耳声发射 资料

祥*

诊断职业性听力损伤的瞬态诱发耳声发射方法*

【摘要】  目的 探讨瞬态诱发耳声发射(transient evoked otoacoustic emlssions，TEOAE)在职业性听力损伤诊断中的应用价值。方法 对长期接触噪声，听阈明显下降的93名工人及93名正常体检人员，进行纯音听阈和TEOAE测试。结果 听力损伤组与对照组纯音听阈测试，所有频区听阈值差异均有统计学意义(在语频听阈区P<0.05，高频听阈区，(P<0.01)，以高频区听阈下降为主；听力损伤组TEOAE总重复率、幅值和信噪比及各频段重复率、幅值和信噪比均明显低于对照组(P<0.05或P<0.01)，250～3?500?Hz和3?500～4?500?Hz频段为最敏感频段。结论 TEOAE检测可用于职业性听力损伤的评估和诊断。
【关键词】  纯音测听；瞬态诱发耳声发射；噪声；职业性听力损伤
　　
由噪声导致的职业性听力损伤(Occupational Noise?induced Hearing Injure)是我国最常见的职业病之一。目前，我国诊断职业性听力损伤的标准是以纯音听力计的测试结果为依据，但是由于纯音听阈测试法为主观测试方法，其测试结果受测试者的主观因素影响较大，部分患者涉及民事**或伤残鉴定，部分患者受经济或其他利益的驱使，常有意夸大听力损失甚至伪聋，故其可靠性受到质疑。近年来，瞬态诱发耳声发射(TEOAE)的研究日益深入，临床上被广泛地应用于客观测听及蜗后疾病的诊断。本文应用TEOAE检测方法，对长期接触噪声、听阈明显下降的93名患者及93名正常体检人员进行测试，探讨TEOAE在诊断职业性听力损伤中的应用价值。
　　1  对象与方法
　　1.1  对象  (1)听力损伤组：有1年以上持续或间断的高于85分贝声压级单位(dBSPL)的噪声接触工人93 人，其中男性61人，女32人，年龄19～49岁，平均36.2岁，工龄18～23年，平均7?1年，平均每天工作8?h；250～8?000?Hz纯音听阈≥25分贝听力计单位(dBHL)。(2)对照组：为健康体检工人93人，年龄性别与听力损伤组差异无统计学意义(P>0?05)，无噪声接触史；250～8?000?Hz纯音听阈≤25dBHL。2组测试者均无耳毒性药物史、耳聋遗传史、中耳疾病史及无其他系统疾病引起的听力损伤史，外耳道及鼓膜正常，镫骨肌反射阈正常，鼓室压图均为A型。
　　1?2  测试仪器  美国GS1?61型纯音听力计(美国GSI公司)；美国GSITympStar型中耳分析仪(美国GSI公司)；丹麦Madsen Capella型耳声发射仪(丹麦麦德林公司)。
　　1?3  检测环境  北京协昆听力技术有限公司生产的声屏蔽室，环境噪声≤20?dB(A)。
　　1?4  测试方法  (1)纯音听阈测试：取250～8?000?Hz测试频率，每倍频2个测试点，按上升法进行测试。双耳分别测各频率气导听阈，按《职业性听力损伤诊断标准》(GBZ49-2002)〔1〕 年龄修正后，语频听阈计算为：语频听阈=(500+1?000+2?000)?Hz/3，高频听阈是以3?000，4?000，6?000，8?000?Hz任一频率最高值计算；(2)中耳分析仪测试：按常规进行鼓室导纳图和镫骨肌反射阈测试，以排除中耳病变；(3)TEOAE测试：项目为重复率和各频段重复率，总幅值和各频段幅值，总信噪比和各频段信噪比；**声为非线性click，叠加平均次数为260次，**声为短声，强度为80?dBSPL。测试1?000，1?500，2?000，3?000，4?000Hz?5个频率。
　　1?5  判断标准  有2个频率引出的TEOAE波形的重复性>65％为正常。频率带的信噪比(SNR)是反应幅值减去噪声的dB值，它的大小与测试结果的质量有关，采用频率的信噪比(SNR)>?3dB作为判断检出TEOAE的标准〔2〕。
　　1?6  统计分析  采用SPSS软件进行t检验组间差异显著性检验。
　　2  结果
　　2?1  听力损伤组与对照组纯音听阈测试结果(表1)  表1可见，听力损伤组与对照组各频率点听阈值比较，经t检验，在250，500，1?000 Hz，频率点P<0?05；2?000，3?000，4?000，6?000，8?000?Hz频率点P<0?01，听力损伤组与对照组所有频区听阈值差异均有统计学意义，以高频区4?000，6?000?Hz听阈下降为主，提示噪声可导致听力损伤。
　　2?2  听力损伤组与对照组TEOAE测试结果(表2)
　　表1  听力损伤组与对照组各频率点听阈值比较（略）
　　注：听力损伤组与对照组各频率点听阈值t检验比较，a P<0?05，b P<0?01。
　　表2  听力损伤组与对照组TEOAE测试结果（略）
　　注：重复率、幅值、信噪比对照组与听损组经t检验，P<0?01。   
　　
　　表2可见，听力损伤组与对照组TEOAE的各项比较，差异均有统计学意义(经t检验，P<0?01)。同时可见，听力损伤组2?500～3?500和3?500～4?500?Hz频段的重复率、幅值、信噪比相对最低，说明噪声对该频段的影响最大，该频段对噪声的影响最敏感。听力损伤组各频段的重复性、幅值和信噪比的变化与重复率、幅值和信噪比的变化规律一致，说明噪声对各频段的影响与全部频段的影响一致。听力损伤组在2?500～3?500和3?500～4?500?Hz频段各测值下降最明显，说明噪声对该频段的影响最大，该频段对噪声的影响最敏感，说明频段重复性、幅值和信噪比在监测噪声性听力损伤的部位上更具优势。
　　2?3  听力损伤组纯音听阈及TEOAE测试异常率比较  在186只耳中，纯音听阈测试异常耳186只，TEOAE测试异常耳158只，异常率分别为100%和84.9%，2种测试比较，差异有统计学意义(P<0?01)；TEOAE测试在正常耳存在，在患耳减弱或消失，说明TEOAE测试正常的28只耳(15?1%)存在非蜗性聋的可能。
　　3  讨论
　　职业性听力损伤是由于工作中长期接触噪声而致的感应神经性聋，其发病机制主要是噪声在引起基底膜振荡的同时引起内耳机械性损伤和代谢障碍〔2〕。耳声发射(OAE)检测可了解和分析耳蜗的功能状态，有临床应用价值〔３〕。TEOAE是OAE的一种，是耳蜗主动机制的表现，绝大多数正常耳均能引出〔4〕，其总重复率、幅值和信噪比的大小，主要反映了耳蜗外毛细胞功能状态，其测值越小，说明耳蜗整体功能越差，受损越重。各频段重复率、幅值和信噪比反应的是不同频率部位耳蜗外毛细胞的功能状态，说明TEOAE可以准确而客观地反映噪声对耳蜗的损害，而且可作为评估耳蜗相应频段功能状态的观察指标〔５，６〕。《职业性听力损伤诊断标准》是以纯音测听结果为诊断依据，测试时需要被检者密切配合。在职业病诊断工作中，由于种种原因，被检者不合作或夸大听力损伤程度，甚至伪聋，导致结果不可靠，为此，需要一种客观测听方法来鉴别诊断。TEOAE检测具有无损伤性〔７〕、灵敏度较高和重复性良好的特点，不受被检者主观情绪、睡眠等因素的影响，使结果具有客观性和公正性，对伪聋及其他蜗后疾病的鉴别诊断起着重要作用。因此，建议对接触噪声工人的职业病诊断应严格按《职业性听力损伤诊断标准》执行，同时，进行TEOAE及其他辅助检查，以排除非器质性听力损伤及伪聋等因素，减少误诊的发生。
【参考文献】
  　〔1〕 中华人民共和国卫计委.职业性听力损伤诊断标准［S］.北京：法律出版社，2002：1-5.
〔2〕 王海涛，江朝强，周枫，等.瞬态诱发耳声发射检测职业性听力损伤的可行性研究［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2004，18(4)：209-211.
〔3〕 黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学［M］.北京：人民卫生出版社，1998：1066-1067.〔4〕 邓平，郑虹.瞬态诱发耳声发射(TEOAE)在伪聋诊断中的应用［J］.华西医学，2004，431.
〔5〕 Hatzopoulo S，Petruccelli J，Pelosi G，et al. ATOAE screening protocol based on linearclick stimuli：performance and scoring criteria［J］.Actao Tolaryngol，1999，119：135-139.    〔6〕 Prieve BA,Gorga MP,Schmidt A,et al.Analysis normal hearing and hearing impaired ears［J］.JASA，1993，93：3308-3319.
〔7〕 王岩，狄胜利.伪聋的瞬态诱发性耳声发射的研究［J］.中国法医学杂志，2002，17(6)：167-168.


























3832例瞬态诱发性耳声发射听力筛查的体会

【摘要】  　　目的：探讨新生儿听力筛查初筛结果的准确性。方法：将2007年住院分娩的新生儿3832例，在出生后24～72小时应用瞬态诱发性耳声发射测试。结果：通过3042例，未通过790例。结论：出生后24～72小时内瞬态诱发性耳声发射听力筛查假阳性率高的问题给家长带来了心理压力，因此检测结果受测试环境、被检测的婴儿不配合、检测者对仪器操作熟练程度、家长的重视程度及医患沟通不畅等因素影响较大。
【关键词】  新生儿 瞬态诱发性耳声发射　听力筛查
　　对象与方法
    2007年新生婴儿3846例，接受筛查3832例，14例没有筛查。剖宫产1827例，自然分娩2005例，其中包括早产、窒息等高危婴儿。在出生后24～72小时内进行新生儿听力筛查初筛。
    方法：筛查仪器采用AccuScreen全功能听力筛查仪。新生儿出生后24～72小时进行测试。筛查环境噪声低于45dB，在新生儿洗澡、抚触、喂奶、更换尿布后的睡眠或安静状态下进行测试。使婴儿侧卧，处于容易接触到耳朵的位置，轻拉婴儿耳郭，检查外耳道是否有胎脂、羊水、血滞等，如有先清洁外耳道；检查有无挤压变形使耳道明显狭窄，如有明显狭窄应予以轻轻的**，使耳道恢复圆状后再行测试。筛查未通过的，及时与家长沟通，在到眼科诊治（未通过）出院前再复查1次，复查仍未通过者，预约出生后满42天复查。对有高危因素的新生婴儿即使通过听力筛查，仍需定期跟踪随访。制定并认真填写新生儿听力筛查登记表。
    结  果
    对3832例新生儿进行听力测试筛查，出生后24～72小时内初筛通过率79.3%，自然分娩的新生婴儿初筛测试通过率78.9%，剖宫产手术分娩新生婴儿初筛测试通过率79.9%。出院前复查通过321例，未通过听力筛查的婴儿出院后满42天～6个月复查175例，转诊8例。有294例未通过初筛的婴儿没有复查。究其出现假阳性的原因，认为有以下几个方面：①部分婴儿出生后听力发育尚不完善，随着生长发育，听觉系统逐渐完善。②也有仪器使用者在最初使用阶段操作熟练程度不高。③部分婴儿家长抱有侥幸心理，对新生儿听力筛查认知程度不高。④检测环境未达到检测要求。
    讨  论
    瞬态诱发性耳声发射检查具有客观性、快速、无创伤、操作简单、对环境要求不高等优点，但本组检测未通过率20.6%，给新生儿家长带来一定的心理压力。
    新生儿外耳道内的胎脂、羊水或其他胎性残留物可以对测试时**声的传入和反应信号的传出造成影响，所以测试前应先清洁外耳道，尤其是剖宫产手术分娩的婴儿，因为出生时没有产道的挤压，其耳道内的胎性残留物质不易排除。检查有无挤压变形使耳道明显狭窄，如有明显狭窄应予以轻轻的**，使耳道恢复原状再行测试。对个别给予鼻饲喂养的婴儿应在鼻饲喂养停止后予以复查。
    测试时选择合适的耳塞，耳塞完全套在探头上，将探头紧密塞于外耳道，使其尖端小孔正对着鼓膜。
    测试环境：如果没有隔音室，筛查环境噪声应低于45dB。远离各种监护仪器及噪声。
    对所有新生儿都应进行耳声发射检查，对没有通过耳声发射检查的婴儿和通过耳声发射检查的高危婴儿，复查时配合ABR检测。测试者在给新生儿测试前要洗手，及时更换耳塞，做到一孩一塞。完善和规范各种操作流程，降低假阳性率，不断总结工作经验，以保证新生儿听力筛查结果的科学性、准确性。加强与新生儿家长的沟通，并普及听力筛查相关知识，提高家长的认识，密切配合筛查工作。
【参考文献】
  　　1 张巍.为什么要做新生儿听力筛查.中国新生儿科杂志,2007,22(5):292.
  　　2 孙会青,陈爱菊.浅谈新生儿听力筛查.中华实用医药杂志,2005,6(5):12.


影响纯音测听检查的因素及对策