**直肠周围脓肿的诊疗常规

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**直肠周围脓肿的诊疗常规

    **直肠周围脓肿是指**直肠周围软组织感染所形成的化脓性疾患。任何年龄均可发病，好发于青壮年，男性多于女性，婴幼儿也时有发病，其特点是：发病多急骤，肛周红肿热痛，常伴有发热，破溃后多能形成肛瘘。
一、诊  断
(一)诊断依据
1．症状
(1)多数起病急骤。(2)**直肠周围肿痛，破溃后流脓。(3)常伴有恶寒发热，头痛，乏力，食欲减退等全身感染性症状。 (4)可伴有小便困难。
2．体征  (1)视诊肛周红肿，肿块高出皮面。
(2)指诊**直肠局部灼热，触痛或压痛，有波动感或硬结包块，或直肠内粘膜饱满,肛温高于正常。
(3)肛窥镜检观察直肠内有无内口、脓血及其他病变。
3．辅助检查
(1)血常规  白细胞、中性粒细胞计数升高。
(2)穿刺抽脓抽出脓液，应行细菌培养、抗生素敏感试验，怀疑结核菌感染时行脓涂片找抗酸杆菌，可明确致病菌和指导用药治疗。
(3)直肠腔内超声检查  可明确成脓否，脓肿的位置、范围、深度、及与肛管直肠、**括 约肌之间的关系。
4．分类
(1)根据脓肿形成部位，一般可以分为以下6个类型：
①皮下脓肿：在**周围皮肤下面形成的脓肿。
②粘膜下脓肿：在直肠粘膜下层内形成的脓肿。
③坐骨直肠间隙脓肿：在坐骨直肠间隙形成的脓肿。
④骨盆直肠间隙脓肿：在骨盆直肠间隙内形成的脓肿。
⑤肛管后脓肿：在肛管后间隙形成的脓肿。
⑥直肠后间隙脓肿：在直肠后间隙内形成的脓肿。
(2)根据脓肿的致病菌和性质可分为：
①急性化脓性脓肿：多为葡萄球菌、大肠杆菌、变形杆菌等所引起。
②慢性化脓性脓肿：多为结核杆菌引起。
(3)根据脓肿解剖位置的高低可分为：
①高位脓肿：位置在肛提肌以上的脓肿，如骨盆直肠间隙脓肿、直肠粘膜下脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿。
②低位脓肿：位置在肛提肌以下的脓肿，如坐骨直肠间隙脓肿、皮下脓肿、肛管后脓肿、低位肌间脓肿。
(二)鉴别诊断
1．肛周毛囊炎、疖肿
好发于**周围皮下，因发病与肛隐窝无病理性联系，破溃后不会形成肛瘘。 2．肛旁皮脂腺囊肿  肛旁包块，但无皮肤红肿和压痛，表面光滑成圆形，边缘清楚，无全身症状。
3．克隆氏病之肛周病变  常伴结肠克隆氏病，局部红肿，疼痛较轻，肛周感染也可成克隆氏病的首发症状。结合病史、全身症状、肠镜和活检可鉴别。
二、治  疗
  (一)一般治疗 饮食清淡，多饮水。
(二)西医治疗   1．治疗原则
   脓肿一旦形成，及时切开引流，以防感染向深部和周围组织蔓延扩散。
   2．具体措施及药物
   主要是抗感染治疗。脓肿初期，可选用针对厌氧菌、革兰氏阴性杆菌、革兰氏阳性杆菌的抗生素或广谱抗生素，如庆大霉素、甲硝唑、妥布霉素、头孢类抗生素等；结核性脓肿须同时行抗结核治疗，常用药物有异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇等，一般需持续用药6~12个月。克隆氏病并发肛周脓肿可用柳氮磺胺吡啶和甲硝唑口服。
   (三)手术治疗
    1．适应证   脓已成，及时切开引流或行一期根治术。
   2．禁忌证   严重凝血功能障碍者。
  3．手术方式  低位脓肿可行切开引流术，高位脓肿可行切开挂线引流术。
  4．注意事项   (1)切口大小适度，使引流通畅彻底，脓液易于流出，脓腔充分打开，用手指探查脓腔。分离脓腔内纤维隔，不要遗留死腔导致以后复发。
  (2)要争取找到原发病灶，也就是内口，一次手术彻底处理，以免形成肛瘘，未找到内口者，先切开排脓，最好待炎症消退，局部病灶纤维化，待形成肛瘘再行二期手术。
   (3)对肛提肌以上的脓肿要慎重处理**外括约肌深部，不宜一次性切断，宜挂线处理，否则易引起**失禁，如果完全切断了**外括约肌深部或肛提肌，就会引起**失禁。
   5．术后处理    (1)术后每日或每次大便后用中药外洗液或1／5 000高锰酸钾溶液坐盆。
  (2)**局部每日换药l一2次，酌情选用祛腐散、珍珠粉、生肌散、四黄膏、凡士林油纱、抗生素纱条、锌氧膏等。
  (3)在辩证基础上每日予1剂中药内服。
   6．术后并发症的治疗
  (1)**疼痛  ***缓释片100nmg口服或***针100nmg肌注疼痛严重时用**50~100mg肌注
(2)术后**伤口出血肛周脓肿术后伤口出血属于原发性出血，多属于术中止血不彻底，可在局麻下，用肛窥镜或皮钳暴露好术野，寻找出血点，如为搏动性出血，用小弯针及可吸收缝线在出血部位作“8”字缝扎止血；如为静脉渗血，可用明胶海绵或肾上腺素棉球加凡士林纱压迫止血。

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