面部主要的经脉是足阳明胃经升麻，葛根均走阳明经，使起到引药归经，调理阳明经气的作用。此两案治法有序，读之对学习经络辨证大有启迪作用，故择录之。
《卫生宝监》曰：杨郎中之内，五十一岁，身体肥盛，己酉春患头目昏闷，面赤热，多服清上药不效，请予治之。诊其脉，洪大而有力。《内经》云：面热者手阳明病。《脉经》云：阳明经气盛有余，则身已前皆热。况其人素膏粱积热于胃，阳明多血多气，本实则风热上行，诸阳皆会于头，故面热之病生矣。先以调胃承气汤七钱，黄连二钱，犀角一钱，疏利三两行，彻其本热;次以升麻加黄连汤主之。
又治尼长老六十一岁，身体瘦弱，十月间病头面不耐寒，气弱不敢当风行，诸治不效。诊之其脉皆弦细而微。其人年高素食茶果而已，阳明之经本虚。《脉经》云：气不足则身以前皆寒慄。又加看诵损气，由此胃气虚，经络之气亦虚，不能上荣头面，故恶风寒，先以附子理中丸温其中气，次以升麻汤加附子主之。
尤在泾《医学读书》：“兵无向导则不达贼境，药无引使则不通病所”，为中药的临床配伍应用起到了深远的影响。明代，李时珍在《本草纲目》序例中，采录了张元素《脏腑标本寒热虚实用药式》，以及李东垣、王好古的归经用药方法，为归经理论得以流传后世做出重要贡献，李氏还将归经与脏腑经络功能结合起来论述，提出“本病”、“经病”、“窍病”等，并以临床实践来验证归经理论的正确性。
清代是归经理论体系发展渐臻成熟的时期，著录的书目之多，涉及的范围之广，是历代无以伦比的，研究内容大致分为3类：一是综合研究本草而提及归经者，如陈修园的《本草经读》、张璐的《本经逢原》、陈士铎的《本草新编》等书；二是重点研究归经理论的专著，如清•李延补订的明•贾所学的《药品化义》、赵观澜的《医学指归》等；三是研究药物及方剂归经的著作，如陈修园的《医医偶录》等。《本草分经》是非常值得一读的药物归经书籍，对临床精确选择药物有很好的指导作用。
2.归经药的功用
关于引经药的功用，前贤有许多精辟论述，而就临床运用来看，其作用主要表现在以下两个方面：
(1)引药归经脉 ：指引经药在方剂中先驱先行，引药入经。如左金丸为清泻肝火之剂，方中吴茱萸辛热入肝，黄连苦寒入心，吴茱萸为肝经引药，可引黄连之寒来清肝火。白虎汤主治阳明经热盛，石膏用以引诸药入阳明经而收清热生津之效。麻黄附子细辛汤中，细辛可引导少阴经寒邪出于太阳之表等。头痛因部位不同而涉经各异，《丹溪心法》在治疗时即注重引经药的运用，指出：“头痛须用川芎，如不愈各加引经药，太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，少阴细辛，厥阴吴茱萸” 等等。
（2）引药至病所：  一些引经药具有明显的作用趋向，可引导它药作用于病所。如补中益气汤，以升麻、柴胡为引，升提下陷之中气。清胃散中也以升麻引诸药清泻胃火。其它如川芎引药上行，牛膝引药下行，桔梗载药上达，肉桂引火归元；上肢痛用桂枝、桑枝、羌活，下肢痛选牛膝、独活等，均为实践所得，已为医者习用。治疗头痛时，无论外感内伤，常佐用风药，如羌活、蔓荆子、防风等，实亦寓引经之意，李中梓对此解释为：“高巅之上，惟风可到。阴中之阳，自地升天也，在风寒湿固为正用，即虚与热亦假引经。”
3.各个部位常用的引经药
药有个性之专长，引经药也不例外。在临床运用中，应谨遵辨证论治的原则，充分结合其固有功效，尽量使功效与引导相统一，有的放矢，避免盲目使用，以物尽其用。人体各个部位经脉的分布不一致，在临床上应尽量做到合理地选择引经药。
（1）三焦
上焦 ：上焦位于三焦的上部，从咽喉至胸膈部分。《灵枢•营卫生会》：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中”。其中包括了胸胁，还有心肺两个重要脏器。胸胁是厥阴、少阴分布之所，其中柴胡、香附为引经药，以此为引经药，运用于临床，能开郁散滞而通达上下，使肝经气血畅行。手太阴肺经引经药用桔梗、升麻、葱白、白芷；手少阴心经引经药用黄连、细辛。
中焦  中焦位于三焦的中部，指上腹部分。其主要功用是助脾胃，主腐熟水谷，泌糟粕，蒸津液，化精微，是血液营养生化的来源。临床常用的引经药有：太阴脾经引经药：湿邪困脾者用，苍术苦温；脾气下陷者用，升麻辛凉；肝脾失调者用，白芍苦酸。足阳明胃经引经药有升麻、石膏等等。
下焦  下焦位于三焦的下部，指下腹腔自胃下口至二**分。能分别清浊，渗入膀胱，排泄废料，主要是肝肾和腰府之所在。其常用的引经药有：足少阴肾经引经药用肉桂、知母，足厥阴肝经引经药用青皮、吴茱萸、川芎、柴胡，足太阳膀胱经和督脉的引经药用仙茅、狗脊、杜仲。
（2）头部
头为诸阳之会，手足三阳经均循行头面部，厥阴经亦上会于巅顶。故头部疾病的治疗要分清经络，如太阳经头痛，多在后头部，下连于颈；阳明经头痛，多在前额部及眉棱等处；少阳经头痛，多在头之两侧，并连及耳部；厥阴经头痛，痛在巅顶，连于目系。治疗时应注重引经药的运用。分经用药是治疗内外伤头痛必须加以注重的要点。李东垣先生有关头部引经药的经验，一直为临床所用。他说：“头痛须用川芎，如不愈，加各引经药，太阳羌活，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，厥阴吴茱萸，少阴细辛也。”特别是川芎善行血中之风，祛血中之风，上达巅顶，下行血海，走而不守，并能散少阳之风，内行肝胆，外散风邪，辛香走窜，为治上要药。笔者在临床广泛应用川芎治疗血管神经性头痛，取得较好的疗效，个人经验是川芎用量必大，大则效优，常用至20～30克。
《兰室秘藏•头痛门》载有有关头痛据经辨证用方选药的论述，临床可资参考。“太阳头痛，恶风脉浮紧，川芎、羌活、独活、麻黄之类为主；少阳经头痛，脉弦细，往来寒热，柴胡为主；阳明头痛，自汗，发热，恶寒，脉浮缓长实者，升麻、葛根、石膏、白芷为主；太阴头痛，必有痰，体重，或腹满，为痰癖，其脉沉缓，苍术、半夏、南星为主；少阴经头痛，三阴、三阳经不流行，而足寒气逆，为寒厥，其脉沉细，麻黄、附子、细辛为主；厥阴头项痛，或吐痰沫厥冷，其脉浮缓，吴茱萸汤主之”。
下面我们通过病案分析来看看头痛是如何辨经用药的。
病案1.太少两经并病
王某，女，35岁。干部，1990年6月3日初诊。患者素体怯弱，数天前因劳动出汗而受凉致病，某医用银翘散和布洛芬西药治疗，发热恶风虽解，然颈项强痛、后枕部及前额疼痛不除。视其舌质淡苔薄白，切之脉浮。根据病因和脉症分析，知为太阳中风，经气不利。遂用方：
桂枝、白芍、葛根、炙甘草各10克，生姜3片，红枣12枚。
3剂后复诊，诉头项强痛虽减，但颈痛依旧。不仅项强不得俯仰，且两侧颈痛不能左右转顾，并有恶心、咽干之感，知病已涉及少阳，以前方加柴胡、法半夏各10克以和解少阳，倍加白芍以缓急止痛，果两剂而安。
分析：《灵枢•经脉篇》说：“膀胱足太阳之脉，起于目内眦，上额，交巅。其支者，从巅至耳上角；其直者，从巅入络脑，还出别下项……”，患者劳后受凉，感受风邪，出现颈项强痛、后枕部及前额疼痛，结合舌脉，断为太阳中风，经气不利，用葛根汤本为正治，当起良效。为何3剂而无效？又出项强不得俯仰，且两侧颈痛不能左右转顾呢？这说明外邪客于循行于颈部的太阳膀胱经的同时，也侵袭了循行于颈部两侧的手足少阳经。《灵枢•经脉篇》说：“三焦手少阳经脉……其支者，从膻中，上出缺盆，上项，系耳后，直上出耳角……”（见右图） “胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角下耳后，循颈，行手少阳之前，至肩上，却交出手少阳之后…”，加上患者有恶心、咽干之感，可以明确地断为足太阳膀胱经脉和手足少阳经脉同时受邪，在治疗上也就要做到两方面都照顾到，方以桂枝加葛根汤解太阳之邪，舒筋缓急，合小柴胡汤和解少阳，方中桂枝走太阳，柴胡走少阳，如此才能药证相合，病随便药愈。
可见，一个部位的病变，往往涉及多条经脉，在考虑到常见经脉病变的同时，应详加讯问循行这个部位的邻近循行或循行同部位相关经脉是否也有病变反应。如此才能做到不漏诊，辨证不失误。
病案2. 双耳后疼痛,发作性昏厥案
张某,男,42 岁,2004 年2 月18 日就诊。因双耳后疼痛1年 ,发作性昏厥1 月就诊。查耳后无红肿,无皮损。1年前无明显诱因,双耳后出现疼痛,头痛呈持续性,多为隐痛,但夜间则出现刺痛,不能入寐,寐后则痛醒。查鼻腔CT 未见异常,有鼻窦炎病史2年,已愈。1 月前突然昏厥1 次,3 min 后缓解,经河南医科大学第一附属医院查血糖、头颅CT、脑电图未见异常,胆固醇、甘油三酯偏高,血压18. 7/ 12. 0 kPa ,给予得高宁、肠溶阿司匹林、阿托代他汀钙片口服未效。半年前曾服用镇脑宁有效,而服用汤剂活血类药(具体不详) 未见改善。现症见:两耳后疼痛,晨轻暮重,夜间痛不欲生,印堂部憋胀,右足大趾及次趾之间麻木,记忆力减退,头晕,口苦咽干,舌红苔薄黄,脉弦。
柴胡12g ,黄芩9g ,白芍12g ,制半夏12g ,党参10g ,生姜6g,大枣5 枚,钩藤10g(后下) ,石决明30g(先煎) ,代赭石15g(先煎) ,天麻12g ,牛膝15g ,菊花8g ,龙胆草10g。
上方服后,两耳后疼痛减轻,入寐转好,继服2 周后除足大趾、次趾之间略感麻木外,诸症消失。
分析：对此类病变出现在某个特定部位、反复不愈的病症，首先就应从经脉辨证入手加以分析病机与脏腑定位。患者病变表现出的“两耳后疼痛”、“右足大趾及次趾之间麻木”两个症状，我们可通过核对经络循行路线加以分析其所在经脉。《灵枢•经脉篇》说：“胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角下耳后，循颈，…………其支者，别跗上，入大指之间，循大指歧骨内，出其端，还贯爪甲、出三毛。”（见右图）两耳后及右足大趾、次趾之间为少阳经所过之处,所以其病位最可能在足少阳胆，根据 “足少阳之脉……络肝，属胆”， 肝胆相表里和口苦、咽干、头晕，舌红苔薄黄,脉弦等症状，结合脏腑辨证，我们可以断为肝胆之火上逆证。肝胆热盛上扰头目致口苦、咽干、头晕;经络受阻失其所养则两耳后疼痛,晨轻暮重,夜间痛不欲生,印堂部憋胀,右足大趾及次趾之间麻木。足厥阴肝经与督脉会于巅，督脉印堂部所过，肝火上冲，传于督脉，也就出现了印堂憋胀症状了。
治疗当以清降泄泻，方以龙胆草、黄芩苦寒清泻肝胆之火，石决明、代赭石潜镇肝阳，天麻、菊花、钩藤平熄肝风，牛膝引火下行,勿使肝胆之火上冲，合用小柴胡汤和解少阳。全方用药多入肝胆二经，故取效迅捷。
（3）四肢
四肢的经脉分布，基本的手三阳行于上肢的外侧，前廉属阳明大肠经，后廉属太阳小肠经，中间属少阳三焦经；上肢的内侧，前缘为太阴肺经，后缘为少阴心经，中间为厥阴心包经。足三阳在下肢的分布规律是：前廉为阳明胃，中间为少阳胆经，后廉为太阳膀胱经；足三阴经行于下肢内侧，足太阴脾经在前、足厥阴肝经在中、足少阴肾经在后，其中足三阴经在足内踝以下为厥阴在前、太阴在中、少阴在后，至内踝8寸以上，太阴交出于厥阴之前。发生在肢体部位的病变应核照经脉循行路线加以分析，这样有利于做到精确辨证，用药精准。我们来看一个病例：
病案3  足4、5趾痛案
孙某，男，32岁。右足背外侧缘至第四、五趾痛痛数天，经拍片检查骨骼无异常。前医据其扭伤而施以活血化瘀、理气止痛方药3剂，并辅以理疗，疼痛不减。现行走借助于拐棍，着地则痛不可忍，伴口苦、恶心，视其局部不红不肿，舌质淡红，苔薄黄，脉弦有力。思索再三，并查经络图，认为瘀在足少阳胆经，致少阳胆经经气不利，拟小柴胡汤去人参，加牛膝、玄胡各10克。一剂药尽，疼痛大减，二剂药尽，疼痛即止，现行走如常。
（舒鸿飞，中医临证发微，华中理工大学出版社，1998，87～88）
分析：足少阳胆经，其直行者，……沿下肢外侧中线，过股、膝、胫至外踝，沿足背前行，出于第四肢外侧端。患者疼痛与此走向相合，又伴口苦、恶心等少阳证，可见瘀在少阳胆经，致经气不利。方以小柴胡疏利少阳经气，方中柴胡也为引经药，加玄胡活血止痛，用牛膝引药下行，药到病除，绝非偶然。
四肢的病变辨证不仅要运用经络辨证，用药也要考虑药物归经，现今医家多以上、下肢区分引经药，上肢多使用羌活、桂枝、姜黄、桑枝等品，下肢常用独活、牛膝、木瓜等味。古人在四肢病变的使用引经药方面已有较多记载，与现代医家不同，常逐经加以区分选药，如《张氏医通•臂痛》曰:“臂痛者,有六道经络,各加引经药乃验,……臂之前廉痛者属阳明,升麻、白芷、干姜为引药;后廉属太阳,藁本、羌活;外廉属少阳,柴胡、连翘;内廉属厥阴,柴胡、当归;内前廉属太阴,升麻、白芷、葱白;内后廉属少阴,细辛、当归”。《张氏医通•腿痛》篇中又说:"腿痛亦属六经,前廉为阳明,白芷、升麻、干葛为引药;后廉太阳,羌活、防风;外廉少阳,柴胡、羌活;内廉厥阴,青皮、吴茱萸;内前廉太阴,苍术、白芍;内后廉少阴,独活、泽泻"，为辨病位用药提供了宝贵的经验，应该加以借鉴。
《脏腑经络遣方用药》根据人体部位的不同，归纳出引经药使用规律，十分简明轭要，值得学习和加以运用：
头项
巅顶；鹿角、藁本、吴茱萸。
后脑：羌活、蔓荆子。
面颊：升麻、白附子。
眉棱骨、额骨：白芷。
头项两侧：柴胡、川芎
咽部：桔梗。
项部：葛根。
四肢
上肢：生芪、片姜黄、羌活。
下肢：牛膝、杜仲、桑寄生、
腓肠肌：木瓜。
四肢末端：桂枝、桑枝。
躯干
**：王不留行、柴胡。
胸胁：柴胡、丝瓜络、生牡顿。
**：柴胡、川楝子、小茵香、荔枝核、橘核。
腰部：牛膝、杜仲、桑寄生、续断、独活。
4. 运用引经药的注意事项
(1)引经作用，并非不变
炮制可改变药物的性能，临床要加以充分运用，如土炒入脾，盐炒入肾，醋制入肝，蜜制归肺，酒炒上行。引经药的引导作用随炮制不同也会随之发生变化。
(2)辨证使用，有的放矢
    运用引经药，应以辨证为前提，充分考虑其本身的药性与功能，尽可能功能与导向统一，使药效得以充分发挥。如手少阴心经引经药黄连与细辛，清心火时选黄连，通心阳时用细辛。再如痛泻要方中的防风，既能引药入脾，又能散肝郁，舒脾气，胜湿止泻；龙胆泻肝汤之柴胡，既能引药入肝胆，又能舒畅肝胆。

j****r

沙发一下！
道少斋辛苦了，留个足印，慢慢读。

l****1

我的老师好。。。我赶紧去买第三本书，，，哦也！！！！！！！

l****1

要等到明年哦。。。我耐心的等吧。。。

邢***2

哪里能买到？

人**地

毛教授的书是一定要捧场的

M****1

受益匪浅，谢谢毛教授

勇***7

学习了！

f****7

學習了！

c****3

毛教授现在很少在***上露面,一露面就是推销自己的书,并且是变花样的推,唉,铜臭所趋,,世风不古!教授竟不能免俗!

陈*云

毛教授，您好！帮我看看这个怎么回事？需要怎么治疗…谢谢了！由于很多…所以你进去帮我看下啦…https://bbs.iiyi.com/forum.php?mod=viewthread&tid=1822802非常感谢！
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本消息发自手机[掌中爱医wap.iiyi.com]

陈*云

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武**妈

前二本正在学习中。

h****t

继续发布内容吧

彪**3

学习了

j**5

很喜欢中医，认真学习。谢谢老师！

j****g

{:1_148:}谢谢了，收藏了也

j****7

老师  本来我考进中医院校是迫于父母之命，因为父母一心希望我成为一个好医生，但是我对中医没有任何兴趣，也就是去年我在书店闲逛之时，偶然间看到了你的《步入中医之门》，当晚回寝后一口气读完，感觉自己已经被中医深深的吸引，有拨云开雾之感，遂遍求老师您的书，于是我又买了《步入中医之门2》—被遗忘的经络辨证，读后对经络产生了近乎痴迷的兴趣，对经络辨证异常感兴趣，我在书里知道您经常在“爱爱医”网站，遂找到此网站注册，就是希望多向您学习，我希望老师你有空能给我提供一些有关经络辨证的知识，或者辨证病案，我一直在收集老师您发表的各种资料...呵呵

c****e

学习了
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h****0

好资料!

韩*飞

请问只有两讲吗？

彪**3

先顶，等出版了重点学习。

s****8

定位即明，接下来就要进行病因辨证，患者发病多因劳累、受寒而发，发则手指发凉，发青，呈冷痛，常喜以热水袋温熨疼痛部位。当考虑气虚、阳虚。结合经络定位，其病机当为心气心阳虚衰，血脉瘀阻。舌苔黄腻与症不符，此患者长期吸烟，为假苔。处方如下：
桂枝6g， 制附片6g， 黄芪30g， 太子参15g，当归15g，丹参20g，乳香6g， 没药6g，旋覆花10g，茜草10g，玄参10g，生地10g， 5剂。
方用桂枝、制附片温通心阳，黄芪、太子参益心气，活效通灵丹（当归、丹参、乳香、没药）活血止痛，肝着汤（旋复花、茜草）辛润通络，玄参、生地益阴克制附、桂辛燥之性，
云天雾地。
沉弦之脉是中毒之脉。

芍**参

经验

中***牛

毛老师好，我是在大二下学期看到你的《步入中医之门》这本书的，很是庆幸呢。它坚定了我学中医的决心，也让我懂得了何谓“真正的中医”，真的很谢谢您！

y****3

很好的文章，学习

y****3

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