病例讨论

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患者XXX，男，41岁，因“口干、多饮、多尿半年，乏力呕吐2﹢天”于2010年4月21日入院。

现病史：入院前半年，患者无明显诱因开始出现口干、多饮，每日饮水量大于4000ml，小便量如饮入量，于当地查空腹血糖高（不详）诊断为“糖尿病”未作治疗。1+月前开始感乏力、纳差、伴恶心呕吐，正常进食不诱发，喝水可诱发呕吐，呈非喷射性呕吐，1周前自觉发热于当地诊所服药（不详）治疗后好转。2﹢天前感乏力加重，伴头昏，厌油，感恶心呕吐，伴发热，无咳嗽，咯痰，就诊于我院门诊查胸片“右下肺炎症”门诊以“糖尿病、肺炎”收入

现病史补充：近一年出现**减退，房事次数减少，有勃起障碍。近半年无晨勃现象。生殖系统查体：睾丸较正常人偏小，双侧睾丸轻压痛。

既往病史：小三阳病史10﹢年，余无特殊。

入院时查体：T37.8°C 神志清楚，轻度嗜睡，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，皮温稍高，皮肤弹性可，头颅五官无畸形，眼球活动不受限，双瞳孔等大等圆，直径3mm，光明，双眼视力下降。伸舌居中，双肺呼吸音清未闻及干湿鸣音，心界不大，心律81次∕分，律齐无杂音，全腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝脾区及双肾区无叩痛，双下肢不肿。生理反射存在，病理发射未引出。

入院后辅查：腹部B超：肝脏右叶钙化灶或肝内胆管结石可能。ECG：1.窦性心动过速2.ST段改变（ST段改变:Ⅱ、Ⅲ、AVF、V3—V6压低＞0.5mv）3.T波改变（T：Ⅱ、Ⅲ、AVF、V4—V6倒置）。血生化：LDH：316u／l HBDH：218u／l UA：478.60umol／l CRP：115.50mg／l GGT：97 u／l，肝肾功、电解质基本正常。三大常规无异常，2次血培养阴性。

入院后予以左氧氟沙星抗感染，补液等对症治疗，患者体温逐渐下降，但仍偶有呕吐。患者轻度嗜睡，有头昏不适行头颅CT：左侧颞叶、双侧基底节区域及右侧枕叶低密度灶，脑梗塞？请神经内科会诊后考虑：病毒性脑炎可能大。行头颅MRI平扫+增强：鞍区占位病变（生殖细胞瘤？）伴脑内多发转移或均为脑内转移灶。请脑外科会诊后考虑：1.鞍区占位：垂体瘤？2.多发硬化？请眼科会诊：不能配合视野检查，球后段视路受损。行胸部增强CT：1.右肺下外叶侧基底段占位。Ca?伴右侧肺门淋巴结肿大。2.右下肺炎症。查甲功：FT3：3.26pg／ml（2.30—4.20），FT4：0.70ng／dl（0.89—1.80）TSH：2.26uIU／ml（0.35—5.50），皮质醇：2.56ug／dl（5.00—25.00）ACTH：17.20 pg／ml（24.00—46.00）肿标：CA125：61.32U／ml（0.00—35.00）AFP：2.91 IU／ml CEA：5.55ng／ml（0.00—10.00）CA153：144.90U／ml（0.00—30.00）NSE：15.68ug／l（0.00—18.30）TPSA：＜0.09ng／ml（0.00—3.00）CA199：3.09U／ml（0.00—37.00）.男特性激素：FSH：0.66mIU／ml（0.70—1.11）LH：0.11 mIU／ml（0.80—7.60）睾酮：＜20.00ng／dl（245.00—1600.00）孕酮：0.24ng／ml（0.27—0.90）雌二醇：24.50pg／ml（0.00—56.00）泌乳素：48.70ng／ml（2.50—17.00）。入院后饮水量每日约8000ml，24小时尿定量：10250ml

初步诊断：1.右肺肿瘤伴淋巴结转移？脑转移？

2.垂体瘤？

3.右下肺炎

4.糖尿病

会诊目的：1.明确诊断

2.下一步的治疗措施

y****9

1.垂体瘤.(已转移至右肺淋巴结.)
2.糖尿病.