【病例讨论】男性，22岁，疑被害被控，被人监视10天。

y****9

男性 22岁 疑被害被控，被人监视10天
称有人在家里面安装监控器是为了了解他的私生活 不敢在家里面住。
查体：被动接触，衣着整洁，情绪小心谨慎没有被害妄想，被动空悉。被动体验，称自己睡觉醒来时觉得身体不是自己的,大脑是自己的.夸大妄想。自知力无
半年前有重肝，目前肝功能轻度异常。一直服用保肝药。余无特殊。
诊断：分裂样精神病
治疗：5/2-17/2 利培酮 1Mg tid  安坦 2mg tid 艾司 2mg qn 硫普罗林 0.2 tid
   17/2  患者情绪低落，否认有病。否认有被害妄想，仍述有人监控他。问：他们怎么监控你？答：他们在我体内安装了监控器。问：你认为他们怎么安装的？答：自己猜想估计曾经做胃镜时被人安装。 问：她们为什么要给你安装监控器呢？答：他们是为了支持我（患者是位歌手）。为了帮助我。（入院时说曾是为了了解他私生活现在称是自己入院时想法出了问题）。问：你如果出院后想干什么？答：要到国外去深造，很多明星在等他，支持他。问：你怎么知道他们支持你呢？答：自己想的他们也知道。患者不愿意在医院继续待下去，今日出现过用头撞墙的行为。今日改利培酮为 2mg早 2mg 晚。


22/2 治疗效果差 改 利培酮为 2mg早 3mg 晚。  

2/3 患者症状仍然没有得到改善，夸大妄想重 今日加用 舍去林 50Mg qd  丙戊酸na 0.2 tid

目前用药为 利培酮 2mg早 3mg 晚。  安坦 2mg tid 艾司 2mg qn 硫普罗林 0.2 tid  舍去林 50Mg qd  丙戊酸na 0.2 tid。效果差
大家说说该怎么办啊？？？？？

s****8

选药要先明确诊断，该病具有明显的被害妄想、被监视症状，还有一些夸大言语，这些并不能明确诊断，建议楼主把病历健全，如：该病是突发的还是渐发的，发病后情感、行为的改变。还有排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。
关于用药该医生是不是用的也太乱了，我感觉不需要（此乃我个人意见，可以参考）。
理由：1.患者22岁，发病10天来诊，你既然诊断为分裂样精神病，那为什么合用舍曲林和丙戊酸钠，利培酮虽然用到5mg/d治疗量了，用了多长时间？
      2. 该医生选的药物从患者长远来看出院后能长期服用吗？利培酮5mg/d、舍去林 50Mg/d还有硫普罗林 0.2 tid保肝，这些药物一天的多少钱？长年服药一般家庭估计负担不起，如果只考虑住院期间把病治好出院后就不管了，那就不说了。
建议：1首先完善各项必要检查明确诊断.
2.既然首选利培酮治疗，那就先将该药加到治疗量使用到足够的治疗时间观察疗效。
3.如果以上两点都做到了，效果还不好，可以合并用药或加一些增效剂来增加疗效。
4.和患者家属讲明该病的治疗过程和预后，该病治疗时间较长需要家属的耐心配合。

w****8

这个病例具有以下特征：1、患者男性，20岁，急起发病，总病程10天。2、存在典型的被害妄想，被监控症状。3、可能存在假性幻觉，称体内有监控器，精神科检查时应进一步追问“你是怎样知道体内有监控器？”。4、可能存在物理影响妄想。5、自知力丧失，社会功能明显受损。如该患者意识清楚，定向力完整，排除器质性的原因和精神活性物质使用史，则可考虑为急性精神分裂样精神病性障碍。治疗上尽量单一用药。针对本例，建议如下：1、利培酮（维思通）：小剂量开始，逐渐加量至6-8mg/日，分两次服用。另外有一部分病人应用利培酮初期会出现兴奋激越现象，也就是“症状加重”，这时应减量，同时合并氟**醇快速治疗辅以治疗，待到兴奋激越控制后，逐渐停用氟**醇。2、或奥氮平治疗：20mg/日。3、喹硫平：0.1g开始，逐渐加量至0.6-0.8g/日。4、或联合MECT治疗。
建议yanghan20091#看下精神疾病规范化治疗手册。

z****9

这个病例从整体上看来缺少这个病人的发病过程，是有诱因的还是没有诱因的发病？既往史、个人史及家族史都没有提及。希望楼主能够进一步完善。也正向“shaojie418”所说的那样仅仅按照楼主所阐述的主诉似乎不能够下个准确的诊断。
下面谈下我个人的一点点不成熟的看法：
纵观这个病人的用药问题，首先，我认为住院的病人没有必要一开始就加用“安坦”，加“安坦”的作用无外乎就是预防性用药吧？其实，只要我们能够注意观察病人，就会发现副作用的出现，那时再对症治疗也是可以的吧？（一些难以逆转的副作用即使加“安坦”了也未必能起到预防性的作用）。
其次，您用的利培酮具体是哪一种？是维思通呀，还是思利舒，亦或是其他的什么？因为这几种药物的疗效究竟哪个更好一些，想必大家都应该很清楚的吧？有的时候不一定就是药物的剂量越大疗效越好，有的时候用药一开始的时候，剂量加的太大，或者太快了就有可能会出现一些比如说激越等等，我们医院经常出现这种情况的，其实我们很多的时候就是想要很快的把病人的症状控制下来，因此，就没有注意其实我们除了一直向前走，也可以向后退一步的——把药物减下来一点，就像楼上说的，可以配合针剂，针剂起效快，可以很快的让家属看到有效果，这样家属才会相信我们所讲的话。如果把利培酮加到了足够剂量，也达到了足够的疗程的话还是没有效果的话，那么就可以联合用药了。

p****d

说的简单一点。我不喜欢规范化治疗手册。
排除器质性问题，年轻的我喜欢氟**醇针剂。
双氯静脉我都用过。关键是要确诊。现在主任不爽了，我也不推荐了。
我的中心观点，急病要急治，分裂样精神病被我们拖成精神分裂症，还怎么“预后良好”。
利培酮“小剂量开始”是看看有没有过敏，没有过敏，赶快加到治疗量。
即使是治疗量，这药还是慢。
我不是急，对分裂样精神病，用利培酮最好加上***，比如罗拉，能针剂就不要口服，
这点“规范化治疗手册”也不得不同意。
是医生就要冒风险，就要随时观察。

y****9

用的维思通 目前已经加量到 3mg 早中一个星期了，效果很差 没有任何好转，家属十分着急，该怎么办啊？？开始的时候家属请我们吃饭答应的很好一个月可以让症状好转，目前看来不好办了！！！大家怎么帮忙？？
上面有人说用 利培酮 +氟哌 有这样用过吗？

现在不知道该不该加氯氮平？？？？？最好先把症状控制一下把家属情绪稳定一下，哎吃人口软啊！！大家多帮忙！！提点有用的建议！！

p****d

慢是正常得   我们不是又“三个月”理论吗
同意  利培酮 +氟哌针，，，利培酮 +安定针，已失最佳时机。
主要多听心脏就不怕。

再不行，ect或氯氮平，现在加氯氮平也不会1、2天家属就看到有效

郎***如

有慢性肝病病人、平素消化功能不好如再有便秘 使含氨、胺类和其他有毒衍生物与结肠粘膜接触的时间延长，有利于毒物吸收。因吸收不好导致低血糖 葡萄糖是大脑产生能量的重要燃料，低血糖时能量减少，脑内去氨活动停滞，氨的毒性增加。平时再用一些镇静、催眠药可直接抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧。再者患者如有长期失眠多梦又极易引起植物神经功能紊乱和内分泌调节紊乱。======不知这些能否解释症状不减的原因。

我只是外行希望各位不要见笑

y****0

楼主关于病人病吏不是很全，你可以让你的同事，不了解这个病人的同事看下你写的，他所理解的，跟你要表达的差距有多大？我怕楼下的各位对病人病情理解有偏差，病吏的详细了解也是很重要的一部分！

我只是一个小医院的医生，发表下自己的见解，大家别见笑。

如果是我来治疗这个病人的话，如果家属要速度的话，我会先选择氯丙嗪静滴一周，期间配合少量利陪酮，等针剂停用后，再加大利陪酮的用量，同时加上氯氮平，当然安坦之类的根据情况加。

个人感觉，针剂短期改变的速度比口服快。虽然长期不一定比口服好。
楼主的治疗确实用药太杂了。

个人意见，请大家多多指点！

y****9

我们医院根本就没有氯丙嗪针剂，有很多其他医院的就是因为滴氯丙嗪结果出现出现严重的低血压，甚至昏迷，利培酮，加到6mg了，病人出现了情绪波动，心情抑郁才加增效挤的。有人刚才提到用氟哌加利培酮。 有这种用法吗？？我个人觉得比较好的方案，氟哌起效快，等利培酮效果出来后再逐渐停用。 但是给我的上级医生讲了后得到否认。说2个药是一个成分，而且副作用很大！ 并且也否认了加氯氮平。说除非万不得已加氯氮平。他还是同一目前的治疗方案。只有继续观察了！

y****0

你的上级医师，说句不敬的话啊，大家当没听见^_^
有些只是资格老，对于这门新兴，或者说正在快速发展的专业，他们从知识的更新，以及医患关系的转换，没有什么认识。
我的上级医师就是，没有服务意识，感觉他还是认为医生是上帝？现在都到了病人是大爷的年代了。
当然了，服不服都得听，呵呵！
有意见的用鸡蛋扔我，最好是熟的

马*驹

楼主提供的病史不完整，再者精神病人的用药应该有主有次，楼主的药物使用有点乱！

s****4

我感觉楼主用的利培酮的量已经比较大了 他的椎外反应是不是很多了啊  
我感觉其实可以用一下氯丙嗪从50mg0-1-1逐渐加量至有效剂量 虽然氯丙嗪副作用比较多但是效果还是很显著的
利培酮这这个药用的剂量大了副反应也会随着增加的 并且我感觉精神科的用药一般是在中午和晚上用的 很少早上用的 所以我感觉你的利培酮用药是不合理的  
其实最好是单一用药 但是你好像用了好多

s****4

不好意思我感觉我有一个地方说的也不是很好 我没考虑到这个人肝脏不好 所以还是不要用氯丙嗪了吧  呵呵

l****g

及时做MECT（改良电抽搐）+少量氯氮平

遇**福

说句实话非典型抗精神病药物的起效没有传统的抗精神病药物起效块，但是你既然选择了利培酮就不能频繁的 换药，要是肝功不是很大问题的话还是适当加氯氮平会起效块点的