【病例讨论】胡言乱语，行为异常20余年加重4天。

s****8

病例讨论（病例讨论内容中涉及到患者个人隐私的部分请注意隐去）

王满立 男 44岁，已婚.农村人。因复发胡言乱语，行为异常4天，总病程20余年，于2010年1月30日第四次入院。患者于20年前无明显诱因出现精神失常，表现为胡言乱语，讲话没有主题，东一句，西一句，内容杂乱无章。有时无故发笑。不愿与人交往，并把自己家与邻居家的门窗打坏，外跑，能归屋。，在家乱串，脱衣脱裤。冲动伤人，夜间睡眠差，于发病当年（具体时间不清）来我院拟“精神分裂症”住院治疗3个月，病情好转出院，其治疗方案不祥，出院后不能坚持服药。约2个月后病情复发，即送入我院住院治疗，经过半年的治疗（具体治疗方案不详），病情好转出院，出院后患者未能坚持服药，一般情况尚可，未见胡言乱语即冲动行为，但不愿与人交往，，性格由原来外向变为内向，能胜任一般的工作，生活自理。4患者于2010年1月16日无明显诱因出现胡言乱语，听不出具体讲的什么内容，讲自己家和邻居家的房屋打坏，，其家属难于管理，于2010-1-28第三次入我院，予奋乃静等系统治疗，第二天其家属强烈要求出院，，劝阻无效签字出院，病情无好转，回家后患者表现胡言乱语，行为异常，在家把其家具打坏，故2010-1-30又送来我院，门诊拟“精神分裂症”收住入院。

入院体查：P:90bpm
R:20bpm
BP:150/100mmHg, 两肺呼吸音清，未及罗音。HR：90bpm律齐无杂音，腹部平软，无压痛。双下肢不肿。神经系统检查未见异常。精神状况检查：意识清晰，定向准，被动接触，思维松弛，情感偏平淡，行为异常，无自知力。入院诊断：1.精神分裂症2.高血压病？

入院后查肝肾功能、心肌酶电解质、血常规、大小便常规未见明显异常，查FBS：10.67mmol/L, 2HPG9mmol/L.脑地形图示正常，ECG示窦性心律，左室面高电压。胸片示两肺纹理稍多，心隔影大致正常。头部MRI平扫无异常。治疗方面予奋乃静抗精神病从小剂量逐渐调整至每日36mg，依那普利降血压，阿卡波糖降糖，，经过上述治疗后，患者血压，血糖降至正常，交谈较切题，冲动行为改善，生活能自理，但患者情绪激惹性高，晚上吵闹、睡眠明显少，先后加用安定、丙戊酸钠（每日1.2）.碳酸锂（每日0.75）治疗后，患者情绪激惹性高，主动接触，兴奋话多，晚上睡眠无明显改善，治疗方面由于患者家属开始拒绝使用氯氮平，考虑奋乃静效果欠佳于3月6日逐渐停用，改用氯丙秦，抗精神病治疗。现氯丙秦加至每日300mg，患者上述情况无明显改善，表现为兴奋话多，情绪激惹性高，晚上睡眠差、吵闹，体查无异常。

目前诊断：1.精神分裂症. 2.高血压病2级高危.诊疗计划：1.继续监测肝肾功能，心肌酶，心电图，血常规等。2.予氯丙秦等系统抗精神病治疗。3.加强护理，督促生活，防冲动等例外发生。由于患者现病情无明显改善，特申请会诊，以进一步明确诊断，对治疗方案提出指导意见及建议。

谢谢！

y****3

利用新型抗精神病药物利培酮或奎硫平或齐拉西酮等治疗试试看。

f****i

如果能说服家属配合用氯氮平，氟**醇治疗应该好一些，实在不行就用长效针剂

p****m

诊断应该问题不大
治疗上建议继续加大氯丙嗪剂量，可停碳酸锂，合并氟**醇针剂治疗。或者直结合并MECT。

x****2

此病例从描述上看，病情具有波动性，没住院期间基本没有用药，可以说：药物和复发的关系不大。社会功能恢复尚可。是否为情感病中的躁狂发作，需要考虑。
另外患者发病后说邻居的房屋的事件，是否有和邻居发生口角，是否可以排除神经症。
此患者入院测血压为150/100mg。看起来是在兴奋的时候测的，诊断高血压是否可靠。
患者的血糖空腹和餐后2小时的变化，是药物的原因还是患者没有进食，或者是其他原因

s****8

回复 4# panweim


    现在正在把氯丙秦加量，已经是350MG每天。我们这里一般是根据情况加量，一般三天就加，有的是一个星期加一次，不知你们是多久加一次。

s****8

回复 5# xiaocl1972


    我现在也在考虑有情感障碍——躁狂的可能，昨天已经把碳酸锂加至0.75.血糖现在已经正常，在没有用阿卡波糖的情况下，这里我纠正我的一个错误。阿卡应该不是降糖药，只是延缓糖的吸收。补充一下，患者将邻居的家具打坏是精神失常导致，他和邻居没有什么矛盾，另外患者的情绪有时还稳定，测血压我们一般是先让患者休息后再测的，所以高血压病诊断没有问题。

p****m

药量存在个体差异，我们一般都是1周之内加到治疗量的下限，然后观察酌情调药，症状开始改善后加药停止观察半月，再酌情调整剂量

s****8

前几天我们医院进行了病例讨论，最后诊断结果考虑为有精神病性躁狂。（其实诊断并不是很重要的），治疗建议在原有剂量的基础上加大，现在患者的氯丙秦剂量已经有450MG，碳酸锂的剂量为1.0 丙戊酸钠的剂量为0.8（原来是1.2），由于患者这几天出现恶心，呕吐等胃肠道症状，考虑可能是药物反应所致，故今天将丙戊酸钠减量。这几天患者的睡眠已经有所改善，但是情绪易激惹，接触尚可，谈话尚切题。

家**伙

出现恶心，呕吐等胃肠道症状是锂中毒的症状。怎么减丙戊酸钠。建议停用碳酸锂加氟**醇针剂治疗。

s****8

回复 10# 家伙家伙


    碳酸锂是引起胃肠症状，其时丙戊酸钠也可引起胃肠的症状，患者的胃肠的症状也可能是两种共同引起的，所以我先减量丙戊酸钠观察，毕竟碳酸锂的作用效果相对来说要强些，氟**醇是控制冲动症状效果很好的药物，但是去年我们这里发生了两起关于这个药的血的教训，后***长发话了，一般情况下不使用这个药，所以现在这个药我们用的很少。没有办法现在是以安全第一位。

遇**福

回复 11# sxw8888


    你是说氟**醇吗？

遇**福

其实这个病人单用氯氮平效果是最好的