胸骨后疼痛8日~~

h**z

女，34岁，个体。因胸骨后疼痛8天来诊
              患者8天前，因饮食过饱，呕吐一次，次日感胸骨一片后牵涉性疼痛，疼痛放射至头顶，渐重，平卧时疼痛加重，发作第一晚卧睡不能。并继之出现心累，不能负重，爬2楼就感气紧，胸闷，并胸痛加重。市医院检查，心电图，提示窦性心电图。诊断为“食管炎”，给予抗炎制酸口服（具体不详），效果不显。后另一诊所输液，给予奥美拉唑，法莫替丁，生脉，丹参，能量等输液5天，输液第一天后，自觉疼痛明显缓解。每次躺下时，疼痛仍加重，但几分钟后缓解。但后面几天症状无继续改观，主要为活动后胸痛不适而来诊。发病以来，无胸骨后烧灼感，无吞咽困难，无心前区压榨、窒息感，无发热，无恶心呕吐，无嗳气泛酸，无口苦咽干等不适。精神饮食睡眠较差，二便正常。
             既往身体较好。曾有心悸感，动态心电图未查及异常。偶尔提示窦性心动过速。余（—）无相同发病史。
             月经，生育正常。
             母亲窦性心律不齐，心动过缓。祖母冠心病病史。余（—）

             T37.0    P88  R 20   BP110*70
             发育正常，营养中等，意识清晰，回答切题。痛苦焦虑病容。步入院，半卧位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结为扪及。头颅五官无畸形。头皮无压痛。双瞳等圆，光反射灵敏，鼻翼无扇动，乳突无压痛。唇周无发绀。舌体活动正常。咽部不充血，扁桃无肿大。颈软，无抵抗。甲状腺不肿。气管居中。胸廓发育正常，双乳对称。双肺呼吸动度及语颤一致，无明显增强或减弱。胸骨软骨局部无压痛。双肺呼吸音清。节律齐。心尖搏动位置正常。心律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。肝上界位于右锁骨中线第五肋间。腹平软，未见肠行及蠕动波。剑突下无明显压痛，肌紧张及反跳痛。墨菲征阴性。肝脾为扪及。移浊阴。肾区无扣痛。肠鸣正常。脊柱四肢无畸形。神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。

           请教各位老师，这样的患者，大家怎么考虑？
           她应该进行哪些必要的检查？对我写出的一大堆体征，你有哪些质疑？需要复查，或者着重检查哪些？
           初步诊断？
           诊断依据？
           鉴别诊断？
           处理...................

向*

初步诊断
冠心病
不稳定性心绞痛
诊断依据
1
胸骨后牵涉性疼痛，疼痛放射至头头顶心累，不能负重，爬2楼就感气紧，胸闷，并胸痛加重
2
按“食管炎”，给予抗炎制酸口服效果不好。
3
发病以来，无胸骨后烧灼感，无吞咽困难，无心前区压榨、窒息感，无发热，无恶心呕吐，无嗳气泛酸，无口苦咽干等不适。精神饮食睡眠较差，二便正常。

4
家族史 祖母冠心病病史
鉴别诊断？
急性胰腺炎
食管炎
]诊断检查
1动态心电图
2冠状动脉造影：是目前冠心病诊断的“金标准”。可以明确冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度、范围等，并可据此指导进一步治疗所应采取的措施。
3心肌酶学检查：是急性心肌梗塞的诊断和鉴别诊断的重要手段之一。临床上根据血清酶浓度的序列变化和特异性同工酶的升高等肯定性酶学改变便可明确诊断为急性心肌梗塞。

治疗
首先这个病人我治疗两天不见效果
就让病人去住医院了  怕病人心肌梗塞

学****号

首先考虑：1，神经官能症？
2 喷门撕裂伤?
3冠心病—心绞痛？
鉴别：1 反流性食管炎
2急性胰腺炎
依据：1女，34岁,饮食过饱，呕吐一次，次日感胸骨，渐重，平卧时疼痛加重，发作第一晚卧睡不能。每次躺下时，疼痛加重。
2，继之出现心累，不能负重，爬2楼就感气紧。
3，按食管炎治疗效果不佳。
4，精神饮食睡眠差。痛苦焦虑病容。
进一步检查：动态心电图，冠脉造影，胃镜或上消造影，胸片

康*

楼上两位老师考虑的很周到，也很全面。主要还是在 1.神经官能症，2.反流性食管炎  3.冠心病-心绞痛 三方面来考虑逐项检查排除，做出正确的诊断。

h**z

先谢谢楼上的几位朋友！
昨在让患者去市级医院做了部分检查，今早拿了过来：
AST,CK,CTMB,LDH,cTnI,Mb 正常
胸片： 两肺及心影正常
心超：二三尖瓣轻度返流
心电图：窦性心律，电轴不偏，顺中转位，正常心电图
血RT正常。

医院没有明确诊断，但给予了：阿莫西林克拉维酸钾，多潘立酮，兰索咪唑，曲美他嗪，心通口服液口服。患者昨日中午，晚上各口服一次，诉疼痛心累减轻。
。。。。。

h**z

昨日再随访到患者，就楼上几药服用后，症状全无了！
一直不太相信是心理因素，因为是个体老板，实干型，女儿老公也不错。似乎没有什么让她“需要生病”的因素啊。。。
可是，究竟该是什么样的诊断呢！！
不知道如果做胃镜，会不会发现些许问题？
大家还有兴趣探讨否！。。。

决**下

这个病人不是什么心因性的,应该是返流性食管炎.

每次躺下时胃酸返流,**食管粘膜而引发相应症状,可放射至后背,颈,肩等处,多方求治无效,心理焦虑而出现心慌,累,气紧等表现.
而给予奥美拉唑等抗酸药后可取得疗效,但因贲门食管括约肌松弛,胃排空不良,以至效果不持续.
故而给予多潘立酮或西沙必利等促进胃排空药的基础上加用止酸药可取得良好效果.

所以这病一般都要促胃动力药+止酸药(其中以质子泵抑制剂效果最好)联合应用.

胃镜检查可见食管粘有同程度破损

决**下

呵呵,刚看到七楼的分析,很不错.冠心基本上不考虑.加上一句,如果是冠心病的话,在疾病发作期间(也就是胸痛期间)做24小时动态心电图,不可能没有发现的.

快**生

8楼老师分析的很到位，向您学习！