乳腺癌危重疑难病例讨论（希望大家积极参与）

哈****7

前不久接诊一患者，经几家省级医院治疗后，因病情恶化，肿块巨大，疼痛难忍，患者及家属强烈要求手术治疗，但由于手术麻醉风险极大，几家医院都婉言拒绝。（患者家属中有一名也是省级医院医生，深知手术风险极大），最终被主任接诊，有幸归我管治（呵呵，当时真不知是该高兴还是发愁，确实很棘手），由于工作繁忙，一些检查的原件就不发上来了。简单病情介绍一下。
    患者xx，女，74岁以“发现左乳肿块4年”为主诉入院。4年前，发现左乳内侧一“枣样”大小肿块，行针吸细胞学检查发现癌细胞（具体病理结果未见），遂按乳腺癌口服“瑞宁得”治疗一年余（具体不详），未见明显疗效，肿块渐增大，1年前增大至“鸡蛋样”大小，出现局部疼痛，遂在xx省医院行肿物“碘125粒子植入”，效果欠佳，肿块增长明显迅速，现约15*13cm大小，局部疼痛明显，疼痛难忍，患者及家属强烈要求手术治疗。既往10年前患“脑血栓”后，出现轻度右侧肢体偏瘫症状，2003年再次出现“脑梗塞”后， 右侧肢体出现严重偏瘫 ，失音，右侧肢体肌力1级。2003年患“心肌缺血”，冠心病症状明显，经治疗后有所好转。
    专科检查：双乳明显不对称，左乳明显隆起，皮肤呈暗红色，**凹陷，无**溢液。左乳内侧可见肿块约15*13cm大小，质硬，有明显波动感，边界欠清，活动度差，与胸壁似有粘连。
    入院诊断：1.左乳腺癌（cT4N0M0）2.脑血栓后遗症3.右侧肢体偏瘫4.冠心病
    各项检查结果：
       ECG示：左房肥大，偶发房性早搏伴短阵房速，多数导联ST-T异常。
       动态心电图示：1.窦性心律2.左心房肥大3.偶发房性早搏伴短阵房速，部分成对4.偶发多形性室性早搏5.多数导联ST-T异常6.心律变异性正常。
       CT示：右肺上叶结节，胆囊结石，左侧大脑半球多发低密度影，考虑梗塞。右侧尾状核头低密度结节，考虑腔隙性脑梗塞。脑萎缩。
       肺功能患者无法检查。
讨论：
     1.遇到此类患者我们究竟是要躲开，还是为人民服务？
     2.如果手术，需要注意的具体流程是什么？需要办理什么手续？希望发表言论详尽些。
     3.术前还需完善什么检查？
     4.其它注意事项？
（对于讨论精彩的给予加分奖励）

哈****7

手机拍摄

4****9

1.   碰到这样的病人是你的福气!不要躲,更不需要躲开!
2.   我认为先要和主要家属谈到病情的晚时,病人已经进入生存期不多的最后数周,目前的治疗不论用哪种方式都显得苍白无力!--------这也是家属必需知道的事实!同时也是家属接受下一步谈话的前提.
3.   在病人全身情况不好的前提下,最好是保守治疗,对症处理,要是家属接受只绶解疼痛,在患者全身情况解病解善的情况下可考虑姑息手术治疗.
4.   术前需了解心肺功能(分级),肝肾功能及血糖血压特别是患者翻身与家属护理能力，包括经济承受能力．手术的目的不是在于延长生存期，而是在减轻疼痛！
５．其实这样的手术风险极大，术中有可能再发脑血管意外，术后发生肺和泌尿系的感染，同时注意褥疮，住院期间可能发生心血管意外都是应该注意的．
６．最后还是强调一点：保守治疗为最佳选择，实在是要手术最好做个姑息手术，术后加放疗！

叶**飘

是癌吗？？？？？？？都4年了，有转移吗？？？？？？看图片挺吓人的，不像恶病体质。

叶**飘

是癌吗？？？？？？？都4年了，有转移吗？？？？？？看图片挺吓人的，不像恶病体质。

哈****7

可喜的是，通过全身的检查，患者并没有发现有远处转移的迹象。
我觉得这个病例对我帮助很大，也希望对大家有较大帮助。大家可以把她当成自己现在管的一个患者，你将如何处理呢？大家要考虑到万一患者手术中和后出现什么问题？出现医疗**，我们怎么样处在有利位置。（我单纯和患者家属谈话至少有10几次，不断地完善各项手续）
积极参与的爱友，我是不会吝啬加分的。

m****o

和患者家属沟通好，手术风险较大，要家属十分积极配合理解才能手术。已经好多大医院就诊过了，她家属应该对病情有了教全面的了解，手术的目的无非为减轻点病员的痛苦，改善点生活质量。完善各项术前准备，包括血气分析了解肺部情况，手术可在全麻下行左侧**单纯切除，手术简单时间短，但要求麻醉平稳，术中容量血压稳定。术后的管理极为重要，脑梗的病人容量不能太少，血压不能太低，将中心静脉压控制在正常上限，必要时可以用点低右、丹参，不会增加太大的出血风险。还有一点提醒，高龄脑梗病人，以后最好还是不要打颈内静脉，如果颈动脉有斑块或损伤血栓容易脱落引起远端梗塞，可以作锁骨下静脉穿刺置管（血流方向不同）。现在大医院收治的都是些全身情况较好的病人，不愿意冒风险（不愁病源），这些病人都会流向基层医院（体制问题）。所以需要基层医生掌握更多的危重病人的围手术期处理技能。

叶**飘

行针吸细胞学检查左乳发现癌细胞（具体病理结果未见），发现左乳肿块4年，肿块渐增大，通过全身的检查，患者并没有发现有远处转移的迹象，根据什么入院诊断为左乳腺癌？针吸细胞学检查是否有误。如果诊断正确，为何不早行手术？？？？

y****4

我个人建议
1全面检查看是否有远处转移，明确一下，估计肺上的是。
2术前评估手术风险，贴别是心功能，还有术前抗凝药的运用，但这样同时增加了术后出血风险，和神经内科心内科沟通好。
3按肿瘤疼痛治疗，进行疼痛分级。
4手术室必要的，也是必须的，以局麻行单纯包块切除术为主，适当考虑皮瓣。
5术后护理提出了个更高的要求，同时注意评估患者家属承受力。
6最后，有家属谢申请，报医务科备案，是自己要求手术。
7术后坚持换药，适当输血，利于切口愈合和术后块素康复。

哈****7

不过你设置的权限太高，不太好大家交流，没有经过你的同意，所以我也把个人回复设置权限。

碧***天

1.遇到此类患者我们究竟是要躲开，还是为人民服务？
此例不能躲，一定要为人民服务好。此例病人经过多家医院推手，都不愿意给手术，患者家属还是强烈要求手术，再说求医很长时间，都没有什么效果，患者家属已认识到手术重要性，多家医院拒绝，此时决定说明已有思想准备，不管出现什么意外，家属都可以接受。还有我们医生有时要有挑战精神，不能对于有强烈要求，且有可能手术的患者拒之门外。换句话说。此时患者家属已是走投无路。只要帮他，正常人是不会埋怨大夫的。
     2.如果手术，需要注意的具体流程是什么？需要办理什么手续？希望发表言论详尽些。
术前完善有关检查，心血管内科，麻醉科会诊，综合评价，科内讨论，制定手术计划，以及术中可能出现情况，对策。上报医务科，院里，请求批示及支持，并协调各科室。还有重要一点就是反复多次和患者家属谈话，说明手术前后可能出现情况，争取信任与理解。并完善签字程序。最好签上家属强烈要求手术。
     3.术前还需完善什么检查？
除外科常规术前检查外，血流变有必要查一下。

     4.其它注意事项？
手术麻醉最好高位连硬，减少、降低风险。术中冰冻切片，如为癌可以考虑改良根治。手术要派强手，快手上台，争取快速结束手术。
术后注意心脑血管意外发生，下肢深静脉血栓，坠集性肺炎，尿路感染，褥疮低蛋白血症等。
总而言之，这个手术绝对是个挑战，如果成功，以后还有何所惧！
祝你成功！

q****e

怎么没有查免疫组化？该患者我觉得还是保守治疗比较好，手术风险比较大。坚持每天换药，可以试试中药外敷，并且进行相应的化疗，应尽快制定化疗方案。若是免疫组化阳性的话，选择内分泌治疗较妥善。

新**刀

回复 1# 哈频谱仪117
我认为先跟患者家属充分沟通后，可行单纯左乳切除术，解除日后肿块溃烂等。对预后无多大改善的，这是我的愚见。

n****i

我觉得这个患者应考虑手术治疗，手术方式为局麻加基础麻醉下行左乳单纯切除术，关键术前应做好医患沟通，进行术前讨论，综合各科如麻醉科、心内科、神经内科的讨论意见，术后根据免疫组化，考虑行内分泌治疗，74岁可不考虑术后辅助化疗。

c****y

1.遇到此类患者我们究竟是要躲开，还是为人民服务？
答：如果你的医院和你的治疗小组，以及相关科室如麻醉科、心血管科、神经科的技术可以保证手术的实施，手术后的护理得当，对可能出现的并发症和意外能够处理的话，可以进行。这是逼出来的，现在的环境太差。有了金刚钻都不一定敢揽瓷器活了。

2.如果手术，需要注意的具体流程是什么？需要办理什么手续？
答：流程  完善相关检查  请相关科室会诊  通报医务处  组织全院的病例讨论  进行手术前的签字（只是手续，出了事情签字没有法律效应)
  
3.术前还需完善什么检查？
答：可惜不能进行肺功能检查，可进行血气分析。手术前进行双**加腋窝的MR，了解转移情况。请心血管科的主任医师进行手术中的监护。     

4.其它注意事项？
答：各方面力求做到最好，让患者的家属感觉到你们医院已经做到一切可以做到的，沟通很重要，态度决定一切。大部分患者还是通情达理的。

                                                                                     最后祝好运

l****1

为您的医德点赞。