中西医结合治疗肛瘘体会

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<<提要>>
目的 用中药化管及中药挂线和手术切开相结合治疗肛瘘，通过中西医结合，早期服中药及局部抗生素封闭，后期一次性切开或挂线治疗，迖到一次治愈。使肛瘘疗程仅10一20天左右。方法 尤其对于怎样找内口、切开、挂线，适用各型肛瘘都详细作了介绍。由于挂线是持续而缓慢的切割**括约肌，朮中和术后出血少，并且给断端以生长和周围组织粘连固定的机会。结果 具有疗效安全可靠，疗程短，痛苦小，花钱少适于基层医院推广，是中西医结合的好方法。

关键词：肛瘘、中药、切开、挂线、引流。

肛瘘是肛肠科的常见病，多发病、仅次于痔约占**病的四分之一，不分年龄、性别易患此病，也是肛肠科比较复杂和难治的疾病。我们根据多年临床实践经验结合基层医院特点，探索出一套中西医结合治疗肛瘘比较彻底、疗程短、安全、痛苦小和无后遗症的疗法。

1.治疗

1.1保守疗法

主要用于肛周脓肿早期及不能手术的病人。早期**局部有硬结仅红、肿、热、痛，开始可用抗生素局封病灶，如２％利多卡因2ml加庆大霉素8万单位局部封闭，一次/d，一周为一疗程，即可以止痛又防止炎症扩散（但必须回抽无脓液方可封闭）。但大部分只能减轻症状，控制发展，不能根治。

全身治疗原则：**未成脓时，局部红、肿、热、痛炎症期,可内服清热解毒、活血软坚散结中药。己成脓时除内服清热解毒，活血消痈的中药外，应切开排脓，引流消炎。肛瘘在末进行根治前，均应保持引流畅通，每日定时排便，便后坐浴并清洗**，保持**清洁，禁用丹药膏药，以免封闭外口，引起内溃形成枝管。中医辨证施治：阳症：全身发热、局部红肿未成脓时，用仙方活命饮加减：炙山甲、炒皂角刺、白芷、赤芍、贝母、归尾各9g、天花粉12g、乳没药各3g、防风、陈皮、甘草各6g、银花18g。〔末成脓者去山甲、皂刺，热毒盛者加蒲公英、地丁、黄连、丹皮，口渴烦热者去防风、白芷、重用花粉和元参，大便结者加大黄去甘草加草稍〕。阴症：以养阴清热为主，用青蒿鳖甲汤加减：青蒿、元参、煅牡蛎、贝母、知母、丹皮各9g、生地、归尾、黄芩各12g、黄芪15g、鳖甲、地骨皮各6g。全身用抗生素〔青霉素、头孢类、氨基甙类、喹诺酮类、甲硝唑等，有结核者用链霉素、利福平、雷米封等〕及对症处理。

1.2手朮治疗，一般腰俞或局部麻醉，患侧卧位，常规消毒。

原则：

1.2.1找准内口：内口是肚瘘的感染来源，100％的找准内口，治愈率才能达100％。要求用球头形银探针，从原来的外口沿看原来的瘘道，探到原来的内口，坚持这三个原来正确率才能100％。

1.2.2确保**括约肌的功能：**直肠环以上的高位瘘，最好采用挂线加切开疗法，药线化过直肠环后切开或切开皮下至**直肠环再挂线，也可以部分切断(不超过三分**)直肠环，尤其**直肠环末纤维化时特别要注意，防止**失禁。瘘管末形成，有炎症或脓腔大，位置高时最好不急于做根治术，待管道形成消炎后手术。低位的皮下脓肿可一次切开引流。

1.2.3重点解决主管：主管与支管的关系，主管是主要矛盾。如果是复杂性肛瘘，有几个或几十个管道的应先解决主管（即最先发生的完全瘘）其余的管道如属支管，可以挂药线或药线条化管、支管不必一一切开或化开，只要主管治愈支管自然而愈。但有一个内口必须解决一个支管，这样可以缩短疗程，以免**畸形。

1.2.4肛瘘挂线或切开术：须熟悉**直肠解剖位置，切口呈放射状，前、后方的左右两侧有两个外口相通的，不能左右挂线或切开。因前面易伤尿道与前列腺、后面易伤**神经，引起**失禁，如伤肛骶韧带可造成**向前移位。左右两侧的前后有两个外口相通的，不宜前后挂线或切开，因括约肌经常收缩张力大，影响伤口愈合。

1.2.5离肛缘远近两个外口相通的，应先做近的（远的外口可挂线或药线条化管不必切开），无近外口的，可以新开一个近外口。**一侧瘘道穿到另一侧肠壁的（外口在一侧，内口在另一侧），可在内口外新开一外口治愈，其余半周瘘道，可挂线或上药线条化管。离**远的低位外口（3cm以上）从内口切至肛缘1.5cm，外段也可挂线或药线条化管，这样可缩短疗程，避免**畸形。

1.2.6内瘘的开外口，外瘘的开内口，造成完全瘘后再挂线或切开治疗，注意内瘘和外瘘必须正确诊断。

1.2.7完全内瘘（即肛内直肠黏膜下全瘘，内、外口均在肛管直肠内和婴儿肛瘘采用挂线疗法比较安全。

1.2.8合并梅毒，结核的肛瘘，最好用挂线并结合全身治疗，促进伤口愈合。

1.2.9前后蹄铁形肛瘘，只须挂线或切开一侧，不须两侧手术，另一侧上药线条化管即可治愈。

1.3具体操作：

1.3.1挂线疗法：

挂线主要优点：方法简单、安全彻底、痛苦少、无后遗症可结合工作治疗，不影响生活、不需住院。缺点：疗程较长，一般1—2个月，橡皮筋较药线短，但痛苦大，影响工作生活。祖国传统药线具有化管生肌，消毒杀菌，长期引流作用。药线方：（四川痔瘘专家黄济川方）细丝线50g（相当10号手朮线）、大黄15g、黄连9g、黄柏15g、白芷15g、大戟15g、莞花15g、甘遂12g、地榆15g、防风15g、血竭6g、乳香没药各15g、银花15g、连翘15g、巴豆15g***6g、土茯苓15g、密陀僧30g、麝香1.5g、熊胆1.5g。夏天大太阳天，除麝香、熊胆外其它中药与丝线水煮三次（煮－次晒干再煮又晒干连三次）后下寸香、熊胆再煮一次晒干，须当天完成。每次煮半小时。功能：化管生肌、化腐排脓、长期引流。

1.3.1.1探瘘管四步法：（1）、触摸管道行径，深浅弯曲与角度。（2）、探针弯曲成瘘管相同的角度从外口沿着瘘道轻轻地探入。（3）在探管道中如遇管道弯曲受阻时，可牵动**皮肤或肌肉使弯曲的管道变直以利探入。（4）为避免银针盲目的找内口，可伸入食指到**内引导探头到内口，这样可迅速准确找到内口。

1.3.1.2挂线四步法：（1）探针找到内口后，用特制的不锈钢挂子，涂油伸入肛内挂住探头再将探针慢慢地拉出肛外（一手拉一手送）也可用食指引导探头出来。（2）、用双套结将药线扎在探头上（注意扎紧，以免滑脱）再将探针慢慢地退回肛内，然后顺管道拉出肛外，手法宜轻快，再解开双套给以此穿针引线。（3）在肛线一端药线上分开一小孔把另一端药线头插入小孔内，然后将外口药线端轻轻地拉出，渡成双线（注意顺着拉，管内药线不能交叉，交叉药线拉不动），此为上鞋底线渡成双线样。（4）打结：先打活结，后打死结，以便收线时解开紧线用，最后打一死结，剪除多余药线，挂线手术即完成。

1.3.1.3复诊治疗：每日或隔日紧线一次，外敷紫草油膏．紧线方法：解开活结轻轻紧线再固定，紧线要求不紧不松，松了化管慢，紧了痛．药线一定要把瘘管化完，伤口敞开线掉为止，线掉即为治愈．

1.3.1.4注意事项：（1）药线是化管引流，故要求病人PP坐浴1一2次/d，保持**清洁至线掉为止。（2）在复诊时发现伤口发炎或出血时，应进行消炎止血处理．（3）瘘管合并内痔时，只要瘘管不在内痔上穿出的都可以先治瘘管或同时治疗内痔，如在内痔上穿出应先治内痔后治瘘管，尤其是用结扎疗法治内痔时，要注意减少痛苦．

1.3.2切开疗法：

以缩短疗程，减少痛苦，与西医手术不同是敞开管道后，不用搔刮管道而是用中药的化管药化，这样减少损伤组织，伤口愈合快。经我们20余年一千多例病例证明，彻底、疗程短，平均20d左右。切开方法适于一般肛瘘，高位肛瘘禁忌。

1.3.2.1操作方法：侧卧屈膝位，常规消毒，局麻或腰俞麻醉，按以上方法探通瘘道，从内口伸出探针头，提出**外探针两端提紧，沿探针从内口向外口切开瘘道，上化管止血药(明矾、鞣酸等量、三七粉适量)于管道内，外用消毒生肌药水棉条(处方：当归、大黄各120g、知母、黄芩、栀子、连翘、土茯苓、丹皮各60g、黄柏、忍冬藤各90g、黄连9g、明矾3g、冰片1.5g)填紧伤口，纱布包扎固定。一次可切1一2条瘘道，3条以上分期切〔间隔1一2d〕。管壁腐肉于第二天即可随药脱落，复诊每天换消毒生肌药棉条一次，待肉芽组织生长结实时，可上京万红油膏或氧化锌软膏生肌敛皮。

1.3.3切开与挂线方法：适于高位肛瘘，先挂药线化过**直肠环后（10—20d）再切开，或先切开皮下至括约肌后再挂线化管。此即即不伤**括约肌功能，又可缩短疗程，手术方式同挂线与切开疗法。

1.3.4保全**直肠环疗法：适于治疗新形成的高位肛瘘。方法是从内口切至**直肠环（可切断三分之一至二分之一）再敞开外段的瘘管和外口，再用化管中药每日换药至治愈。对于**直肠环末纤维化高位肛瘘适于此方法。

2.讨论

2.1根据中西医结合的治疗原则，肛瘘是由于直肠下端肛窦及肛腺的感染，再由腺管或淋巴管传播到肛周组织，因此找到内口和定位成为一次治愈的关键。不同的肛瘘选用以上疗法可收到彻底、安全、疗效短、痛苦少及无后遗症等较好的临床效果。我们的经验：特别复杂的肚瘘，有多发管道的全瘘，肛内直肠粘膜下层全瘘，**前正中线和婴幼儿肛瘘应采用挂线疗法。低位或复杂性肛瘘，可直接手术切开加中药化管治疗，**直肠环以上的高位肛瘘，采用挂线加切开，**直肠环末纤维化的高位肛瘘应采用挂线加分段切开以保全**直肠环。

2.2治疗肛瘘关键是找准内口，除了按解剖位置、造影、注染色剂、牵拉瘘管外，用食指伸入肛内导向探头，触摸内口位置是比较好找到内口的办法，因为内口往往有炎性硬结。不要找不到内口就开新口，这样又人为造成新瘘道。还要处理好内口以上盲头管，在找准内口的同时，如内口向上方或左右还有盲头管，必须同时进行挂线或切开处理，也是治愈的关键。

2.3保全**括约肌功能，避免**失禁的后遗症问题，中医二千多年的实践证明，挂线是不伤**括约肌功能。因药线细，易化易粘连，挂线除机械割断组织外，还有线上有药可边化边长，前面化开后边很快粘连，故不伤**括约肌功能。因此穿过**直肠环的肛瘘只能用药线化，即是切也不能超过二分之一，末纤维化的括约肌环最好完全保留，不能切以免损伤**括约肌功能，造成**失禁后遗症。因此采用中西医结合治疗肛瘘，利用传统医学和西医手术相结合是我国治疗肛瘘疾病独有疗法，继续走中西医结合是我们肛肠科医生今后必走之路。

参考文献：

1.刘振华、《肛肠班学习材料》.内部资料. 1984年10月

2.喻德洪、现代肛外科学.人民军医出版社.，1997年：211-218

3.郁宝铭、肛肠外科的现状和发展趋势、中外名医杂志，2001，〔4〕：21

东*

是不是原创啊