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第三节　咯血

　　1.概念
　　咯血是指喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出。呕血是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、空肠上段、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经胃从口腔呕出。
　　
　　注：口腔内出血可能为咯血或呕血，前者血为碱性，后者为酸性。二尖瓣狭窄时因为肺血回流不畅，出现肺淤血而咯出。
　　【习题】不属于咯血特点的是
　　A.出血前感胸闷
　　B.咳嗽后咯出鲜红色血
　　C.鲜红色血中含泡沫痰
　　D.鲜血经酸碱测定呈酸性
　　E.咯血3天后痰中仍带血
　　【答疑编号911120301】
　　【答案】D
　　2.常见原因及发病机制：以呼吸系统和循环系统疾病为主。
　　（1）支气管疾病：多见于支气管扩张症、支气管肺癌、支气管内膜结核、慢性支气管炎等；
　　（2）肺部疾病：常见于肺结核（国内最常见）、肺炎、肺脓肿等；其次是肺梗死、肺吸虫等。
　　（3）循环系统疾病：主要是二尖瓣狭窄，其次为房间隔缺损、动脉导管未闭等先天性心脏病并发肺动脉高压。二尖瓣狭窄咯血原因有肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂，粘膜下层支气管静脉曲张破裂，肺水肿致血液渗漏到肺泡腔或并发出血性肺梗死。其咯血各有特点：小量咯血或痰中带血、大咯血、咯粉红色浆液泡沫样血痰或粘稠暗红色血痰。
　　（4）其他：血液病（如血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血）、急性传染病（如流行性出血热、肺型钩端螺旋体病）、风湿病等。
　　【习题】下列哪项咯血不是肺淤血引起的
　　A.高血压左心功能不全
　　B.二尖瓣狭窄
　　C.先天性心脏病房间隔缺损
　　D.肺栓塞
　　E.先天性肺动脉高压
　　【答疑编号911120302】
　　【答案】D
　　【解析】题中二尖瓣狭窄、高血压左心功能不全、先天性心脏病房间隔缺损、先天性肺动脉高压均因左心功能不全引起肺淤血，继而咯血。而肺栓塞是由于肺血管被栓子阻塞后发生肺梗死或栓塞后出血，导

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致咯血。
　　【习题】因支气管静脉曲张破裂所致咯血最常见于
　　A.肺结核
　　B.肺脓肿
　　C.肺栓塞
　　D.二尖瓣狭窄
　　E.Wegener肉芽肿
　　【答疑编号911120303】
　　【答案】D
　　【解析】二尖瓣狭窄可引起肺淤血，造成肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂和支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂出血，导致咯血。
　　3.临床表现
　　（1）年龄：青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张症与风心病二尖瓣狭窄；40岁以上有长期大量吸烟史者，应高度警惕肺癌。
　　（2）咯血量：日咯血量＜100ml者为小量，100～500ml为中等量，＞500ml（或一次100～500ml）为大量。
　　（3）咯血的性状：
　　咯血颜色鲜红：结核、支气管扩张症、肺脓肿和出血性疾病；
　　铁锈色血痰见于肺炎球菌肺炎、肺吸虫病；
　　砖红色胶冻样粘痰见于肺炎杆菌肺炎；
　　粉红色乳样痰见于葡萄球菌肺炎；
　　粉红色浆液性泡沫样血痰则提示左心衰竭肺水肿。
　　4.伴随症状及临床意义：
　　（1）咯血伴发热：见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等；
　　（2）咯血伴胸痛：见于肺炎球菌肺炎、肺梗死等；
　　（3）咯血伴脓痰：见于肺脓肿、支气管扩张症、空洞性肺结核并发感染等；
　　（4）痰血伴剧烈呛咳：见于肺癌、支原体肺炎；
　　（5）咯血伴皮肤粘膜出血：应考虑血液病、流行性出血热、肺型钩端螺旋体病等；
　　（6）咯血伴黄疸：除钩端螺旋体病外，需注意肺炎球菌肺炎、肺梗死。
（实践综合）三咯血

　　（一）临床思维的必要前提
　　1.病史询问要点
　　（1）详细询问咯血的情况如：血是一口接一口咯出，还是连续性呕出；咯血前有无恶心；血与痰混合还是与食物混合；是血丝还是血块；是鲜红色还是暗红色等。
　　（2）询问咯血量多少：咯血量可多可少，多者可如泉涌，少者痰内仅带血丝。反复少量或中量咯血，多见于肺结核、慢性支气管炎、支气管肺癌、卫氏并殖吸虫病等；反复急性大咯血常见于肺结核空洞、支气管扩张、肺脓肿；慢性反复咯血多见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄；急性大咯血多见于肺梗死、急性肺水肿。
　　（3）咯血与月经的关系：月经期咯血可能为子宫内膜异位症。
　　2.伴随症状
　　（1）伴发热：可见于肺结核、肺炎、肺脓肿、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、支气管肺癌等。

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（2）伴胸痛：可见于大叶性肺炎、肺梗死、肺结核、支气管癌等。
　　（3）伴**性干咳或其他呼吸道症状：前者在老年人多见于肺癌，青少年多见于支气管内膜结核；后者多为支气管炎、肺炎、肺脓肿。
　　（4）伴皮肤黏膜出血：可见于钩端螺旋体病、流行性出血热、血液病、结缔组织病等。
　　（5）伴黄疸：可见于钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗死等。
　　3.体格检查
　　（1）口腔、鼻咽、齿龈等部位有无出血迹象这些部位出血不属咯血。
　　（2）皮肤黏膜有无发绀或出血点 前者见于先天性心脏病，后者见于血小板减少性紫癜、白血病、血友病等血液病。
　　（3）颈部及其他部位淋巴结肿大常见于结核或肿瘤转移。
　　（4）肺部有无啰音局部啰音见于肺部感染、支气管扩张症（支扩）、肺癌等；满布水泡音见于急性左心衰竭，常伴有血色泡沫痰。
　　（5）有无心脏病体征如二尖瓣面容、心律不齐、心脏杂音等。
　　（6）有无杵状指（趾）：常见于支扩、慢性肺脓肿、肺癌、发绀型先天性心脏病等。
　　4.实验室及辅助检查
　　（1）必须要做的检查胸片在咯血诊断中尤为重要，不同疾病X线表现有其特征性改变。血常规、血小板计数、出血和凝血时间。
　　（2）应选择做的检查纤维支气管镜检查用于不明原因的咯血，并可取活组织病理检查。胸部CT、磁共振显像（MRI）、选择性支气管动脉造影、痰液检查（抗酸杆菌、病理细胞、细菌培养等）。
　　（二）思维程序
　　第一步 是否为咯血
　　经过口腔排出之血，究竟是咯出或是呕出有时鉴别困难，此时应检查口腔、鼻咽、齿龈等部位，结合病史、伴随症状、体征及其他诊断方法，使咯血与呕血得以鉴别（表2-1）。
咯血与呕血的鉴别
　        咯血        呕血
病史        肺结核、支扩、肺癌        消化性溃疡、肝硬化、胃癌
出血前症状        喉部发痒、咳嗽         上腹不适、恶心,、呕吐
出血方式        咳出        呕出
血的颜色        鲜红        多为咖啡色，偶有鲜红色
血的混有物        痰与泡沫        食物残渣、胃液
反应        碱性        酸性
出血后症状        痰中带血数天        黑粪或柏油样便
　　第二步 出血的部位在何处
　　X线胸片有助于鉴别支气管或肺部病变。全身出血性疾病、心血管疾病等可根据病史、体征协助判断。
　　第三步 是什么性质的病变
　　创伤、炎症、肿瘤、肺淤血、心力衰竭、血液病、急性传染病、风湿病、子宫内膜异位症等。
　　第四步 出血量多少
　　少量指出血量<1OOml；中量是指出血量100～500ml；大量指出血量>500ml，可出现心律增快，血压下降。咯血时除非引起窒息，否则很少危及生命。
　　第五步 目前有无活动性出血
　　咯血的量及颜色有助于判断。量多、颜色鲜红，则提示有活动性出血。

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　第六步 如何处理
　　1.针对病因进行治疗。
　　2.大咯血的紧急处理
　　（1）叮嘱病人必须将血痰吐出，避免因恐慌而将血痰停留在呼吸道导致窒息。窒息时将患者倒置，拍击背部，放鼻导管或气管插管做负压吸引，清除血块。
　　（2）输血、补液，补充血容量。
　　（3）止血：垂体后叶素IOU加入5%葡萄糖溶液20m1中缓慢静脉推注（10～15分钟），继之再用10～20U加入葡萄糖液500m1中静脉滴注，但应注意垂体后叶素的不良反应。高血压、冠心病、老人及孕妇等禁用。也可合用其他止血剂，如巴曲酶（立止血）等。必要时可经支气管镜止血或手术止血。
　　附：咯血的诊断流程：
　　
　　

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