乙状结肠癌术后9天突然出现腹痛

a****t

病史摘要：患者徐某，女，64岁，患者因“排便不畅伴腹痛3月，加重1周”入院。肠镜提示乙状结肠肿块，活检报告腺癌。CT提示乙状结肠增厚，盆腔淋巴结肿大可能。血常规血生化肿瘤标志物基本正常，腹部B超肝囊肿。于2010-01-12在全麻下行乙状结肠癌根治术，术后抗感染、补液等治疗，术后出现不全性肠梗阻，给予扩肛、润肠、通便等治疗后，症状缓解。2010-01-21晚上7点左右患者突然出现腹部剧痛，持续性，进行性加重，保守治疗效果不明显，症状进行性加重，并出现腹膜炎正常，腹腔引流管引出液多达1700ml淡黄色液体，血压脉搏尚可，明确诊断和下一步治疗方案。


请大家踊跃参与，该病例有一定的可学性。

h****a

进一步检查：血常规 尿常规 生化 立位腹平片 ，积极抗炎治疗、静脉营养支持 ，必要时剖腹探查。

靳*领

不明白这句话的意思“并出现腹膜炎正常”，请与修改。

同**间

综合病史及疼痛性质这多伴合并肠梗阻，应行生化全套及腹部立卧位平片，不像早期炎性假性肠梗阻，必要时及早尽行剖腹探查术

f****f

吻合口瘘，术后10天左右也是吻合口瘘的高发时间，

a****t

回复 3# 靳新领


    “并出现腹膜炎症状”
谢谢指正。

a****t

回复 2# haha_haha


    血常规：WBC 19.58×10^9/l，HB 110g/l，PLT 95×10^9/l；凝血全套：PT 13.9s，APTT 33.3s，FIB 1.15，D-二聚体 280 ug/l；腹部B超：盆腹腔积液；腹部平片：肠梗阻。

靳*领

欢迎大家参与病例讨论，说的无论对和错，只要言之有物，有自己的见解，都会有积分相送。

c****3

资料少了,什么术式,有无保护造口,引流管的位置,吻合口有没有放在腹膜外!
通畅的引流冲洗,水电营养,抗感染,善宁可以用了,搞不定送给南京军总黎院士!(讲句笑话,呵呵!)

k****1

出现腹膜炎症状，应考虑及早剖腹探查，根据病史及体征，首先考虑肠梗阻
腹腔引流管是放置在盆腔的吗？

碧***天

此例病人还是考虑吻合口瘘。
结合术后9天时间，术后有肠梗阻征象，腹部剧烈疼痛，查体有腹膜炎，血象高，腹部引流出大量淡黄色液体，可以得出结论，肠漏。一种可能吻合口瘘。还有一种可能是引流管放置在吻合口附近，压迫肠管出现漏。
已经有腹膜炎症状，具备手术指征，必须剖腹探查。不管大肠，还是小肠穿孔都应该造瘘，因为此时腹腔感染重，如果吻合还会出现漏，所以造瘘是正确选择。
术后注意控制感染，离子情况，加强营养支持。

h****a

碧海-蓝天  分析的很专业很全面，完全赞同。

a****t

第一次手术方式是单纯乙状结肠切除，引流管是放在盆腔的，像这种情况剖腹探查是势在必行的，本例并发的不是肠漏与吻合口漏，请大家继续讨论。

碧***天

难道是术中输尿管损伤出现尿瘘？还是引流管穿入膀胱？有些迷茫。

z****k

腹腔引流有1700毫升，一般结直肠术后引流也就200到300毫升，引流量1700，还是要考虑吻合口瘘的可能，并发有全腹膜炎，具备剖腹探查的指征，个人意见应该尽早剖腹探查

陈*永

根据病史考虑吻合口瘘加盆腔脓肿可能性比较大，诊断依据1.乙状结肠癌术后九天，2.术后腹部突然剧痛伴腹腔引流液多达1700ml，3.血常规白细胞达19.8mmol/L,血红蛋白以及红细胞均减少；根据患者病情建议腹腔镜探查，必要时再剖腹探查。

f****f

还有一种可能是和肠管的血运有关，如肠系膜动脉栓塞或血栓形成和肠系膜静脉血栓形成或者术中保留肠管的血运不好引起的缺血性肠梗阻。

你的分析很正确，因前面已经加分，此帖就不再加了，鲜花鼓励——靳新领

同**间

根据引流管引出的量及性状及腹部症状，考虑早期输尿管损伤，因尿液少量渗出致轻度腹膜炎出现不全性肠梗阻，后期损伤输尿管坏死出现尿瘘致腹膜炎，短期内出现大量淡黄色引流液，此时做腹部立卧位平片可能也提示不全性肠梗阻，无论怎样均需手术探查

陆*

同意楼上的意见，根据颜色不除外输尿管损伤引起尿瘘，因为不是横断伤，故出现时间晚，但应该每天有大量黄色液体引流出，如是肠瘘颜色不该是淡黄色，况且是乙状结肠，低位的没这么多液体，脓肿没这么清的液体，静脉肾盂造影或膀胱镜可帮助诊断，腔镜探查不可取，感染已有粘连，且水肿明显，探查有困难，引流畅生命体征平稳可进一步观察，当然如果家属没啥意见，探腹最直接，最有疗效，病人条件好完全能承受。

黎*明

一. 结合临床症状：1.年龄64岁。2.腹腔引流管引出液多达1700ml。3.术后第9天。4.腹部剧痛，持续性，进行性加重，出现腹膜炎症状。5.出现不全性肠梗阻症状。首先考虑吻合口瘘。
二.下一步治疗：1.腹腔引流液做实验室检查，确定其性质。2.立位腹平片，有无膈下游离气体。3.持续胃肠减压。4.必要时剖腹探查。
三.术后第九天是肠瘘的易发期，能否是因患者进食不当或因营养状态不良引起？毕竟年龄64岁的老人了。愚见。

l****9

结合临床症状考虑输尿管损伤的可能性比较大。
乙状结肠，有相当大的移动度，在向上游离时，误伤了输尿管。
下一步：开腹做输尿管修补术。

胆**细

根据腹膜炎体征，引流液性质，加上高龄病人、卧床时间长，考虑：1.肠系膜静脉血栓形成。2.术中缝合时误缝输尿管，十天后坏死形成尿瘘。治疗：急诊行剖腹探查术。

w****a

根据病例特点：年令较大；术后有不全肠梗阻表现，经治疗缓解；术后9天突然剧烈腹痛，引流大量淡黄色液体；血常规：WBC 19.58×10^9/l，HB 110g/l，PLT 95×10^9/l；D-二聚体 280 ug/l，稍升高；腹部B超：盆腹腔积液；腹部平片：肠梗梗。可能诊断：肠瘘、输尿管损伤、肠系膜静脉栓塞、绞窄性肠梗阻。建议做引流液生化检验，根据突然发病加重，栓塞可能性很大。

z**5

考虑吻合口漏，须剖腹探查，如探查证实为漏，行末段回肠造口术。三个月后再行造口术还纳。

z***t

11楼说的很有道理，鲜花鼓励

w****a

特点:1.乙状结肠癌术后9天      2.术后曾有不全性肠梗阻      3.晨起突然出现腹痛，引流量较大。 根据以上情况考虑： 　　腹内疝、肠扭转等肠梗阻并绞窄的可能性大。 原因：术后有不全性肠梗阻，腹痛突然出现，引流量突然增多。 处置：立即手术。

w****a

本讨论有答案吗？期待中！

靳*领

请楼主给出结果和病情分析。

a****t

本例是并发了肠系膜血栓形成。
2010-1-22急入手术室在全麻下行剖腹探查术，术中见：距Treiz韧带约40cm以下空肠见发黑坏死，共约长190cm，相对应小肠系膜血管血栓形成，剩余160cm小肠色泽正常，血运可，无穿孔，故行坏死空肠切除术。手术顺利，术后血脉脉搏恢复平稳，给予应用低分子肝素钙针及华法林抗凝，抗感染、补液等治疗。术后第七天腹腔引流管出现乳白色引流液，最多每日700ml，考虑为腹腔乳糜瘘，经过保守治疗后好转。患者第二次术后第九天无明显诱因下出现左下肢浮肿，查下肢深静脉B超提示左下肢深静脉不完全性血栓栓塞，凝血全套：PT 14.1s，APTT 39s，FIB 1.17，D-二聚体 5602 ug/l。继续加强抗凝治疗，左下肢穿弹力袜，后下肢浮肿减退。

a****t

分析过程如下：
患者术后第十天突然出现已腹痛为主要症状的主诉，无恶心呕吐呕血，**从昨天开始停止排气排便。既往有D-二聚体异常升高的病史，肠梗阻的表现。体征为无明显压痛，但有反跳痛，肠鸣音从昨天开始减弱。因此诊断需要考虑：1 症征不符的几个疾病：（1）、肠系膜血管栓塞 （2）、肠扭转 (3）、绞窄性肠梗阻，在肠壁没有坏死，仅有缺血性改变阶段的表现为自觉腹痛难忍，但腹膜炎的体征不明显。2 腹痛伴血象升高的几个疾病：胆囊炎 胰腺炎 泌尿系结石 胃十二指肠穿孔，体征不支持，但术后体弱患者腹膜炎体征不一定很典型。3 吻合口破裂或吻合口腹腔内出血需高度怀疑，因为吻合口小漏口的漏出液被血液稀释，腹膜炎体征不明显，但患者血红蛋白下降不明显，腹腔穿刺液未见肠内容物，常规和生化检查不支持肠漏。因患者症状于体征不符，并且有进行性加重的情况，考虑肠系膜血管栓塞的可能性大，并且血压脉搏已经开始波动，有急诊剖腹探查的指征，故行急诊手术。