脑卒中吞咽障碍的早期康复

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正常的吞咽功能发生障碍称为吞咽功能障碍，其造成水和其它营养成分摄入不足，易出现吸入性肺炎，甚至窒息。急性期应尽早开展康复训练，急性期是指发病6小时至2周这一段时间。早期康复训练，可以预防和治疗合并症和并发症，改善其摄取——吞咽功能，补充足够的营养和水分。本院对2005年6月至2007年6月的38例急性脑卒中合并吞咽障碍的患者实施吞咽功能的早期康复训练，效果明显。
1资料本组38例，男23例，年龄45~76岁；女15例，年龄42~73岁；平均年龄59岁。均符合1995年全国脑血管病会议诊断标准，经CT或MRI检查确诊；均无严重并发症，无昏迷及语言理解障碍。对每例患者在生命体征稳定后参照洼田氏饮水试验［1］判断吞咽功能障碍的程度。轻度15例，在5秒内30ml温水能一次咽下，但有呛咳。中度17例，在5~10秒内30ml温水分两次以上咽下，有呛咳。重度6例，屡屡呛咳，30ml温水咽下困难。
2评估明确患者脑卒中的类型、病灶部位及卒中次数。患者心理状态是否稳定，向患者解释康复的目的及意义，取得患者的配合。了解饮食状况，包括营养补给的方法；进食时是否有呛咳、进食所需时间、进食量及种类、每日食量，以及患者既往饮食习惯。
3心理护理脑卒中多见于老年人,起病突然,且多合并肢体及语言功能障碍,不能正常生活和工作,加上对疾病的恐惧和担心,普遍存在焦虑、烦躁等不良心理状态。故护理人员应具有高度的责任心和同情心,启发诱导患者正确认识疾病,尊重、体谅患者,耐心倾听患者主诉,针对每个患者的不同心理状态,多安慰、多鼓励,帮助其树立克服困难战胜疾病的信心,鼓励家人陪伴,使患者以最佳心理状态进行吞咽功能训练。
4康复训练急性期应尽早开展康复训练，即患者生命体征平稳，无并发症发生，症状不再发展48小时后开始训练。防止长期卧床造成的生理机能减退，促进患者争取康复的欲望，为顺利进行恢复期康复治疗打下基础。　
4.1口腔、颜面肌、颈部屈肌的肌力强化、用促通技术进行皱眉、闭眼、鼓腮、微笑等表情动作训练和双侧面部**，每日3~4次。改善有关诸肌的紧张性、促进主动收缩功能的恢复，尤其要注意咀嚼肌的肌力和肌张力。
4.2舌做牵伸、后缩、侧方**颊、清洁牙齿、卷动等主动活动，同时用压舌板在舌上进行压、滑动等**或舌抵压舌板练习抗阻运动可改善舌的运动；护士用纱布包住舌尖用手向各个方向运动舌，每日3次。可降低舌肌肌张力［2］。
4.3把棉棒浸在冷却水中后，轻轻**患者软腭、舌根、咽后壁，指导患者做吞咽动作。连续反复5~10次，每日2次，逐渐增加至每日3～4次。可很好地**咽反射，从而取得良好的引起咽反射的效果。成功的吞咽是口腔进食最基本的条件，没有一致的、可靠的吞咽动作，病人是不能完成更复杂的进食技巧［3］。
4.4颈部操取坐位,面向前方,抬头,低头,左转头,右转头,反复进行,每日40次,锻炼颈部肌肉。
4.5阶段性摄食训练选择**以躯干后倾轻度颈屈曲位进食为好。在偏瘫患者，健侧在下的卧位，颈部稍前屈易引起咽反射，多可减少误咽。先选择较容易在口腔内移动又不易出现误咽的是胶冻样食物（如果冻）。一般先用胶冻样、均质糊状食物进行训练。进食时使用5~8ml的金属勺给患者喂食，每次进食量约1/2勺，将食物放在口腔健侧后用勺背轻压舌部，以**吞咽，嘱患者注意力要集中于吞咽。每次进食吞咽后应反复做几次空吞咽，使食块全部咽下，然后再进食，也可每次进食吞咽后饮少量水1～2ml，既有利于**咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的。咽部两侧的梨状隐窝是最容易残留食物的地方，让患者下颌分别左、右转，做侧方吞咽，可除去隐窝内的残留食物；会厌谷是另一处容易残留食物的部位，当颈部后屈时会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，继之，颈部尽量前屈，形似点头，同时做空吞咽动作，便可去除残留食物。每日三餐进行进食训练，进食量由少到多，逐渐过渡到普食。
4.6呛咳的处理呛咳是吞咽困难的最基本特征。出现呛咳时，病人应腰、颈弯曲，身体前倾，下颌低向前胸［4］。当咳嗽清洁气道时，这种**可防止残渣再次侵入气道。如果食物残渣卡在喉部，危及呼吸，病人应再次弯腰低头。治疗师在肩胛骨之间快速连续拍击，使残渣移出。
4.7鼻饲饮食护理首先对脑卒中后吞咽障碍的患者进行评估,若发现饮水时有水泡声、舌下神经损害、口唇不能完全闭合时应选用鼻饲饮食,以减少肺炎的发生率。灌注鼻饲饮食要注意食物的量、性状、温度及注入速度。在注入食物前先缓慢推注温开水20ml,润滑冲洗胃管,如患者不返呛,再缓慢推注流质或匀浆饮食,量由每日5次、每次150～200ml,逐渐改为每日4次、每次300ml。食物温度一般为40～50℃,推注速度以每餐15～20min为宜。每次注入食物前先回抽胃液,若发现有上次注入的食物时,则须暂停1次灌注或减少注入量。
5结果通过早期康复训练，有19例患者能够正常进食,14例能够缓慢进食,5例呛咳发生次数明显减少。
6讨论吞咽障碍的康复是神经康复中一个重要课题,它不但需要康复医师和治疗师的介入,也需要病区护士的参与。康复护理是康复治疗在病房的延续,护士24小时负责制。为强化患者康复训练,尽快恢复正常吞咽功能,摄取营养,提高生活质量提供了足够的时间和空间。值得注意的是这项工作需要护理人员的耐心和患者的毅力,训练中对患者哪怕有一点点进步也要给予鼓励,以增强其信心。只要护患双方密切合作,就能帮助大多数患者摆脱卒中后进食不便的困忧。