扩肛、缝扎、注射治疗2一3期内痔及混合痔

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2一3期内痔及混合痔是临床肛肠科最常治疗的痔病，在以前我院往往采用单一方式治疗，多以硬化萎缩注射治疗2一3内痔，分段剥离及结扎治疗混合痔。但远期〔3年〕疗效不够满意，仍有部分复发。从1989年以来，我院根据**衬垫病理性肥大、移位，直肠粘膜内脱垂是引起痔病及排便困难的主要原因，采用扩肛、缝扎、注射治疗2一3内痔及混合痔，具有简单、安全、创伤小、疗程短、痛苦小、无后遗症、远期疗效佳，设计符合解剖生理学要求等优点，适用于基层医疗单位。现报道如下。

1.临床资料

1.1一般资料：本组共837例，男553例，女284例。年龄17～90岁，其中 17～30岁106 例，31～50岁 641例， 51～70岁 77例，71～90岁 13例。2期内痔259例，3期185例，内痔合并混合痔393例。病程最短1年，最长37年。大便时均有痔脱出、粘膜水肿、出血、溃烂等，混合痔有**外翻，皮赘形成并伴大便困难及排便时间长〔10分钟以上〕占80%。其中随机抽查127例经X线排粪造影诊断，均有不同程度直肠粘膜内脱垂，全部病例经直肠镜检诊断，除齿线以上左右两侧痔体隆起及部分渗血外，在距肛缘7一10cm直肠前壁粘膜均有内脱垂，严重者可全层内套叠。本组病例均有大便时内痔脱出排空困难，排便有不完全感，越用力越难排出，感觉**有阻塞感，经常用泻药通便，个别病例甚至用手掏便。

1.2诊治标准：按2000年4月中华医学会外科学分会肛肠外科学组《痔诊治暂行标准》。

1.3手术方式：本组病例均采用局麻或腰俞麻醉，硬化剂为复方硫酸铝注射液。术前常规查血常规及出凝血时，并清洁灌肠。有腹泻，心脏病，孕妇禁止手术。器械：大号直肠镜，喇叭镜，4号头皮针，冷光源乙状结肠镜，16cm弯血管钳，组织钳，中药线（10号生丝线黄济川方制成）。

患者左侧卧位，常规消毒**，首先扩肛四指(可感到内括约肌撕断感)，用喇叭镜扩开**常规消毒直肠，用组织钳在齿线上方7一10cm直肠前壁钳夹松弛的直肠粘膜，轻轻的提拉至**，再用弯血管钳夹持于松弛的直肠粘膜底部，稍向外拉，注意不能夹到直肠肌层。然后用药线在血管钳底部8字贯穿缝合一针，结扎后再边松血管钳边结扎2次。如果为直肠粘膜全层脱垂，可在直肠壁左右距前位结扎点上下方1～2cm处按上法各结扎一点，最多不超过三个结扎点，并且不能在一个水平面。如患者合并直肠前突，可在直肠前壁结扎点上下方各结扎一点，有直肠息肉及2一3期内痔者可同时结扎。合并混合痔者，结扎内痔后，外痔大部分可回缩肛内，只对严重的静脉曲张性外痔潜行剥离皮下组织，剪除多余皮肤，不出血者对好皮肤即可，不能止血者缝合止血，两天就折线。这时患者**改为膝胸位，用大号直肠镜进入直肠15cm，常规消毒肠腔三遍，按脱垂粘膜方向，先在粘膜上方用4号头皮**入直肠粘膜下层，注入复方硫酸铝注射液，再在脱垂粘膜下方进针注药，使粘膜膨起皱折消失，清晰可见粘膜毛细血管即为药量合适，一般每次每点注药1～2ml。注意进针只能至粘膜下层，有如刺破纸感，不能过深过浅否则穿入肌层或穿破肠腔，有引起直肠狭窄及腹腔感染的危险。每次注药后可用直肠镜轻轻**直肠壁，使粘膜与肌层粘连，然后依次注射至齿线，并在结扎点基底部注药，以免脱落时出血。这时用直肠镜检查，直肠腔清晰可见，脱垂的粘膜复位，即为手术完成。术后用烟卷纱条放于直肠内压迫肠腔，当日控制不大便，脱垂重者，可控制排便3天，给予适当补液。术后有3～5小时**坠胀可给一次量镇静止痛药。术后用消炎止痛，活血化瘀的中药在每次大便后保留灌肠，一般用药7～10天。术后被结扎的内痔及脱垂粘膜将在4～10天自行脱落。可卧床休息3天，并戒**性食物40天。术后均告之预防痔方法，每日定时排便一次，不超过3分钟，便后冷水清洗及****。

1.3疗效

疗效标准：

治愈；术前排便时痔脱出，排便不完全感，**阻塞感症状消失。

好转；术前症状基本消失，内痔无脱出或排便时**还有一过性不完全感。

减轻；术前部分症状消失，内痔部分脱出可自行还纳和排便不尽及**不适感。

无效；术前症状无明显变化。

1.4结果：治愈803例、占96%，好转34例，占4%。愈合时间最短为7天，最长13天。

本组病例有225例术后经1个月、半年、1年、5年、10年随访，无1例复发。

2.讨论

目前认为痔与下列5种疾病有关：腹泻、脊髓损伤、便秘、不同类型肛管直肠疾病及痔病的后遣症。治疗痔以减低括约肌压力，用肛管扩张、内括约肌切断术、痔切除等。在我们治疗的837例中伴便秘，排便时间延长，排空困难726例，占87%。而肛垫移位及直肠粘膜内脱垂是临床引起便秘及排便困难最主要病因。这主要是过多或松弛的直肠粘膜在直肠壶腹形成半环状或环状皱折，可分为直肠前壁粘膜内脱垂和直肠全周粘膜内脱垂两类。指诊可触及直肠壶腹粘膜折叠，堆积，柔软光滑，上下移动，内脱垂部分与肠壁有环形沟。X线排粪造影显示，直肠中下段后壁出现逐渐加深的皱折，显示出部分套叠及漏斗征，力排不能将钡剂完全排出。直肠镜检时，可见距肛缘7～10cm处有大便滞留，粘膜似瓶塞样突入直肠镜前端。排粪造影与**镜检是本病重要诊断依据。另外加上肛垫松弛、肥大、脱垂时常并发混合痔、直肠前突、孤立型溃疡综合征、会阴下降综合症等症。

本病的病因与病理目前不清楚，一般认为，直肠粘膜内脱垂起始于骨盆与腹膜反折水平的直肠壁，在直肠瓣的下瓣起始部。随着年龄增长，组织生物化学代谢减慢，不良大便习惯，妊娠等因素。使直肠粘膜及肛垫血液回流受阻，直肠粘膜及肛垫松弛而延长。支持直肠粘膜的结缔组织与支持肛垫的Treitz肌变性、老化、崩解断裂，使直肠粘膜与肛垫造成不同程度的内脱垂，影响大便下移。由于下垂堆积的粘膜阻塞于肛管上方，致使大便排出困难，越用力越排不出，引起患者排便过度用力，于是形成恶性循环。因此当患者主诉排便困难，有排便不完全感，**阻塞时应考虑本病的存在。

在肛肠病的门诊检查中，我们发现2期以上内痔患者均有不同程度的直肠粘膜与肛垫内脱垂。结扎脱垂直肠粘膜和部分移位肛垫，再通过硬化剂注射，将脱垂直肠粘膜与肛垫固定在直肠壁肌层，从而达到止血及防止脱垂的目的。治疗后排便时间明显缩短，均在1一3分钟。

目前肛肠外科治疗本病的方法很多，胶圈套扎术、粘膜切除缝合术、粘膜下层注射术等，各有千秋，但都不尽人意，个别会引起术后出血。本疗法由于采用指法扩肛是成功的重要一步，关键在于扩肛时将缩窄充分扩开，其指标在扩肛时触及缩窄环的撕裂感，狭窄感消失，可容3一4指。因为正常排便，结肠有蠕动波使粪块向下运行，同时肛管括约肌亦自动松弛，在不太增加直肠内压力条件下，粪块易排出。若括约肌不能完全松弛而致肛管狭窄，粪块只能在用力下挤出，压力过高使肛垫充血，从而产生痔。而痔块又进一步阻塞肛管，形成“充血一梗阻一充血”向恶性循环。而肛管扩张将狭窄处扩开，可以打断这个恶性循环，使肛管组织恢复正常，从而治愈痔。近年认为痔急性水肿是由于血流受阻，不是由于炎症，即使痔有溃烂形成，但这种炎症多在表面，不在深层组织，这不影响手术，同时**组织对细菌有较强的抵抗力，因此怕感染而不在急性期手术是没有根据的。并且扩肛对晚期嵌顿痔减轻疼痛、水肿有一定疗效。使用药线〔能消炎杀菌，使结扎粘膜干性坏死脱落，故无大出血危险。〕结扎多余脱垂粘膜，使其自然脱落。再通过高位直肠粘膜下层注射，使松弛的粘膜及肛垫与周围组织纤维化，直肠通道畅通，大便下移顺利，肛管无阻塞感，在术后一个月复查，可见直肠内结扎处粘膜脱落，脱垂的粘膜平复固定，肠壁皱折呈纵形，似肛柱样排列，直肠内无大便滞溜，指诊可触及直肠壁具有厚实韧性感。我们采用2％复方硫酸铝注射液作硬化剂，局部注射后铝离子除少量经肾脏排泄外，大部以氯化铝、氢氧化铝形式沉积在局部，造成局部大量结缔纤维增生，使脱垂的粘膜牢牢粘连在肌层上。由于浓度仅为其他硫酸铝钾硬化剂的1/2～1/4但效果比硫酸铝钾佳，副作用少，注射后无坏死，无大出血现象，尤其远期疗效好。这种结扎加高位注射治疗直肠粘膜内脱垂的方法，不仅适用内脱垂造成的便秘，也适用二期以上的内痔患者。尤其是珍对痔复发的原因进行治疗，提高了痔的远期治愈率。本疗法具有简单、安全、创伤小、容易学、疗效佳，设计符合解剖生理学要求等优点，更适用于基层医疗单位。

孙*函

您是那家医院啊？可以去进修吗

l****6

下了。谢谢！

y****3

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