经济舱综合征

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经济舱综合征

首都医科大学宣武医院 作者：汪忠镐　董建德　文章号：W036398

摘要 经济舱综合征(economy class syndrome,ECS)的病因涉及机舱因素和乘客静脉血栓栓塞(ve-nous thromboembolism,VTE)的危险因素两个方面。ECS综合征主要发生在本身存在VTE危险因素的乘客中。除了通过适当活动、增加饮水等一般措施进行预防外,还应该建议存在VTE危险因素的乘客穿着加压长筒袜或者使用低分子肝素等药物进行预防。

经济舱综合征(economy class syndrome,ECS)是指在乘坐飞机旅行中或旅行后发生的与下肢深静脉血栓形成和/或肺栓塞有关的一系列临床表现。目前认为其病因涉及机舱和乘客个体两方面因素。机舱因素主要是远距离的飞行和狭窄的座位导致长时间肢体活动受限,空气湿度低等;乘客个体因素主要是指乘客存在的静脉血栓栓塞(venous

thromboembolism,VTE)的危险因素,包括严重肥胖、慢性心脏病、激素治疗(包括服用避孕药)、VTE病史、恶性肿瘤等。随着乘机者日益增多,ECS受到了越来越多的关注。本文主要就ECS的由来、流行病学、发病机制和预防措施作一介绍,以期引起广大医务工作者的关注。

1 名称的演变

美国波士顿外科医生Homans[1]于1954年首次提出长时间的飞行旅行与深静脉血栓形成之间存在联系。1977年Symington等[2]在文献中首次使用“经济舱综合征(economy class syndrome)”这一概念。由于最初发现的大部分病例来自座位比较狭窄的经济舱的乘客,因此人们将长途飞行中或飞行后出现的VTE称为ECS。但事实上VTE并不局限于经济舱的乘客,商务舱的乘客也可以出现VTE[3],长时间的坐其他交通工具如汽车、火车等也会增加VTE的风险[4-6]。因此有研究者提出,合适的名称应改为“与飞行旅行相关的静脉血栓栓塞(air

travel-related venousthromboembolism)”[3]或者“旅行者血栓形成(traveller’s thrombosis)”[7]。目前看来,后者似乎更合理。

2.流行病学

由于各研究机构所采用的研究方法(包括选择的研究对象的特征,研究对象纳入及排除的标准,筛选和检测方法,随访时间等)的不同,得到的ECS的发病率也不相同,其范围0～10％[3,8-13]。除了Scurr等[8]的研究外,其余研究得到的发病率均低于6％,其中存在VTE低中度危险因素的乘客的发病率为0～2.8％[3,9,12-13],而存在VTE高危因素的乘客的发病率为2.8％～5.8％[9-11]。Scurr等[8]的研究结果显示VTE低危因素乘客的发病率为10％,但尚无其他研究证实。很多ECS患者并无症状[8],资料显示有血栓形成症状的ESC发病率为1％[3],而ECS中肺栓塞的发病率则更低,总的发病率为0.39％,随乘坐时间的延长而增加。

3.病因及发病机制

Virchow在1856年首次提出了影响血栓的病理形成的三因素理论,即血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态。已知的VTE的危险因素都可以影响Virchow三因素中的一项或者多项。这些危险因素以是临时性或永久性的,先天性或获得性的,或者兼而有之。VTE是一种多病因的疾病,几种危险因素的存在及其之间的相互作用是血栓形成的前提条件。

促使ECS形成的因素包括对全部乘客产生影响的飞机机舱内的环境因素(长时间坐在机舱座位上,机舱内空气湿度低、低压和缺氧等)和乘客的个体因素(如肥胖,遗传或者获得性高凝状态和年龄等)。

3.1 机舱因素长时间坐在机舱座椅上会引起血流淤滞和下肢不同程度的水肿[15],下肢的水肿压迫静脉加重血流淤滞,座椅的边缘也可压迫下肢静脉加重血流淤滞,并诱发内皮损伤。Simpson[16]报道了二战期间长时间坐在防空掩体内的人群致命性肺栓塞发病率升高,最早提出血流淤滞和血栓形成之间存在联系,他认为长时间的下肢深静脉血流淤滞是形成血栓的病理机制,这与Virchow的假说一致。Wright等[17]的研究发现健康志愿者在坐位时静脉血流速度下降了2/3。Scurr等[8]和Belcaro等[9]将乘客随机分为使用加压长筒袜组和对照组。在Scurr的研究中,在穿加压长筒袜组,没有1例出现深部静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT),但是3％乘客出现浅静脉血栓形成;而在对照组中,10％乘客出现DVT。在Belcaro等[5]的研究中,加压长筒袜组和对照组DVT的发生率分别为0.2％和4.5％。这些研究结果提示血流淤滞是飞行旅行中发生DVT的重要危险因素。长时间乘坐其他交通工具如汽车或火车也增加VTE的患病风险[4-6],提示ECS最重要的发病机制是长时间坐立导致的静脉血流淤滞。

由于机舱内空气湿度低(8％～12％),乘客体内的水分丢失增加,同时乘客摄入水分的减少及酒精或咖啡等饮品的利尿作用,导致血液浓缩、血液黏度增加,呈高凝状态,从而引起VTE。Simons等[18]将健康志愿者置于8％～10％的湿度条件下,经过8h模拟飞行后,可检测到脱水的情况。但是对于长时间乘坐飞机是否会引起脱水尚有争议,如Schobers-berger等[19]对20名从维也纳飞往华盛顿的志愿者在飞行过程中及结束时检测细胞压积和血红蛋白浓度,未发现志愿者发生脱水。

舱内低压缺氧环境是其不同于陆地其他交通的工具的特征之一。在通常的飞行高度,机舱内的压力等于1 500～2 400m高度的气压(低于水平面大气压),氧气量下降。人们推测低氧的环境会促进血栓形成,而体外实验也表明缺氧能够抑制内皮细胞的纤溶系统。但是Hodkinson等[21]的对照研究结果却发现轻度的缺氧环境并不能促使凝血系统激活,Toff等在低压缺氧环境中模拟长时间飞行的研究也未观察到凝血、纤溶、血小板功能和内皮细胞激活等变化。
   3.2乘客的个体因素虽然所有的乘客都几乎暴露在相同的机舱环境下,但是VTE低危乘客患ECS的风险明显低于VTE高危者[9],大部分患ECS的乘客有一项或多项危险因素[3,5,23-24]。目前被认定的乘客相关危险因素主要有严重肥胖,慢性心脏病,激素治疗(包括使用口服避孕药),其他的慢性疾病如糖尿病、类风湿性关节炎、慢性肾衰、高胆固醇血症,既往有VTE病史、恶性肿瘤,吸烟,近期下肢外伤或因骨或关节疾病造成的活动受限,近期曾行手术,血栓形成倾向(如Ⅴ因子Leiden突变)和明显的下肢静脉曲张等。

针对大部分ECS发生在有VTE危险因素的乘客的事实,有研究者指出:对于健康乘客而言,飞行旅行本身并不是重要的危险因素;但是如果乘客存在VTE危险因素,尤其是存在多项危险因素的情况下,机舱相关的危险因素如长时间制动、空气湿度低、相对缺氧等会促使VTE形成。

4.临床症状及诊断
  大部分VTE患者的症状出现在飞机起飞后的24h内[25],首发症状可能是小腿血栓形成造成的疼痛、压痛或肿胀。下肢的血栓形成也可能无症状,这就意味着最先出现的症状可能为肺动脉栓塞引起的胸痛和/或呼吸困难,因此可能在飞行结束后的几天甚至几周后,发生肺栓塞时才出现临床症状。

Duplex扫描是检测下肢血栓形成的标准方法,用于检查临床上怀疑下肢血栓形成的患者,但是对小腿和髂总静脉的血栓敏感性较差。顺行静脉造影是诊断深静脉血栓形成的最准确的方法,但是静脉造影为有创性检查,其严重性在于能够使血栓蔓延和扩展,因此只在超声诊断不确定的情况下使用。笔者在静脉造影完毕,常规经造影途径注入少量肝素,以减少严重不良反应的发生。肺栓塞的诊断需要结合临床症状和肺通气-灌注扫描、肺血管造影或者肺动脉CT成像等检查方法。

5 预防措施

5.1 一般措施适用于所有的乘客,包括:适当地在机舱走廊内走动,适当地做伸腿运动,以免下肢静脉血流淤滞;多饮水,避免饮用有利尿作用的酒类、咖啡及茶,以免脱水造成血液浓缩;避免穿紧身的衣服等。这些措施虽然未得到临床验证,但是从理论上是合理可行的。

5.2 针对性措施针对具有VTE危险因素的乘客可以采取穿着加压长筒袜和应用药物预防的措施。加压长筒袜主要建议用于老年乘客和下肢容易出现水肿及活动受限的乘客。在Scurr、LON-FLIT2、LONFLIT4和LONFLIT5的研究中,穿加压长筒袜的乘客VTE的发病率明显低于对照组,证实加压长筒袜确实能够帮助部分乘客预防VTE。

对存在VTE高危因素的乘客(如有VTE病史,有血栓形成倾向的疾患等)应该考虑使用药物预防。抗血小板药物阿司匹林并不能降低VTE的发病率,并且有胃肠道副作用,不建议使用。而低分子肝素(10mg/10 kg)及促纤溶药物Flite-Tabs证实能明显降低VTE的发病率[10,26],可以考虑使用。

6.结语

目前大部分的研究表明,长途飞机旅行和VTE之间确实存在联系,ECS主要发生于本身存在VTE危险因素的乘客,而健康乘客发生ECS的风险很低。对一般乘客而言,建议飞行过程中有意识的进行肢体活动,多饮水,避免饮用酒类及咖啡等;而对于已知存在VTE危险因素的乘客,除上述建议外,还有必要建议在没有禁忌证的情况下使用医用弹力长筒袜,对存在VTE高危因素的乘客(如有VTE病史,有血栓形成倾向的疾患等)应该考虑使用包括低分子肝素在内的药物进行预防。

参考文献
略

河北省秦皇岛市卢龙县医院
王仁友摘录《心血管网》

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踏**痕

谢谢分享

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谢谢了，学习了。