糖皮质激素在慢性疼痛治疗中应用的专家意见

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糖皮质激素在慢性疼痛治疗中应用的专家意见（2007）
徐中华人民共和国成立（执笔）、田玉科、王国林、葛衡江、黄宇光
疼痛是机体对损伤和潜在组织损伤所引起的不愉快的感觉和情绪体验。如果
疼痛持续存在，程度为中到重度，在特定情况下不能缓解，可能伴有抑郁、焦虑
等改变，则成为慢性疼痛。临床上慢性疼痛的治疗用药包括非甾体类抗炎药、阿
片类药物及镇痛辅助药等，其中糖皮质激素（GCS）的消炎和镇痛不容忽视，而
且随着其镇痛机制的进一步阐明及新制剂的开发，GCS 在疼痛中治疗上的应用
越来越受到人们的关注。
1949 年Hench 等发现GCS 可以缓解类风湿性关节炎的症状。半个世纪以来，
GCS 在疼痛治疗领域的应用经历了滥用、怯用和今日之合理应用三个阶段。合
理选择适应证、药物剂型、给药剂量和用药方法是使用GCS 安全有效的关键。
一、糖皮质激素的药理作用
内源性糖皮质激素由肾上腺皮质束状带分泌，通过与受体结合介导基因表达
从而发挥药理学效应。糖皮质激素为脂溶性激素，穿过细胞膜后与胞质内的糖皮
质激素受体（GR）结合，后者是由90KD 的热休克蛋白（hsp90）和p59 蛋白组
成的大分子复合体。随后hsp90 从复合物上解离下来，而活化的GCS-GR 复合体
迅速进入细胞核内，以二聚集体形式与靶基因启动子上的GCS 反应成分或称反
应元件（GRE）结合，促进或抑制靶基因的转录，通过调控基因产物最终产生药
理学效应或毒性反应。此外糖皮质激素受体复合物（GC-GR 复合物）和其他转
录因子，如NF-κB，活化蛋白（AP-1）等转录因子相互作用，抑制炎性基因的
表达，起到间接的基因调控作用。GCS 和GR 结合后还可通过非基因机制启动一
系列细胞内抗炎转导过程发生级联反应。研究表明，除了胞质内糖皮质激素受体
外，细胞膜还可能存在GCS 的特异性受体mGR，作用与诱导淋巴细胞凋亡有关。
大剂量GCS 若溶解在细胞膜中可影响膜的理化性质及膜离子通道的蛋白功能，
低胞质内的钙离子浓度，阻断免疫细胞的活化。
糖皮质激素在慢性疼痛治疗中主要起抗炎和镇痛两方面的作用，是其治疗炎
性疼痛的主要药理依据。糖皮质激素的抗炎机制包括：①通过稳定白细胞溶酶体
膜防止白细胞释放有害的酸性水解酶；②抑制巨噬细胞、中性粒细胞及单核细胞
向炎性部位趋化聚集和移至血管外，减轻组织炎性反应；③减弱白细胞对毛细血
管内皮细胞的黏附；④增加血管张力，降低毛细血管通透性及水肿形成；⑤减少
补体合成，抑制肥大细胞脱颗粒，减少组胺及激肽释放；⑥抑制磷脂酶A 的活
性，减少前列腺素、白三烯、血小板活化因子的合成释放；⑦抑制成纤维细胞增
生、胶原沉积，从而减少瘢痕形成等。
糖皮质激素局部注射在神经根病变，神经根损伤，周围神经病变，肌肉韧带
损伤等治疗中具有确切而显著的镇痛效果，可能存在以下机制：①局部注射糖皮
质激素和局部**可保持注射部位较高的药物浓度，两者都有止痛作用；②其
与局麻药都有稳定细胞膜，减少受损神经纤维或敏化背根神经节异常放电的特
性，从而阻滞疼痛神经纤维的传递；③能阻断神经肽的合成并抑制磷脂酶活性。
通过减轻受损神经根的炎症作用，糖皮质激素能改善微循环，避免神经的缺血性
损伤，同时药液的“冲洗”作用能减少局部炎症介质浓度（例如IL-1、TNF、磷脂
酶A），减轻硬膜和周围组织的粘连；④能抑制胶质细胞产生的细胞因子和炎症
介质（如TNFα、IL-1、NO、活性氧化自由基）；⑤可抑制前列腺素的合成，从
而降低后角神经元敏化和继发的中枢“上发条”（wind-up）现象。
二、糖皮质激素的毒副作用
荟萃分析显示糖皮质激素的不良反应发生率与用药剂量和时间呈正比。其毒
副作用和并发症如下：
1.内分泌系统 肾上腺功能抑制、肾上腺皮质功能亢进、库欣综合征、高糖
血症、免疫抑制、低钾血症、闭经、月经失调、生长迟缓。
2.心血管系统 高血压、液体潴留、充血性心力衰竭、深静脉血栓。
3.骨骼肌系统 骨质疏松、骨缺血性坏死、病理性骨折、肌营养不良及萎缩、
肌痛、关节痛。
4.心理影响 情绪波动、欣快、失眠、焦虑、抑郁。
5.消化系统 溃疡性食管炎、胃溃疡、胃出血、腹泻、便秘。
6.眼 视网膜出血、后囊下白内障、眼内压增高、眼球突出、青光眼、视神
经受损，继发性真菌脓肿。
7.皮肤系统 面部潮红、创面愈合迟缓、色素沉着过度或不足、皮炎、多毛、
皮肤萎缩、无菌性脓肿。
8.代谢和免疫 高糖血症、脂肪重分布、水钠潴留、免疫力低下易继发感染。
9.神经系统 头痛、眩晕、躁动、多动症。
10.心理影响 情绪波动、失眠、精神病、焦虑、欣快、抑郁。
11.嗅觉丧失 多见于倍他米松局部注射。
12.偶见发热，硬膜外脂肪增生。
13.过敏反应 主要是制剂中添加剂所致。
三、糖皮质激素慢性疼痛治疗中的适应证
1.肌肉韧带劳损
2.无菌性炎症及创伤后遗症
3.癌痛
4.神经根病变引起的疼痛
5.风湿病引起的疼痛
6.软组织、骨关节无菌性炎症引起的疼痛
7.神经病理性疼痛
8.复杂性区域疼痛综合征等
四、给药途径
由于病变部位药物浓度较低或不确定性，口服、静脉或肌肉注射GCS 等全
身给药途径主要用于治疗适用于全身给药的疾病，如慢性结缔组织病口服给药是
主要途径，一般而言静脉或肌肉给药多用于大剂量冲击疗法或用于急性抗炎消
肿，而口服给药用于维持治疗。
关节腔内（如肩关节、膝关节）、关节周围、肌腱和韧带周围、软组织敏感
点局部注射是慢性疼痛治疗的有效给药途径。
硬膜外腔激素注射在临床上应用比较广泛，主要治疗各种脊柱病变引起的背
痛，因为它能选择性作用于病变部位，并持续较高的药物浓度，而且比鞘内给药
更加安全。临床上硬膜外腔注射激素对下列背痛综合征有一定效果：局部椎间盘
突出或环撕裂引起的轴痛；髓核脱出或脊髓硬化等压迫引起的神经根病变；非压
迫性炎症引起的脊神经根炎；带状疱疹引起的疼痛。
糖皮质激素鞘内给药仍有争议。有文献指出若将激素注入蛛网膜下隙，则目
前市场上消瘦的任何糖皮质激素都可能有潜在的毒副反应。在大鼠等动物模型中
也证明神经内或神经周围注射糖皮质激素都能产生神经毒性作用，神经内给药毒
性反应更明显。神经受损程度与不同给药类型也有关，**毒性最小，甲基
**龙和曲安萘德次之，乙曲安奈德和氢化可的松毒性最重，可造成严重轴突
变性。不适用于有证据表明鞘内注射甲基**龙和**未发生明显的粘连
性蛛网膜炎。也有认为鞘内注射甲基**龙后的局部炎症作用归因于聚乙二醇
介质的作用，只有在远高于临床浓度时才出现无菌性脑膜炎，而且是可逆的。一
组7000 例硬膜外腔糖皮质激素治疗的患者未发现1 例罹患蛛网膜炎者。
五、糖皮质激素的不同制剂
表1 临床常用糖皮质激素的药理学特性
类别 药物 等效剂量 硬膜外腔剂
量
抗炎强度 水盐潴留
短效 氢化可的松 20mg N/A 1 1
可的松 25mg 0.8 0.8
中效
** 5mg N/A 4 0.8
**龙 5mg 4 0.8
甲基**
龙
4mg 40～80mg 5 0.5
二乙酸曲安
奈德
4mg 25～50mg 5 0
曲安奈德 4mg 20～40mg 5 0
长效 倍他米松 0.6mg 6～12mg 25～35 0
** 0.75mg 5～10mg 10 0
N/A 表示不适用（not applicable）
与氢化可的松相比，甲强龙、曲安奈德、**和倍他米松的盐皮质激素
作用微弱，对下丘脑-垂体-肾上腺皮质（HPA）轴抑制作用轻微（**除外），
不良反应均较轻。倍他米松和**因其作用时间长，对生长的抑制作用较弱，
对HPA 轴的抑制作用较短效者明显。另一方面，不同的激素剂型亦有不同特性：
甲强龙醋酸盐和**磷酸盐为水溶制剂，对组织**小，局部注射和硬膜外
给药疗效可维持约24 小时；康宁克通-A（曲安奈德/Kenacort-A）为混悬液，对
局部**作用较大，可引起注射部位疼痛，不适用于静脉和硬膜外腔注射，疗效
可维持约7 天；得宝松（Diprospan）为倍他米松磷酸钠2mg 与二丙酸倍他米松
5mg 组成的复方制剂，局部注射前者易溶于水被迅速吸收而起效，1 小时后达到
血浆峰浓度，后者微溶于水，缓慢经组织吸收维持疗效，局部注射和硬膜外注射
作用可维持3～4 周。其制剂为0.2u 半球状微晶体混悬液，局部**小，可用于
肌肉内或硬膜外腔注射，但不用于静脉或皮下注射。
临床上选用糖皮质激素治疗疼痛时应正确选择适应证，注意药物种类及剂
型，例如中效的甲强龙可用于癌痛的治疗，康宁克通-A 在关节痛、肩周炎、慢
性腰腿痛、腱鞘炎及多种皮肤病的治疗中能发挥较好疗效，得宝松的局部注射对
神经根病变引起的疼痛、风湿病引起的疼痛、软组织或骨关节无菌性炎症引起的
疼痛和复杂性区域疼痛综合征等都有一定的镇痛效果，应用比较广泛。
临床上糖皮质激素长期大量使用的副作用和停药后反跳效应是造成不良反
应的两个主要方面，为保证药物的安全使用应遵循下列原则：①尽量使用最低有
效浓度，疾病允许时即停药；②尽量进行物理治疗，避免制动，预防肌肉疾病；
③防止反跳现象出现；④补钙剂量最低1 500mg/d；⑤补充维生素D，最低400～
800IU/d；⑥双磷酸盐治疗7.5mg/d，最少3 个月；⑦对患者进行药物不良反应的
教育，医患共同预防并发症发生。

飞*好

谢谢，楼主辛苦了。

相***己

谢谢

z****9

学习了，高手！

c****9

谢谢，楼主辛苦了。

a****0

学习学习,谢谢了