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本帖最后由 继续沉默 于 2010-1-18 22:45 编辑
一般情况:患者,王某,女性,30岁,大专文化,汉族,北京人。 主诉:心情差,不语,自卑,自责,想死3个月。 现病史:患者2008年5月生产一女孩后,家里人把关注的重点都放在了孩子身上,患者自己认为受到了冷落,曾经因为丈夫照顾不周而和丈夫吵架,2008年6月患者渐出现心情差,经常抱怨,说自己没用了,生完孩子没有人再关注自己了,进食差,没有食欲,与家里人说话渐渐减少,每日活动量少,大多数时间都是在床上不动,不出门,很少有高兴地表情,对女儿也渐渐没有爱心,不再给孩子喂奶,自己也开始不吃不喝,躺在床上,不语,眼神发呆,但是能认识家人,家人喂其豆奶粉等流食可以下咽。偶尔对家人说“死”,其余就不说话了。大小便由家人料理。 发病来患者无发热,恶心,呕吐等表现。 既往史:体健,否认食物药物过敏史。顺产后3个月。 个人史:胞1行1,足月顺产,出生情况良好,母孕期健康,从小学习成绩中等,大专文化,参加工作6年,否认冶游史,无烟酒嗜好。病前个性:细心,敏感,热情。家族史:患者姥姥曾患抑郁症。 体格检查:生命体征正常,神经系统检查未见明显异常。辅助检查:未见明显异常。 精神检查:意识清晰,定向力完整,年貌相符,接触被动,患者对问话不答,但是面部表情显痛苦,双眼含泪,表情沮丧,活动少,问其是否心情不好时患者表情更加痛苦,卧床不起。进食,二便需协助。情感反应协调,部分自知力。 要求:提出诊断,诊断依据(归纳疾病综合征),鉴别诊断,治疗计划。 |