【病例讨论】胡说兴奋、发脾气、担心被害30年，加重一周。

t****5

主诉：病史30余年，胡说兴奋，发脾气、担心被害一周。
现病史：患者、67岁、女，退休家属。该患者30年前因为孩子出事后受到**机型起病，表现胡说，兴奋发脾气，担心家人被害，当时急来我院治疗，诊断为急性应激性反应，经有效治疗后缓解如常人，社会功能保持完好；到2004年患者逐渐出现胡说，说能听到有人说她坏话，要害她，晚上不敢睡觉，说有人半夜来头她家东西，经常自言自语，行为古怪，不敢和人接触；病情逐渐加重，社会功能受到严重的影响，故第二次住我院治疗，诊断为脑器质性精神障碍（在入院前检查到患者头颅CT显示多发性腔隙性脑梗塞，脑萎缩）经有效治疗后缓解出院，出院后患者在家间断服药治疗，病情时好时坏，症状仍然存在着，表现白天睡觉，晚上就开始担心有人要来杀他，头她的东西，害她，整夜不睡觉，将自己的工资全取出来放在衣服的夹缝里，不与人接触，生活质量明显下降，几年来没人照顾，子女也管不了，，近一周来患者经常半夜起来骂人，自语，敲窗户，影响社区居民生活，居民便报案，这样便在公An人员的协助下强行送来我院，如愿当时喊叫，骂人，极不合作，当时门诊以“兴奋状态”收入院。
既往史：既往患有多发性腔隙性脑梗塞、脑萎缩、肾囊肿、糖尿病；无任何业余爱好及不良嗜好。平素性格倔强，好强。
家族史：无阳性精神病家族史。
体格检查：入院当时不合作，无法检查，肌注氟**醇10MG后安静，测生命体征平稳无异常，其他检查均正常，
精神检查：意识清，接触被动，兴奋，骂人，检查极不合作，被保护于病床上，自知力缺乏，
诊断：初步考虑为“脑器质性精神障碍、糖尿病
入院第二天11：30化验结果回报示：空腹血糖：33.93mmol/l 血离子均正常，CT：多发性腔隙性脑梗塞、脑萎缩、肾囊肿、心电示：T波改变，不正常心电图，余化验无异常，然后急查血糖示：饭后血糖：41.43mmol/l紧急请示内分泌科医生会诊，诊断为2型糖尿病，高血糖高渗状态，这是后建议家属区综合医院治疗，家属不同意，只好在我院继续治疗，情况就先说这些，清大家讨论！！
说明：这个病人是我本人经管的，是在昨天下午16点的时候收入院的，当时因为很兴奋无法检查，便问及家属是否有其他躯体疾病，家属说有糖尿病病史，我便考虑的可能出现的风险，没想到今天真的出现了，家属还不转院治疗，我们对糖尿病的治疗也没有经验，何况还是高血糖高渗状态，没办法，按照常规的治疗继续治疗吧。今天我还是夜班，一直在处理这个病人，感觉这个病人很有意义，为此抽空发上来大家讨论分享，我会及时跟帖说明病人的病情进展！！
讨论要点：
第一：你的诊断是什么？
第二：遇到这样的病人你会考虑哪些方面的内容？
第三：你对这个病人的预后的评估？
第四：最主要的是你怎样治疗这个高血糖高渗状态？
请大家踊跃发言谈论，对我们的临床经验的提高很有帮助的，谢谢

s****8

我试着来回答，有不对的地方请指点：
第一：你的诊断是什么？我同意脑器质性精神障碍，2型糖尿病的诊断。但同时也不能脑梗塞和精神分裂症并存的可能，因为患者30年前就发病了，而30年前没有CT结果，且患者的意识都清楚，主要是表现为精神症状。
第二：遇到这样的病人你会考虑哪些方面的内容？
对于这个病人主要是治疗，不过现在还不知患者的血压情况及心功能怎么样。对于这个病人只要是治疗，根据这个病情主要是控制精神症状和降低血糖，还可以用一些促进脑循环的药物。
第三：你对这个病人的预后的评估？对于这个病人的预后现在很难估计，因为患者年纪比较大，血糖高存在很多风险，不过患者的精神症状和血糖能够得到缓解，毕竟患者的精神症状主要是阳性症状。
第四：最主要的是你怎样治疗这个高血糖高渗状态？我以前是搞过内分泌科，对于这个患者现在血糖很高的情况下，没有发生高渗性昏迷和酮症酸中毒，这时主要是降低血糖，用胰岛素治疗应该效果好，同时要监测血糖，根据血糖调整胰岛素的用量。
以上讲的不好的地方请指点，谢谢！

郎***如

回复 2# sxw8888


    分析的很好，学习了。【不过我认为这个精神病人相应心理与情绪调理也不可忽视】

t****5

大家遇到过精神科的疾病中出现这样高的血糖吗？？？大家可以详细的介绍在精神科疾病中出现高血糖的 病人的处置方法！！！！[

s****8

回复 4# tyl1975


    在精神科出现血糖高是常见现象，不过出现这么高的血糖我在精神科没有看到，在干内分泌科的时候遇到过，但是两种病并存的情况下出现这样高的也是可以出现的，治疗方面主要是两不误，我上面讲了血糖主要是用胰岛素具体剂量，开始可以按照体重*0.4这就是每天的胰岛素剂量，同时监测血糖，随血糖的结果加减胰岛素用量，治疗精神症状方面用抗精神病药物，在这里尽量使用对血糖影响少的药物如阿立派唑。
不好意思，讲的不好，继续期待后面的结果。

s****4

学习了

c****0

我来说说：这个病人诊断应该是诊断脑器质性精神障碍，糖尿病！这两个诊断没有什么问题！依据从：现病史，既往史，辅助检查都比较支持。此外对于有多器官损害的病人，我们不得不考虑其他某些疾病。特别是这个病人血糖如此高！！我认为其他辅助检查结果基本上不可能没有异常！特别时电解质，很有可能出现高Na+ 高cl + 甚至高k+ ,同时楼主提出了t波改变，到底是指的st-t 段改变还是 t波 振幅的改变，心电图是否有早搏？？这对我们判断患者是否存在电解质紊乱所致，或者是心肌缺血所致有重要的意义！我在我们这里内科转科的时候碰到了大量的由于电解质改变所导致的精神障碍！同时患者血糖如此高，酮症酸中毒或者高渗性昏迷都可以导致精神障碍！所以我认为各项血生化指标一定要复查！
第二：遇到这样的病人你会考虑哪些方面的内容？
同时我认为这个患者还应该做更进一步的检查，比如B超，胸片，等，很多肿瘤，胰腺的疾病，如apud 肿瘤 或者 半瘤综合症或者胰高血糖素瘤都可以导致！对于糖尿病的患者，感染不容忽视！血常规真的正常吗？？所以本人十分怀疑各项检查结果的可能性！当然我们也不能排除应急性血糖升高！但是搞到30以上确实不可思议！？当然禁食是肯定的了！
第三：你对这个病人的预后的评估？
如果按照仅仅是多发性腔隙性脑梗塞所致的精神障碍！而血糖升高又只是暂时性的应该预后很好！当然前提是其他各项检查结果都大致正常！
第四：最主要的是你怎样治疗这个高血糖高渗状态？
我在内分泌科转科2个月,如果是单纯性血糖升高的患者治疗起来还是比较简单的！（排除酮症，高渗性昏迷外）所以这个病人我觉得还该查尿酮体以确认！用普通胰岛素 加ns 静滴就可以了！当然要用简易血糖器不断检测血糖！当血糖降到13.9 以下后可以用比例糖水，这样也可以给患者补充能量！我在内分泌的时候 30以上的血糖十分常见！糖尿病不可怕主要是并发症！很多患者都是死在并发症上面！
在病史上面我认为该继续询问是否长期坚持服用糖尿病的药物？那种药物？不同的药物可以导致不同的中毒（有些可以导致酮症有些可以导致乳酸中毒）此外还要注意患者的进食情况！
总之我认为首先在控制精神症状后 首要解决的问题是血糖问题，当然患者是要禁食的！这样就要根据具体情况补液和补充能量！其次是进一步复查各项检查！等病情问题后在分析它的精神方面问题！
另外我还想找个精神科的老师当老师！在精神科转科的时候我希望学到更多的东西！可是为什么在这里我的很多提问都没有人回答呢？

t****5

回复 7# cc2010


    非常感谢您的回答，同时也很欣赏你的分析思路！！！1先送花奖励下！！！

对于你在分析中提到的问题，现给予回答：这个病人连续复查一周的血常规和大生化，结果显示：血常规均正常，钾、氯正常，血钠略低点，B超示肾囊肿，胸部CT是右肺少许炎症，左肺胸膜粘连，尿酮体0.5mmol/l，目前血糖波动性很大，几乎在15-20mmol/l之间波动，尤其是情绪不稳的时候血糖升高明显，阳性精神症状特别丰富，既往这个病人精神症状就很丰富，几乎不服用药物治疗，目前病人思维非常散漫，总要求出院，劝说不听，护理困难，饮食很好，睡眠较差，基本上晚上病情严重，这点也比较符合器质性障碍的特点（昼轻夜重）！！目前的治疗情况：喹硫平0.2gBid Po,格列美尿2mg早Qd Po,二甲双胍0.25gTid Po,糖尿病饮食，静点抗炎治疗。
对于这里你的很多问题没人回答，我个人最近一段时间很烦，事情特别多，没有时间上网，以后我会留意大家的问题的！！！谢谢你的精彩分析，送5朵鲜花香香！！！
同时希望大家踊跃分析跟帖，到时候我会全程把这个病人的情况总结的！！！！

Z****L

学习了

c****0

实际我刚刚接触精神病学对这里很多用药原则特别是各种精神病药物的选择？还不是很清楚！只不过我比较爱好疑难病列讨论罢了！希望能在这里找个老师多多向我传授经验！

其次就这个病例  tyl1975 老师有几个问题要请教：
首先，先看看它的生化结果吧,既然这个病人ct证实有肺炎，而你们又按照肺炎使用抗生素，为什么一直以来血常规是正常的呢？？至少中性该有问题吧！其次这个病人胸膜粘连，可能和他年轻的时候得过结核或者其他原因所致胸膜炎有关。

2 这个病人如院的时候心电图结果存在异常，为什么后面就没有复查了呢？心电图报告是怎么下的啊？？肺部查体是否有罗音？心脏听诊是否有杂音？

3 病人血糖波动很大，是什么时候最高？这一点与使用不同的降糖药关系很大，同时需要注意查夜间血糖，因为对于这种血糖高的病人很容易出现黎明现象或者smogy现象！

就这个病人个人建议可以使用 氟派定醇 4mg bid 或者奋乃静 2mg tid 开始 因为喹硫平起效慢，而且这个病人血糖如此高（不知道喹硫平对血糖是否有影响？），但是至少说明书上提到慎用于已知有心血管疾病，脑血管疾病或其它有低血压倾向的病人。（当然这只是个人看法，因为我们这里我们对于老年人都是这么用的，上面的医生说这样安全)
其次降糖药明显使用的太弱了，个人建议既然病人能够接受输液，可以继续使用胰岛素，也可以im 降到一定程度后使用比例糖水！
其次个人认为还该查颈部血管彩超，这个患者有脑梗塞多半颈动脉有粥样硬化的可能！个人认为脑梗塞还是要治疗的，可以使用场溶阿司匹林， 辛伐它丁 抗凝治疗辅以 改善脑血管的药物！

综合上诉：本人认为：继续检查ecg 血糖 血常规。 同时进一步查心彩超，颈部血管彩超，糖化血红蛋白，c肽蛋白，！
治疗上 使用 氟派定醇 4mg bid 或者奋乃静 2mg tid如果患者始终不吃药不知道可否使用 长效抗精神病的药物？！同时请内分泌科和神经内科会诊！其他药物的治疗就看它们的意见了！

顺便问个问题，在精神科写病程记录的时候都要写些什么内容啊？我开始帮老师写病程记录，对于病情平稳的每次都没有什么写的东西感觉脑袋里面空空的！到底该描述些什么东西啊？
每次我都是这么写的：患者病情稳定，精神食欲睡眠正常，意识清楚，否认（存在）幻听幻视 ，未引出（引出）思维内容和形式的障碍,自知力存在。就没有了，老师每次说我千篇一律，

x****2

此病例比较有价值。
1 此患者的诊断：是功能性精神疾病还是器质性精神疾病。此患者病史30余年，起病有诱因，间断病程。加重6年，表现已兴奋为主，不知是否有记忆损害。我的观点：第一次为功能性精神障碍，近几年的表现是否有脑器的表现，如果持续6年，那一定会有器质性疾病的特点存在。记忆的改变。近期患者是否为糖尿病高渗昏迷的表现，为谵妄状态。
2 糖尿病高渗昏迷在治疗中需要注意几个问题：A 治疗上原则以半张力盐水为主，双通道补液，每小时胰岛素入量为4单位，注意查酮体和血糖，原则上一小时一查，酮体阴性后补糖用胰岛素中和，及时补钾。一般来说，当酮体纠正或者血糖下降15mmol/l，患者就要开始补钾，不然就有点晚了，患者会由于大量胰岛素应用，葡萄糖由细胞外转移到细胞内而引起血钾的转移，会出现低钾的。

p****m

我想知道最近几年患者症状时好时坏时候血糖控制如何，另外CT回示腔梗，是新发还是陈旧梗死灶，包括梗阻部位。目前情况诊断脑血病所致精神障碍和 躯体疾病伴发精神障碍不好鉴别。建议积极控制血糖，看血糖稳定后患者情况如何。治疗上建议合并氟**醇针2.5mg bid im应用一段时间控制躁动症状。

崔*东

刚看到 以上楼主分析很好 学习了谢谢！目前个人以为应查：血尿素氮及肌酐、血钠、ECG。治疗补钾应参照尿量、如有心衰时注意纠正、改善肾功能防止脑水肿。

b***y

我是刚刚实习不到三个月的学生（精神医学专业的），我谈谈我的看法吧，大家不要见笑啊。
第一：你的诊断是什么？
诊断：1）脑血管疾病所致精神障碍  2）II型糖尿病
第二：遇到这样的病人你会考虑哪些方面的内容？
1.应激障碍（有明显的应激源和丰富的精神症状）
2.脑血管疾病所致精神障碍（患者有腔隙性脑梗塞）
3.躯体疾病所致精神障碍（患者存在II型糖尿病）
第三：你对这个病人的预后的评估？
中年发病，反复发作，预后较差
第四：最主要的是你怎样治疗这个高血糖高渗状态？
没有内科经验哦
我前几天收的一个病人也是高血糖，超过血糖仪测量范围。找内科会诊了。结果内科主任不建议用胰岛素，而用拜糖平。当天夜班的值班医生还是上了胰岛素，予监测血糖q2h。

中****d

学习来了！