马上注册,结交更多好友,享用更多功能,让你轻松玩转社区。
您需要 登录 才可以下载或查看,没有帐号?注册
x
患者,李xx,女,73岁,因“反复右上腹痛1-年,复发2月,加重7天”于2010年05月14日入院,其病史特点如下:否认肝炎,结核病史,无输血史,否认糖尿病及高血压病史,无药物过敏史,1年前因胆囊结石在我院行“胆囊摘除术”,当时手术未发现胆道系统异常。主要临床表现:病员入院前1-年无明显诱因出现右上腹部疼痛,呈隐痛,与进食无关,无反酸、嗳气、烧心及反胃感,无肩背部牵扯放射性疼痛,院外未诊治,自行口服药物(不详)后缓解,2月来腹痛反复发作,以隐痛为主,偶有绞痛感,腹痛无季节性及规律性,无夜间饥饿痛,无厌油、乏力、腹胀及皮肤黄染,自觉饮食量减少,体重下降约5公斤,无反复恶心、呕吐及黑便,无胸骨后压榨样痛,腹痛有时可自行缓解,未行胃镜检查。7天前患者无明显诱因腹痛加重伴纳差,感右上腹部阵发性胀痛,解陶土样大便,无粘液,脓血,无明显反酸、嗳气,无恶心、呕吐l,头昏、心慌、出汗、晕厥、乏力,无胸痛、咯血,在当地医院予口服止痛药“具体不详”腹痛缓解不明显,为进一步诊治,遂今日入我院求治。查体:体温36.5℃,呼吸20次/分,脉搏90次/分,血压154/68mmHg,神清,神差,皮肤无明显黄染,巩膜黄染,浅表淋巴结未扪及肿大,睑结膜无苍白,球结膜无水肿,唇无明显紫绀,咽无充血,扁桃体无肿大,肝颈征阴性,双肺呼吸音偏低,未闻及干湿鸣,心浊音界叩诊无明显扩大,心律齐,无杂音,腹丰满,未见胃肠型及蠕动波,右上腹扪及一4×5cm大小质硬包块,有压痛,活动度差,右上腹压痛,剑下深压痛,无肌紧张及反跳痛,肝肋下2指扪及肝脏,肝肾区无叩痛,莫菲氏征阴性,肠鸣音正常,移浊(-),双下肢无水肿。病理征未引出。辅查:随机指尖血糖15.3mmol/L;腹部彩超示:肝回声增强,多发低实质性回声团(考虑转移性肝CA);上腹部增强CT扫描示:肝内多个小囊状低密度灶,肝门区软组织密度影,腹腔内,腹膜后多个淋巴结影,考虑恶性病变?其他?右前腹壁软组织密度影,转移?包块与胰头分界不清,或其他。腹部平片未见异常。心电图正常;血凝分析无明显异常;心电图:窦性心律,正常心电图,血常规:白细胞8.60X10^9/L,血红蛋白109g/L,中性粒细胞73.61%,血小板109X10^9/L,血生化:血清铁:16μmonl/L,谷草转氨酶19IU/L,谷丙转氨酶20IU/L,葡萄糖:7.52mmonl/L,总胆红素15.8umol/L,直接胆红素6.1umol/L,乳酸脱氢酶395 IU/L,a-羟丁酸脱氢335IU/L,心肌酶学,肾功基本正常,血淀粉酶正常(34u/L),肝功肾功均正常,胆红素正常,血脂正常。癌胚抗原(弱阳性);甲胎蛋白(弱阳性),C-反应蛋白(+);大便常规:黄软便,隐血(—),血沉:63mm/H,小便常规胆红素正常;胃镜检查提示:慢性浅表性胃炎伴胆汁反流;肿瘤标志物回示:AFP:26.262μg/L,CEA:18.853μg/L;FERR:335.135μg/L;CA15-3:>160 KU/L;CA199:105.457KU/L;CA50:>300KU/L;余指标正常。乙肝标志物:乙肝表面抗体(+),乙肝e抗体(+),乙肝核心抗体(+);右腹部包块针吸活检:转移癌;肠镜:结肠息肉(到达回盲部);OGTT提示:高胰岛素血症,糖尿病;病理科考虑右上腹包块的性质为腺癌;目前病员间断右上腹痛,大小便正常,饮食可,巩膜无黄染。请大家指教原发灶在那里?还需那些检查?下一步治疗! |