前列腺增生症手术常见并发症及其预防

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前列腺增生症手术常见并发症及其预防
一、前列腺局部解剖
   1.前列腺为男性附性腺中最大的不对称的实质性器官，位于盆腔内。前列腺增生症是男性老年人最常见的疾病。
二、前列腺增生症的手术适应症
    中/重度BPH患者，下尿路症状已明显影响患者的生活质量者可选择手术治疗，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗时患者，可以考虑外科治疗。
当BPH导致以下并发症时，建议采用外科治疗：
   1、反复尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留）
   2、反复血尿，5α还原酶抑制剂治疗无效
   3、反复泌尿系感染
   4、膀胱结石
   5、继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）
BPH患者合并膀胱大憩室，腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考虑外科治疗。
    残余尿量的测定对BPH所致下尿路梗阻程度具有一定的参考价值，但因其重复测量的不稳定性、个体间的差异以及不能鉴别下尿路梗阻和膀胱收缩无力等因素，目前认为不能确定可以作为手术指针的残余尿量上限。但如果残余尿明显增多以致充溢性尿失禁的BPH患者应当考虑外科治疗。
    泌尿外科医生选择何种治疗方式应当尊重患者的意愿。外科治疗方式的选择应当综合考虑医生个人经验、患者的意见、前列腺的大小以及患者的伴发疾病和全身状况。
三、手术方式
经尿道前列腺电切（TURP）、等离子气化电切（TUVP）或激光切除。
开放性手术 :耻骨上前列腺切除术、耻骨后前列腺切除术、经会阴前列腺切除术。
其它：前列腺尿道局部放置金属支架、高压气囊导管经尿道扩张、电化学治疗射频治疗等。
四、经尿道前列腺电切术后常见并发症及预防
膀胱痉挛
原因
膀胱痉挛多发生于术后3天内。常见原因：（1）手术创面出血；（2）导尿管牵引使水囊压迫后尿道及膀胱颈的**；（3）引流管阻塞；（4）冲洗液温度不当、精神紧张及腹内压增高；（5）术前尿路感染史。严重的膀胱痉挛表现为：痉挛持续时间不等，患者感觉耻骨上胀痛，有急迫排尿感，持续滴注的灌洗液反流，冲洗液血性颜色加深，甚至为全血性。尿道外口时有血性液流出。
预防措施
（1）术中积极止血；（2）若出血不严重，可不进行Foley管牵引；（3）冲洗液的温度应保持在20℃~30℃之间，尤其冬天应使用加热后的冲洗液，减少寒冷对膀胱的**；（4）消除紧张因素：由于膀胱冲洗及留置导尿管的**，使患者感到排尿憋胀、疼痛等膀胱痉挛症状，导致患者情绪紧张；应在患者术前、术后做好疾病相关知识的教育指导，采用放松训练，使患者全身放松，间接把情绪松懈下来；（5）术前积极预防止疗尿路感染亦是减少术后膀胱痉挛的有效方法。
出血原因
（1）前列腺本身血运非常丰富，术后易出血；（2）术中止血不彻底；（3）腹内压增高；（4）早期组织痂块脱落；（5）术后前列腺窝感染；（6）全身性疾病影响，如高血压、糖尿病、肝肾功能不全等。
预防措施
（1）保持膀胱冲洗的通畅。冲洗速度根据冲洗液的颜色及时调节。同时应经常挤压冲洗引流管，防止扭曲，阻塞管道。Foley管适度牵引时，应加快冲洗速度，并反复挤压管道，使管腔及前列腺窝内积存的小血块迅速流出，防止阻塞尿管。若发生血块阻塞尿管时，应暂停冲洗，用生理盐水反复加压冲洗至通畅。如果术后冲洗的颜色为鲜红色，提示出血严重。如无法控制出血时，必要时手术止血。同时应监测生命体征，防止发生休克；出血易引起导尿管阻塞，如果处理不及时，患者将面临二次手术。（2）避免腹内压增高。术前应劝患者戒烟、戒酒，积极治疗呼吸道炎症，减少或防止咳嗽；防止便秘，术前1日晚给予清洁灌肠；肠蠕动功能恢复后，应进食粗纤维食物，常规应用缓泻剂。
TURP综合征原因  TURP综合征（稀释性低钠血症）是术中、术后易发生的一种吸收性并发症。引起原因：电切过程中灌洗液在短时间内通过切断及开放的静脉被大量吸收入血。导致血容量、电解质及血浆渗透压等内环境的紊乱。表现为恶心、呕吐、腹胀、高血压等，甚至发生呼吸困难、发绀、视觉丧失及昏迷。
预防措施
（1）监测TURP症状。对术后早期有恶心、呕吐、低血压或高血压、意识障碍的患者，应及时监测电解质及血浆渗透压。由于TURP患者均为高龄，心血管及肺、脑等重要脏器病变多，因此应格外重视，及时对症处理。（2）减少冲洗液的吸收。TURP术中灌洗液应选择无导电离子的等张或稍低张溶液。如5%甘露醇、5%葡萄糖溶液等。术后保持引流通畅，防止因引流不畅而增加膀胱压力，而增加冲洗液的吸收。
尿失禁
原因
术后由于留置尿管时间太长而导致术后感染，感染是造成暂时性尿失禁的常见原因。其他如电切时损伤尿道外括约肌或过分切除膀胱颈部组织亦可引起尿失禁。
预防措施
（1）预防泌尿系感染。除合理使用抗生素外，更换冲洗液及尿袋时应注意无菌操作。尿袋每日更换1次，0.5%碘伏液会阴擦洗每日2～4次。**排气后，鼓励患者多饮水，每日2500ml以上，可达到内冲洗的目的。（2）拔管后盆底肌肉锻炼。方法：拔出尿管后嘱患者仿正常排尿时突然中断排尿而收缩**括约肌，并保持腹肌松弛，每次20下，每日3～5次。采用此方法训练，可缩短尿失禁时间，促进尿失禁痊愈。
排尿困难
  原因
术中尿道黏膜损伤严重，引起尿道狭窄、尿道内口闭锁、膀胱颈挛缩及术后并发尿路感染是造成TURP术后排尿困难的主要原因。
预防措施
（1）术中谨慎仔细操作，减少黏膜损伤。（2）正确留置导尿管。插拔导尿管时用力适当、防止牵拉用力不当造成的尿路黏膜水肿、出血。此外，保持导尿系统绝对密闭可使尿路感染、交叉感染明显降低。（3）拔除导尿管时机恰当。膀胱充盈时拔除导尿管可提早恢复患者的自然排尿成功率。
五、耻骨上前列腺摘除术常见并发症及预防
ⅰ出血
原因开放性前列腺摘除术一般是重量>50g,血供较丰富，术中过多的挤压前列腺致使大量前列腺素进入血液循环，导致血管扩张，造成腺窝创面广泛渗血，术中止血不彻底。
预防措施（1）前列腺摘除后，应迅速暴露前列腺窝，热盐水纱布加压填塞前列腺窝5分钟。膀胱颈后缘，4点和8点处常可见活动性出血，可于该处2－0可吸收线贯穿8字缝合。（2）三腔尿管放在膀胱内，轻轻牵引，使尿管气囊压迫膀胱颈，有助于止血。（3）术后保持膀胱冲洗通畅。（4）破碎组织块或血凝块堵塞管腔，可用空针予
以吸出或捏管挤压，加快冲洗液滴速让其排出。(5)大量血凝块堵塞并出现大量术后出血者应当机立断采取再手术。
ⅱ导尿管脱落
原因气囊导管注水量不足或术后气囊自发性破裂，致导管滑脱。
预防措施可将导尿管头端穿一缝线，经腹壁穿出，固定于腹壁上，可防止导尿管滑脱。若导尿管滑脱，可在导尿管内衬一金属导杆，左手食指插入**引导导尿管尖端进入膀胱内。
ⅲ尿失禁
原因术中损伤膀胱颈和尿道外的括约肌。
预防措施术后发生尿失禁多为暂时性的，持续数天至数周自行消失，少数患者持续时间较长，应鼓励患者作缩**练习，在半年至1内仍有恢复的希望，个别病人由于膀胱颈和尿道外的括约肌约肌损伤较重或支配外括约肌的神经损伤，可发生永久性的尿失禁，应采取其他治疗措施。
ⅳ排尿困难原因术后尿道狭窄、膀胱颈狭窄、长期慢性尿潴留至膀胱逼尿肌功能受损。预防措施术中应正确吻合膀胱粘膜和尿道粘膜，术后留置尿管时间不宜过长，尿管不宜过粗。若已发生尿道或膀胱颈狭窄。术后应行尿道扩张，少数扩张无效的应作内切开处理。术前评估膀胱逼尿肌的功能（如行尿流动力学检查）可判断排尿困难的发生的机率。
ⅴ尿外渗原因尿管堵塞、膀胱痉挛等预防措施（1）术中勿损伤前列腺外科包膜，若包膜撕裂应妥善缝合。要确保膀胱严密缝合，自尿管注水使膀胱膨胀，检查吻合口是否渗液。（2）术后保持尿管引流通畅，防止膀胱痉挛（如冲洗液的温度要适宜，一般为20℃～24℃为宜，如温度过低可诱发膀胱痉挛，温度过高可引起创面出血。尿管气囊内的注水量应视切除前列腺的大小而定，减轻尿管的**
。必要时可药物解痉）。
ⅵ急性膀胱炎和肾盂肾炎原因长期留置尿管预防措施前列腺手术后因留置尿管，多有菌尿。若并发急性尿路感染，应根据尿细菌培养和药物敏感实验调整抗菌药物。如炎症反复发作，应检查有无梗阻性因素，测量残余尿。尿中有粘液脓性分泌物时，可用1％新霉素溶液定时冲洗膀胱。
ⅶ直肠损伤和粪瘘原因 对Denonvillier筋膜的位置和特征，粗暴盲目分离。预防措施 熟悉解剖标志和层次，手术操作细致。Denonvillier筋膜紧贴前列腺包膜后壁，而后层覆盖于直肠前面，前后层直接有一潜在的腔隙，应避免在分离前列腺体与“外科包膜”时将其撕裂。如术中不慎发生直肠损伤，应立即予以修补，以免延误，形成分裂。直肠严重损伤者，需作暂时性乙状结肠造口。

j****1

顶，学习了！！

f****1

dinghenhao

飘***子

很详细，学习了，明天手术，和术后有信心了

w**1

学习一下，支持一下

牛*虫

谢谢楼主

l****7

很详细，学习了