不同部位术后镇痛方法的选择

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不同部位术后镇痛方法的选择
手术后疼痛的情况常与手术部位及术式有关，各种手术均有其特点，术后痛发生时间、程度、患者的心理状态均不相同。虽然镇痛方法很多，可是并不是某一方法能解决所有术后痛问题，鉴于此因，各科手术的疼痛治疗必须区别对待，才能获得满意效果。
  一、头面部术后镇痛
  (一)眼科术后镇痛
眼科手术虽然比较局限，但眼球是非常敏感的器官，眼睑常处于活动状态，因此术后发生疼痛的机会较多，原因也比较复杂，然而眼科手术后疼痛的程度一般并不剧烈，不需很多的麻醉性镇痛药。内眼手术中和术后镇痛宜使眼内压保持在正常水平，眼压过高常可使眼内血流减少，眼内容物脱出导致手术失败和病情恶化。术后眼压升高的原因很多，如术后疼痛、精神紧张、恶性呕吐甚至咳嗽都可使眼压迅速增高。同时眼部疾病常为全身性疾病在眼部的一种表现，如甲状腺功能亢进、糖尿病、高血压等均可并存眼部病变，在处理术后疼痛时应注意到全身情况，甚至要以处理全身疾病为主。常用的镇痛方法有以下几点：
1．药物镇痛：如消炎镇痛药消炎痛25mg一日三次，乐松60mg一日三次等；曲吗多50~100mg，q12h；二氢**20~40ug舌下含化，必要时3~4小时重复给药。
2．肌内注射：轻度疼痛：神经安定药氟哌利多2.5~5mg或安定5~10mg；中、重度疼痛：曲吗多50~100mg、哌替啶50~100mg但应并用镇吐药如灭吐灵等预防恶心、呕吐。
1． PCA：可选用PCIA配方（2）。（各配方见备注，下不赘述。）
(二)耳鼻喉科术后镇痛
耳鼻喉科手术后镇痛应考虑手术部位的特殊性，维持保护性反射，例如咳嗽、吞咽反射，防止误吸及气道阻塞也十分重要。耳部手术特别是内耳手术，术后应尽量保持患者镇静为主，故用镇静药或神经安定药。口咽及鼻部手术后应注意维持气道的保护性反射以防误吸，因此大量应用镇静药并不适宜，尽可能使患者保持一定的清醒程度，至少醒觉功能良好。扁桃体手术如能在术中用0.25~0.5％丁哌卡因局部浸润，常可使术后1~2天无痛。全喉切除、气管造口术患者，发生气管痉挛或频繁咳嗽，除及时将分泌物清除外，可以在气管造口处用2％利多卡因1~2ml作气管内喷雾或用适量氨茶碱静脉注射，以缓解和减少气管痉挛，同时使用少量阿托品使分泌物减少。
1．药物镇痛：如消炎镇痛药消炎痛25mg一日三次，乐松60mg一日三次等；曲吗多50~100mg，q12h；二氢**20~40ug舌下含化，必要时3~4小时重复给药。
2．肌内注射：轻度疼痛：神经安定药氟哌利多2.5~5mg或安定5~10mg；中、重度疼痛：曲吗多50~100mg、哌替啶50~100mg但应并用镇吐药如灭吐灵等预防恶心、呕吐。
3．PCA：可选用PCIA配方（1）、（2）、（3）。
  (三)口腔、领面部术后镇痛
  口腔、颌面部手术因部位不同，术后镇痛治疗方法亦有不同。口腔内整形或整容手术等，术后痛常使病人躁动不安、血压升高、出血以致伤口缝合处破裂或导致恶心呕吐，甚至气道阻塞、窒息，或因呕吐物污染伤口造成手术失败等。此时，术后镇痛是关键。常用的镇痛方法有以下几点：
  1．采用小剂量**加安定静脉注射，或**30~50ug加氟**5mg缓慢静脉注射，均可收到良好的镇痛、镇静、镇吐作用。
  2．小剂量哌替啶30~50mg及阿托品0.5mg肌内注射。
3．局部神经阻滞法，按手术部位分别采用眶上、眶下神经，三叉神经第Ⅱ、Ⅲ支阻滞等。于手术结束前按手术区的神经分布，选择适宜的神经阻滞。用0.25~0.5％丁哌卡因加1：200000肾上腺素作神经阻滞，可保持术后4~6h镇痛。但镇痛期间要注意维护病人咽喉部的保护性反射并密切观察病情，避免发生呼吸系统并发症。
  4．对剧烈疼痛病人可选用PCIA配方（1）、（2）、（3）或PCSA配方（1）、（2）。
二、颈、肩、臂部术后镇痛
(一)颈部手术后镇痛
  最常见的是甲状腺手术。一般术后痛不甚剧烈，然而咳嗽、吞咽动作常是引起疼痛的主要原因，此外，头部位置不当也可使疼痛明显加剧，针对上述情况，予以适当对症处理。甲状腺手术后咳嗽常为气管在手术中受**所致，一般分泌物不多，表现为干咳，故以应用镇静药为主，剂量可适当加大。头部予以软枕并适当垫高，固定于舒适的位置，可以明显缓解术后疼痛。遇有患者发生呼吸急促、躁动、出冷汗时，首先考虑血肿压迫气管，导致呼吸道梗阻，不能贸然给予任何镇静、镇痛药，以免延误抢救时机。其他甲状腺手术后的并发症如甲状腺危象、甲状腺功能低下所致搐搦、喉返神经损伤等都应予以注意，并与术后痛相区别。常用的镇痛方法有以下几点：
  1．采用小剂量**加安定静脉注射，或**30~50ug加氟**5mg缓慢静脉注射，均可收到良好的镇痛、镇静、镇吐作用。
  2．小剂量哌替啶30~50mg及阿托品0.5mg肌内注射。
3．局部神经阻滞法，颈部手术病人由于头部位置不当，可引起枕后不适及头疼，术前行枕大、枕小神经阻滞可预防及减轻疼痛。
  4．对剧烈疼痛病人可选用PCIA（1）、（2）、（3）配方或PCSA配方（1）、（2）。
  (二)肩部、上肢术后镇痛
  肩部及上肢术后痛一般并不剧烈，只需用一般的镇静镇痛药即可，疼痛剧烈者可用0.25~1.375％丁哌卡因行肌间沟臂丛神经留置导管持续阻滞或定期注药镇痛。在断肢再植手术后可用星状神经节阻滞，既可镇痛又可改善患肢血液循环。常用的镇痛方法有以下几点：
1．药物镇痛：如消炎镇痛药消炎痛25mg一日三次，乐松60mg一日三次等；曲吗多50~100mg，q12h；二氢**20~40ug舌下含化，必要时3~4小时重复给药。
2．肌内注射：轻度疼痛：神经安定药氟哌利多2.5~5mg或安定5~10mg；中、重度疼痛：曲吗多50~100mg、哌替啶50~100mg但应并用镇吐药如灭吐灵等预防恶心、呕吐。
3．PCA：可选用PCIA配方（1）、（2）、（3），PCNA配方（1）、（2）、或PCSA配方（1）、（2）。
三、胸部术后镇痛
  (一)胸壁术后镇痛
  胸壁手术包括乳腺根治术、整形术及胸廓成形术等，手术范围比较广泛，切口大，损伤程度重，术后又常需加压包扎以防出血或反常呼吸，上臂活动受限。因此，术后疼痛较剧，表现为潮气量下降，呼吸频率加快，镇痛治疗中应注意不使通气量进一步受限，显然麻醉性镇痛药并不适宜。然而，因疼痛比较剧烈，其他镇痛药常难以奏效，目前仍采用麻醉性镇痛药为主，但剂量不宜过大，注射不应过快。也可配合其他非麻醉性镇痛药或神经安定药，以加强镇痛效果并减少麻醉性镇痛药的用量，以免过多地影响呼吸功能。肋间神经阻滞为行之有效的方法，硬膜外间隙注射局麻药可使疼痛缓解或解除，但药物浓度不宜过高，以使运动神经功能保持良好，而不影响呼吸。常用的镇痛方法有以下几点：
1．麻醉性镇痛药的应用：哌替啶1.0~1.5mg/kg，肌内注射，或0.5~1.0mg/kg静脉注射；**5~7mg/kg肌内注射，或2~4mg/kg静脉注射(成人)，均可获得满意的镇痛效果。但单纯应用此法并非理想，正逐渐被其他方法所替代。
  2．肋间神经阻滞：本法可产生有效及较长时间的术后镇痛，减少术后镇痛药的应用及并发症的发生。术后肋间神经阻滞，在患侧背部胸壁，距中线约8~10cm处，此位置肋间神经行至肋骨下缘的浅面，操作者示指及中指触及上、下两肋骨，于上肋下缘进针，针尖紧贴肋下缘略向头侧倾斜，穿过肋间肌时阻力减低，表明穿刺针已在肋间隙与壁层胸膜间，回吸无血、无气即可注药。操作时应注意：掌握进针深度，避免穿入胸膜腔或误伤肋间血管。
  3．含服盐酸二氢**：患者苏醒后，即可舌下含服20ug，必要时可用至40ug，镇痛维持4~6h。其副作用较轻。
  4．硬膜外镇痛：（1）应用局麻药：此法采用胸段硬膜外间隙放置导管，连续注入0.25％丁哌卡因，速度与剂量为6~8ml/h，（2）应用**类药物：**剂量2~3mg稀释至5~10m1，一次注药可维持镇痛20h以上。**0.1mg稀释至5~10m1，可维持镇痛8h以上；也可联合应用局麻药**类药物用微量泵连续注入。
  5．选用PCIA配方（1）、（2）、（3）或PCEA配方（1）、（2）、（3）。
  (二)胸腔术后镇痛
  这不仅是单纯为了解除患者痛苦，也是减少术后肺部并发症的重要措施。
  1．麻醉性镇痛药的应用：哌替啶1.0~1.5mg/kg，肌内注射，或0.5~1.0mg/kg静脉注射；**5~7mg/kg肌内注射，或2~4 mg/kg静脉注射(成人)。
  2．肋间神经阻滞：本法可产生有效及较长时间的术后镇痛，减少术后镇痛药的应用及并发症的发生。
(1)单次注药：①在关胸前直视下将丁哌卡因直接注射至胸壁切口椎旁的肋间神经，每点5m1。此法较安全可靠，并发症少，但仍应注意勿误入硬膜外间隙或脊髓腔。②术后肋间神经阻滞，同胸壁术后肋间神经阻滞。
  （2）留置导管连续注药：在关胸前将一条细导管留置在切口内，导管末端适在肋间神经位置。术后疼痛时，注入长效局麻药6~8ml，此法安全、有效、简便。
  3．硬膜外镇痛：同胸壁术后硬膜外镇痛。
  4．选用PCIA配方（1）、（2）、（3）或PCEA配方（1）、（2）、（3）。
  5．冷冻镇痛法：用超低温冷冻使神经干(或)末梢产生水肿变性，暂时丧失感觉与痛觉功能，可达到较长时间的术后镇痛(2~3周)。应用针状冷冻探头于关胸前，通过迅速释出液氮针尖冷冻(—600C)探头直接接触神经，造成神经组织与功能可逆性的损伤，2~3周后再恢复。此法可以有效地持续镇痛，已被应用到其他急、慢性软组织损伤性疼痛的治疗中，并获得满意效果。
  6．经皮神经电**激(TENS)方法：其优点是费用低、简便、无副作用，直接**切口相应的神经。但镇痛效能弱，一般要与镇痛药并用效果才满意。
  (三)心血管术后镇痛
心脏与胸腔大血管体外循环术后，需要呼吸与循环支持，术后镇痛治疗常不是主要问题，但患者术后疼痛反应易被忽视，当出现烦躁、对抗呼吸机、血压升高、脉搏增快或出汗等症状时才引起注意。给予适量的镇痛或镇静药常可使患者安静合作，很少需要较大剂量的镇痛药，适量的**或安定，对呼吸与循环影响较小，并可获得良好镇痛镇静效果。若考虑短期内拔除气管导管，则不宜用过多的麻醉性镇痛药。采用PCEA时，术前肝素化1小时前行胸部硬膜外穿刺置管术。
1． 麻醉性镇痛药的应用同前。
2． 选用PCIA配方（1）、（2）、（3）或PCEA配方（1）、（2）。
四、腹部术后镇痛
  腹部手术切口波及的神经较多，切口愈多；伤害性**也愈多。腹直肌上切口对肌肉损伤大，神经的拉伤也严重。正中线或旁正中切口的疼痛虽然影响到两侧脊神经，但已近末梢，加上对肌肉破坏少，所以术后疼痛程度不如腹直肌切口。肋缘下切口波及的神经范围可能少些。腹部术后痛，一方面由于躯体性感觉神经的传递引起疼痛反应，例如腹部伤口产生的疼痛；另一方面来自内脏性的迷走神经和内脏神经丛引起的疼痛，例如肠管膨胀、压迫或血管性的舒缩缺血等引起的疼痛。其特点：①疼痛部位不固定性；②牵涉性，个别器官的某些部位还可影响到膈神经，疼痛可反射到肩部；③伴有情绪性、自律性及运动性反射痛；④常为难以忍受的钝痛；⑤与体感性深部痛难以鉴别。
腹部手术后镇痛治疗中若单纯考虑到体表神经的镇痛，其效果常不满意，因此，术后镇痛治疗单纯考虑消除体感性疼痛外，还应注意来自内脏交感神经所致的疼痛。腹腔手术后镇痛治疗一般已采用：
1．麻醉性镇痛药的应用：同前。
2．硬膜外镇痛：（1）应用局麻药：此法采用腰段硬膜外间隙放置导管，连续注入0.25％丁哌卡因，速度与剂量为6~8ml/h，（2）应用**类药物：**剂量2~3mg稀释至5~10m1，一次注药可维持镇痛20h以上。**0.1mg稀释至5~10m1，可维持镇痛8h以上；也可联合应用局麻药**类药物用微量泵连续注入。
  3．选用PCIA配方（1）、（2）、（3）或PCEA配方（1）、（2）、（3）。
五、脊柱术后镇痛
    脊柱手术由于局部创伤较大，同时脊柱是负重和活动部位，患者在手术后常需取平卧位，伤口受压，因此术后疼痛较为剧烈。由于脊柱、脊髓手术已将椎管切开暴露，故不能采用椎管内注药镇痛，而手术本身除颈部外，对呼吸影响较小，因此麻醉性镇痛药的应用较多，顾虑也少，如**、哌替啶均可使用。目前有人用二氢**取得了较满意的效果。高位截瘫患者多有呼吸功能受限，常需呼吸机辅助呼吸，一般疼痛不太严重，必要时仅作镇静处理。
1． 麻醉性镇痛药的应用：同前。
2． 选用PCIA配方（1）、（2）、（3）。
六、髋部及下肢术后镇痛
  此类术后痛较为剧烈，持续时间亦较长(4~5d)，加之术后患者较长时间不能活动，精神压力较大，故术后镇痛十分必要。镇痛方法一般可选用：
1．麻醉性镇痛药的应用：同前。
2．硬膜外镇痛：（1）应用局麻药：此法采用腰段硬膜外间隙放置导管，连续注入0.25％丁哌卡因，速度与剂量为6~8ml/h，（2）应用**类药物：**剂量2~3mg稀释至5~10m1，一次注药可维持镇痛20h以上。**0.1mg稀释至5~10m1，可维持镇痛8h以上；也可联合应用局麻药**类药物用微量泵连续注入。
  3．选用PCIA配方（1）、（2）、（3）或PCEA配方（1）、（2）、（3）。
备注：常用PCA配方　
PCA配方很多，各家用法不一，现介绍几种成人常用配方：
①PCIA(mg/100ml)
药物（1）**mg   100~200   （2）**mg   0.8~1   (3)曲吗多mg   800~1000
辅助药 氟派利多mg 5~10       氟派利多mg 5~10     氟派利多mg 5~10
负荷量ml       3~5               3~5             3~5
背景剂量ml/h     2               0.5~2             0.5~2
PCAml         0.5~2             0.5-2             0.5-2
锁定时间min     10~15             10~15             10~15
有时在术毕静脉给予恩丹西酮8mg，配方可用氟派利多或不用。
②PCEA(mg/100ml)
药物（1）**mg   3~5       （2）**mg   0.5~0.6   (3)曲吗多mg   400~600
布比卡因mg 100~125     布比卡因mg 100~125   布比卡因mg 100~125
负荷量ml       2~4               4~5                 3~5
背景剂量ml/h     2                 2                   2
PCAml         0.5~2               0.5~2               0.5~2
锁定时间min     10~15             10~15               10~15
有时在术毕静脉给予恩丹西酮8mg，配方可用氟派利多或不用。在各配方可于术毕分别从硬膜外推注0.15~0.25%布比卡因+**2mg+生理盐水6~10ml、0.15~0.25%布比卡因+**0.1mg+生理盐水6~10ml、0.15~0.25%布比卡因+曲吗多50mg+生理盐水6~10ml，以替代负荷量。
③PCSA(mg/ml)
药物     （1）**mg   1       （2）**ug     25
辅助药       2%利多卡因0.5ml       2%利多卡因0.5ml
负荷量ml       2                 2     
背景剂量ml/h     O                 O     
PCAml           1                 1      
锁定时间min     5                 3     
有时在术毕静脉给予恩丹西酮8mg，配方可用氟派利多或不用。
  ④PCNA mg/100ml)
药物（1）布比卡因mg     200~250   (2)**mg   0.5~0.8
布比卡因mg   200~250
负荷量ml             2~4                 2~4     
背景剂量ml/h           2                 2         
PCAml               2                 2      
锁定时间min         10~15               10~15     
          PCIA：静脉PCA   PCEA：硬膜外腔PCA　
          PCSA：皮下PCA　   PCNA：外周神经PCA

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你在哪里抄的？把全文贴出来吧。我想看。谢谢