中西医结合治疗肛裂

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    内容提要：肛裂是**病中最常见的疾病，我们通过临床十余年对肛裂的治疗，总结一套彻底、安全、痛苦少、疗程短、无后遗症的中西医结合治疗方法。

    在治疗上分保守与手术疗法，保守疗法按中医辨证施治：分燥热便结、习惯性便秘、湿热三型治疗。分别给予清润丸、麻仁滋脾丸、槐角丸加减施治，对初起肛裂可在便后冷水清洗加****及扩肛治疗，达到自我治愈。

手术疗法：手术治疗三原则，１、在后正中线原裂口作切口，２、前正中线裂口作痔下静脉摘除加修复术，３、多发裂口只作一道切口。手术方式采取敞扩术，使伤口成Ｕ形，便于朮后換药及愈合并可增大**张力，解便通畅。前位裂口由于摘除痔下静脉丛，修复裂口及角化组织，减少充血及术后水肿、使伤口愈合快，－般七天左右都可愈合。由于敞扩术，解除**括约肌痉挛，便时痛苦明显减轻，术后休１一３天即可上班。因此，该疗法符合解剖生理要求的特点，具有良好的临床效果。

肛裂是肛管下端的慢性梭形溃疡，**周期性剧烈痛疼是其特点，仅次于痔、瘘占**疾病第三位。多发于青壮年，20岁左右最常见。不分性别，多数病例单侧发生，少数为多发裂口，大多数好发于**前、后正中线，也有**两侧发生裂口。男性多发于后正中线，女性多发于前正中线。因肛裂是**最痛苦的疾病，如治疗不当，经常反复发作，剧烈痛疼。根据我科十余年对二千多例肛裂中西医结合治疗中总结出一套彻底、安全、痛苦少、疗程短、无后遗症的办法。

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保守疗法：

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保守疗法：早期养成定时大便，保持大便不干燥，适当服润肠通便葯，便后冷水洗**及****，可自行扩肛由一指扩至二指即为成功。具体方法帶一次性手套沾石腊油或肥皂用食指逐漸****然后食指进入肛管沿顺时针方向**肛管，每次５分钟，如果每次进入顺利无痛疼后可用二指逐渐进入肛管**至进入顺利大便时无痛疼及出血即为治愈肛裂，此疗程需１一３个月才见效故患者需耐心及毅力才行。

1.2中医中药治疗：对于新形成的肛裂未角化可按中医辨证施治分型治疗。

1.2.1燥热便结型：清热润便，清宁丸（酒制大黄一味、研细末炼蜜为丸）每次６g，每晚一次。

1.2.2习惯便秘型：麻仁滋脾丸（火麻仁120g、炒枳实60g、厚扑60g、杏仁120g、白芍90g、大黄120g共研细末炼蜜为丸）每次６g一天二次。

1.2.3湿热型：清热利湿，银花12g、栀子9g、黄芩12g、黄柏9g、地榆9g、槐角9g、丹参9g、滑石15g、木通9g、前仁12g、火麻仁12g、大黄9g、甘草3g水煎服食后一小时服,一天三次。对于裂口可用京万红、鱼肝油、氧化锌等软膏，也可用消毒生肌药水棉花上裂口，**内注外敷消炎止痛，一般３一７天可愈。

手木疗法（敞扩术）适用于陈旧性已角化的肛裂

2.1手术原则：

2.1.1应在原肛裂口的正中部位切开，这样可避免新切口的痛疼，但前正中线肛裂不宜做敞扩朮，应在后正中线式侧位手朮（另述）。

2.1.2冝在**后正中线的裂口上做切口，这是因为**后正中线常发肛裂。其常发原因是由于**局部解剖特点造成，**外括约肌皮下部是环形纤维，而浅部自尾骨起行至**后方又分为两束围挠**，加上直肠下端走向前下，肛管走行向后下，形成直肠肛管曲。因而大便向下的冲力作用于肛管后方，故此处多易损伤，所以肛裂一般都在**后正中线，尤其男性。另外一般复杂性肛裂（多裂口）后方正中线也有裂口，也应在后正中线作切口。如果后正中线不裂，在两侧有裂口的可在两侧作，但后方有裂口一定在后正中线作切口，这是保证不复发的原则。

2.1.3多发**裂口，只作一条切口，而且最好在**后正中线作切口。

2.2肛裂纵行切口要求：上自齿线，下至肛缘1.5cm，深度切断内括约肌延长部（即栉膜带）和外括约肌皮下部。

2..3裂口切开后，应及时用刀片把伤口基底刮园，并用止血钳扩大伤口。此法我们命名为“肛裂敞扩朮”即敞开后扩大**，使**张力增大，以达到根治的目的，使以后大便再怎样干燥**也不会裂口了。

2.4肛内有**肥大，肛缘有炎性外痔或皮赘一齐切除，合併肛瘘的，一齐敞开引流。

2.5手朮操作：

2.5.1敞扩术：术前常规，查出凝血时，朮前半小时可口服或肌注镇静止痛剂。取侧卧曲膝位，局部用0.1％新洁尔灭加0.5％洗必泰溶液常规消毒**及周围皮肤，**局麻或骶麻。在裂正中线作纵切口，上自齿线，下至肛缘1.5cm，深度切断内括约肌延长部（栉膜带）和外括约肌皮下部，并用手术刀把伤口基底刮园呈“Ｕ”字形，再用止血钳扩大伤口。内有肛**肥大，外有皮赘一并切除，有瘘管一齐敞开，术后上白芨粉止血，外填消毒生肌药水棉块，一定填紧，然后用塔形纱布加压固定。朮后可用度冷丁100mg加异丙嗪25mg镇痛，以后每天大便后，用新洗液消毒創面，換消毒生肌药水棉块，待伤口开始生肉牙时改氧化锌膏收敛創口，7一10天可愈。

2.5.2前位肛裂摘除痔下静脉丛及修剪裂口朮：（适用**前正中线肛裂）

因前位肛裂，多数因肛裂口周围痔下静脉丛发炎充血形成，为了避免损伤**前方附近组织和保护会阴（前正中线女性多发）。我们采用摘除加修剪痔下静脉丛，经10余年600余例女性病例，效果满意，治愈率达98％。

操作方式：取侧卧曲膝位，常规消毒，局麻，在裂口正中线切开皮肤，将裂口下和周围的静脉丛剝离摘除赶紧，修整裂口角化组织，有外痔一齐切除，对好皮肤上白芨粉止血，外用消毒生肌药水棉块压紧，塔形纱布加压丁字带固定。以后每日便后仍用上法換药一周左右即愈。

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讨     论

敞扩朮治疗陈旧性肛裂，由于切断了内括约肌延长部和外括约肌皮下部，消除了便后**括约肌痉挛性痛疼，故术后大便痛疼明显减轻，加之伤口是Ｕ字形扩大，**张力增大，即使大便干燥也损伤不着伤口，大便时也不感到痛。因而朮后病人只需休息１一３天即可正常工作。由于伤口成圆形，符合**解剖生理要求，伤口愈合后，肛管关闭正常，故朮后无肠粘液外溢后遗症。

肛裂由于是肛管下端慢性线形或梭形溃疡，常因大便结燥，肛窦炎，肛**肥大等引起。再因**括约肌经常收缩，裂口无法愈合，易受**和感染，久之裂口增厚纤维化，经久不愈反复发作。裂口下端逐漸结缔纤维增生，淺层静脉及淋巴回流受阻，引起水肿，形成炎性外痔或皮赘。再因肛裂长期感染，有时化脓，形成皮下淺层瘘管。总之、肛裂常因大便结燥、肛窦炎、**肥大引起，再形成肛瘘、炎性外痔等。以后肛裂又反过来影响这些病加重，这样相亙影响形成恶性循环。故进行肛裂手术时要同时处理这些病，肛裂才能彻底治愈。

感染问题：肛裂伤口感染机会多，又是排便的冲击着力点，**括约肌又经常收缩，都影响伤口愈合。但**敞扩术后是开放性伤口，有利引流。我们又坚持每日便后換药，因此我们在二千余例病人中未用任何内服和注射抗生素治疗，无一例感染，均迖到一期愈合的良好疗效。

在肛裂治愈后，我们仍告诉患者，坚持便后冷水洗**及****的习惯，从而预防了**病的发生。

附   常  用  处  方

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白芨粉：

处方 ：白芨100g

功用：收敛止血、生肌止痛。

主治：肛裂敞扩术后止血，**渗出性伤口止血，

制法：研成极油末，存瓶备用。

用法：直接塗粉末于伤口。

按语：白芨质极粘，性极收涩，为止血良药。治痈疡、末化脓者可消散，己溃者能生肌。据生化药理研究，白芨含有胶质，白芨在试管内抑制革兰氏阳性菌，对人型结核杆菌亦有显著的抑制作用。

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消毒生肌药水棉块

处方：当归100g、知母60g、大黄120g、黄连6g、黄芩60g、忍冬藤90g、栀子60g、     黄柏90g、丹皮60g、连翘60g、土茯苓60g、明矾3g、冰片1.5g

功用：肛裂敞扩伤口及**其它手术新伤口。

制法：除明矾、冰片外，其余药物加水煎半小时，倒出再煎连煎三次，最后三次药水混合，浓缩2000ml再加入明矾至温热时再加入冰片装瓶备用。

按语：此方用了多种广谱抗菌素中药，控制金葡菌及阳性菌，重点用了当归、知母、忍冬藤和连翘控制大肠杆菌等阴性杆菌，冰片清凉消炎止痛，明矾用于防腐杀菌，故此药存放一年不变质。

用法：浸泡棉块或纱布条上伤口内。

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请教mfl006 老师：便后冷水洗**   的目的是什么呢？

临床上一般嘱肛裂病人便后温热水清洗，可以缓解括约肌痉挛，减轻疼痛。那么冷水清洗**的原理是什么呢？起什么作用呢？

i****7

这是从网上收集的关于冷水和温水坐浴的原理：冷、热湿敷都是外科消炎、止血的常规治疗方法。直肠**内的温度较人体其他部位为高，被作为测量体温的部位之一。因此，冷水坐浴同样可起到加强**运动，改善局部血液循环的作用。若能经常施行冷水坐浴，能预防痔疮发生。

不过个人感觉，更热衷于温热水坐浴、清洗。

d****y

针对习惯便秘型：麻仁滋脾丸（火麻仁120g、炒枳实60g、厚扑60g、杏仁120g、白芍90g、大黄120g共研细末炼蜜为丸）每次６g一天二次。
我觉得不应长期应用，因为方中含有大黄，大黄为**性泻剂 ，主要是通过**肠蠕动，使肠内容物向下推进，于6—8小时后排出半流质状粪便，泻后可引起肠应激性降低性便秘，不宜常用。
关于麻仁滋脾丸原方，我查了一下
【方剂名称】麻子仁丸
【方剂组成】麻子仁（500克） 芍药（250克） 枳实（250克） 大黄（500克） 厚朴（250克） 杏仁（250克） [以上为丸剂用量]
【功能主治】润肠泄热，行气通便。肠胃燥热，津液不足。大便干结，小便频数。
【用法用量】上六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度（现代用法：上药为末，炼蜜为丸，每次9克，1～2次，温开水送服。亦可按原方用量比例酌减，改汤剂煎服）。
【禁        忌】本方虽为润肠缓下之剂，但含有攻下破滞之品，故年老体虚，津亏血少者，不宜常服，孕妇慎用。（如属纯由血少津亏引起的便秘，则不宜使用。孕妇忌用。）
【方剂出处】《伤寒论》
【方解】 本方治证乃由胃有燥热，脾津不足所致。脾主为胃行其津液，今胃中燥热，脾受约束，津液不得四布，但输膀胱，而致小便频数，肠失濡润，故见大便干结。此时治法亦应以润肠通便为主，兼以泄热行气。因而方中用火麻仁润肠通便为君药；大黄通便泄热，杏仁降气润肠，白芍养阴和里，共为臣药；枳实、厚朴下气破结，加强降泄通便之力，蜂蜜能润燥滑肠，共为佐使药。诸药合而为丸，具有润肠泄热，行气通便之功。本方即小承气汤加火麻仁、杏仁、白芍、蜂蜜组成，虽亦用小承气汤泻肠胃之燥热积滞，但实际服用量较小。更取质润多脂之火麻仁、杏仁、白芍、蜜蜂，则益阴增液以润肠通便，使腑气通，津液行；二则甘润可减缓小承气汤攻伐之力，使下而不伤正，而且原方只服十丸，以次渐加，都说明本方意在润肠通便，仍属缓下之剂。对于肠中燥有积滞的便秘最为适合。

l****9

服用药物都是权宜之计，解决不了根本问题！
还是尽量从饮食调理，改善胃肠功能！