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腰椎间盘突出症(定向正骨治疗)

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发表于 2010-1-14 11:41 | 显示全部楼层 |阅读模式

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腰椎间盘突出症,是手法治疗上的难题。为了探索有效的疗法,应用定向正骨法治疗腰椎间盘突出症20多年,逐渐显示了该疗法的安全性、有效性和持久性的特点。就其病因、病理和手法效应,分析认为,腰椎韧带内松外紧,力点失衡是椎间盘突出的原因,其“弓弦效应”牵拉椎体旋转移位是椎间盘突出、脊柱畸形形成的结果。定向手法治疗可激发经络感传,牵拉增大椎间隙,增加髓核内负压回吸力,矫正腰椎侧凸、旋转等畸形,从而使突出物与神经根空间获得改善。

主题词:腰椎间盘突出症/治疗 定向正骨 手法 经络感传

   自1975年以来,应用定向正骨手法,治疗各种类型腰椎间盘突出伴有脊柱侧凸或旋转畸形的患者,取得了较好的临床效果。现总结并探讨其作用机理如下。

自我国《黄帝内经》描述“腰痛如裂,腿痛如折”和国外mixter(1934年)报告腰椎间盘突出症手术所见以来,引起了世界骨伤医学家普遍重视腰椎间盘突出症,认为它是下腰腿痛的主要原因之一。1952年北京骨伤专家方先之和杨克勤分别提出了腰椎间盘突出症简要的诊断、鉴别诊断和治疗方法。1982年以来,全国骨科会上,分别比较正确地提出了此病的非手术疗法和手术疗法的指征,因为多年以来,自然手法治疗腰椎盘突出症,不断取得了明显疗效,总结出来的经验,为现代的非手术之征,方法改进和疗效提高奠定了迅速发展的基础。目前医学家除对腰椎间盘的病理学、生化学进行研究外,还正在进行生物力学,免疫学及药理学方面的研究,对较重的或特殊类型的患者,多采用中医正骨或中西医结合正骨,推拿方法,都取得非常良好的效果。若属重度中央型腰椎间盘突出顽固者和保守治疗了3-6个月无效者,可考虑手术治疗。但必须明确的是:经数十年应用定向正骨法治疗腰椎间盘突出症的临床验证,95%腰椎间盘突出症是可以治愈(临床症状消失)的,只有不到10%的患者需要手术治疗。自80年代初开始,美国和加拿大试用将纤维组织溶解剂,有选择地注入突出椎间盘内治疗腰椎间盘突出症显示有些效果,但也出现一些注射后症状反而加重的患者,引起了骨科医生的争论。在我国也有个别地方开始向椎间盘内注射纤维组织溶解剂(chemopapin)的报道,据有些应用患者来诊反映,溶解疗法效果不明显,在没有获得可靠数据以前,最好不要盲目应用推广。总之,临床医生要严格掌握各类人员的腰椎间盘突出的程度和表现指征,在可靠数据条件下精心操作手法,争取获得最好的治疗效果。

一、腰椎间盘概要

(一)腰椎间盘的解剖生理:

腰椎常见5节,位于活动角度较小的胸椎与固定在骨盆上的骶椎之间,是躯干多角度活动的枢纽。各节腰椎间盘有较大的活动角度,其运动轴心(支力点)在椎间盘中心略偏后处。各椎小关节在其范围内以滑动形式来导引椎体间的角度活动。腰椎是构成脊柱最重的负重组织,而组成脊柱的椎体之间都有椎间盘连接,共同构成稳定脊柱、缓冲震荡的作用。

脊椎与脊椎两者之间有间盘组织,相邻两个腰椎骨相互组成一个功能单位,称为活动节段。椎体与间盘前缘与腹腔相邻处有前纵韧带,后缘与椎管相邻处有后纵韧带,后部还有椎板及小关节,小关节由韧带及关节囊相连接,椎管后缘及两侧有黄韧带,向后还有棘突间韧带、棘上韧带和腰方肌,竖脊肌等有关肌肉组成的比较稳定的腰部综合结构。如果上述任何结构受到损伤破坏,则会引起下腰部不稳,甚者造或间盘突出,随之出现相应的腰腿疼痛等症状。

椎间盘的成份组成:①软骨板——有上、下两个软骨板,它与椎体边缘粘贴紧密相连,上、下软骨板的间距形成椎间隙,软骨板实为椎体的一部分。软骨板内下有层骨板,两者之间承担着较多的压力,当有退行性病变时,软骨板可出现裂隙,当承受的压力超负荷过大时,软骨板则会破裂或形成空洞,椎间盘突出其间,形成斯莫若(schmorl)结节。②髓核——位于纤维环中央略稍后,外观呈乳白色半透明胶冻粘性状体,富有弹性,占椎间盘的二分之一或三分之二体积,它周围被纤维环及软骨板紧密包裹着。无论从何角度来的外力,只要传到髓核,都会立即被平均地分布到各个方向,外力瞬间被减少或缓解。当腰椎活动时,髓核如拟两个椎体间的弹性皮球,由小关节滑动式的方法来引导这样的节段性运动。若压力加大,正常椎间盘不易破裂,而首先造成软骨板或椎体的部分破裂。③纤维环——是分层的,每层互相交叉形成120度角,有较强弹性。在组织学结构相互连接中,纤维环与软骨板经软骨细胞相连形成30度角。在相邻边沿,纤维环由斯海皮(sharpy)氏纤维直接与软骨板连接,促使四周更牢固结实。当垂直压力直接作用到纤维环时,恰拟像日常橡胶皮网兜那样的纤维,可延伸收展而不断裂。在脊椎左右弯曲或处于剪力作用时,一部分纤维就会出现紧张,而另一部分同时出现松弛,当外力消除后,纤维的弹性又恢复到原来的相互平衡状态。如果下腰突然进行超负荷的旋转运动,无论当时是否暴力,一般都会造成纤维环外层破裂,随之出现首发症状腰痛似裂腿似折。

椎间盘在椎体间隙形成一个密闭的具有流体力学特点的结构,由于它以胶状流体的形态在弹性组织中流动,可引起椎体间象摇椅一样的摇摆运动。椎间盘含水80%,它具有可变性,可变性只有变形而不是变小,在变形前后及过程中其容积是同样大小的。正常的椎间盘能承受300公斤的压力而不破裂,如果压力过大造成破裂,也往往首先是椎体破裂或压缩性改变。因椎间盘能对抗很大的压力,它象充满气的皮球,保持椎体间隙的正常距离,并吸收着大量来自多方向的震动力,以维护大脑脏腑肢体之间的神经信息传递和血液系统的交运。各个椎间盘、椎体后的小关节和各层韧带,将脊椎紧密地连接在一起,使脊柱形成了很好的弹性和稳定整体的效应。若因累外伤或疾病等条件刺激,使髓核失去充盈、弹性及内压力,则椎间盘不能发挥正常的膨胀和厚度,椎间隙就会变狭窄,这个节段就会失去稳定性而出现异常,国外耐克逊医生1981年观察第三与第四腰椎的间盘发现,人体仰卧与站立位相比,可减少椎间盘内压力50—60%,如果无支持的坐位,椎间盘内压力比站立位的压力增大40%,这可能是久坐司机、职员较易发生腰椎间盘突出症的原因。实验证明,人弯腰40度时椎间盘应力点比站立位增大100%,如前弯加旋转时,其压力比站立位时增大400%,因此,目前多数骨科专家认为,经常或突然前弯并旋转运动及负重时,是引起腰椎间盘突出症的主要原因。另外突然咳嗽、喷嚏也会使椎间盘内压力明显增大。若前屈提举20公斤物体时,椎间盘内压力瞬间就会比仰卧位增大10倍。上述生物力学数据的变化,对腰椎的稳定性起着重要作用。

纤维环如髓核所需要的营养,靠通过纤维环周围微小血管及椎体内血管渗透而来的淋巴液。在脊椎活动挤压时,血管内物质可被推出椎间盘,在脊椎平静不动时,椎间盘内压力明显减少,血管内物质通过分子扩散形式进入椎间盘,椎间盘内因有较大的对抗体液流动的力量,因此,每迈步行走一次,可增加10%~30%的交换量。氧分子、葡萄糖分子和氨基酸分子扩散到椎间盘内的量大体相同,激素、酵母大分子进入椎间盘后则较长期存留使用。椎间盘劳损或突出后其含水量由正常的80%下降到65%时,新陈代谢功能明显降低,随后引起椎间盘退行性改变等一系列相关病症。

(二)腰椎间盘突出症的中西医病理论述:

中医认为腰椎间盘突出症属于腰痛范畴,气血、经络、脏腑的功能失调与腰痛的发生有密切的关系。《灵枢·本藏篇》述:“经脉者,所行气血而营阴阳,濡筋骨利关节者也。”《外科论治全书》述:“诸痛皆由气血瘀滞不通所致。”不通则痛,是腰间盘突出症的病理变化。

在18世纪,人们已认识骨神经和腰腿痛,这时从解剖学上虽然已经了解了椎间盘组织的存在,但并没有意识到腰腿痛症状是由椎间盘突出引起的。直到1932年,美国青年医生巴尔在观察一例“椎管内囊肿”的病理切片时发现有部分不是囊肿,而是突出的腰椎间盘,由此提出了腰椎间盘突出是腰痛和坐骨神经痛的主要原因。现代医学已经探明,腰椎间盘突出是由于髓核发生退行性改变,在各种外力的作用下,椎间盘的纤维环破裂,髓核组织从破裂处突出,压迫神经根,造成神经根周围组织水肿,从而生产腰腿疼痛、肢体麻木、肌肉萎缩等症状。腰椎间盘突出后可继发腰椎生理曲度变直、后凸、侧弯、旋转、椎间隙变窄、椎体边缘骨质增生、椎管狭窄等一系列改变,给病人带来极大的痛苦。腰椎间盘突出的所有症状都是由于突出的髓核压迫神经,造成神经根水肿而引起的。因此治疗过程中,治疗腰椎间盘突出关键在于消除突出物,解除压迫神经。

1961年医学家发现,正常人椎间盘内粘多糖随人年龄增长而增加,但在破裂后则减少,透明质酸也减少,从而导致纤维环在软骨板相连接处松弛或脱落。破裂椎间盘生化改变主要降低粘多糖,增加胶原纤维沉积,增加不成熟的和退变的胶原纤维,增加低分子糖蛋白。椎间盘退行改变则显示透明质酸及角化硫酸盐减少,低分子量糖蛋白增加,原纤维性变及胶原纤维沉集增多,从而使髓核胶状体功能下降,破坏了椎间盘弹性吸震功能,造成了椎间盘内容物突出。因下腰椎承受内压力最大,其破坏也最重,临床上可见80—90%腰椎间盘突出发生在此处。当上一个间盘突出后,下一个间盘承受力明显加重,常常引起邻近椎间盘破裂,出现多个象糖葫芦一样连贯的椎间盘突出征,此症目前在我国约占椎间盘突出症的10—25%,西欧各国也不少,严重者压迫马尾神经表现大小便失禁症。当第四至第五腰椎间盘突出压迫第五腰神经根及经过此间隙的第一骶神经根时,有时可因神经根变异而使两条神经根共同经一个椎间孔窜出来,此患者则表现出双椎间盘突出症状。若是第四至第五腰椎间盘突出是极外侧面型,患者多表现第四腰神经根受压症状,无第五神经根症状,当第四至第五间盘只有破裂,患者出现腰痛,但直腿抬高试验阴性,而股神经牵拉试验阳性,这一特殊症状要引起注意。

(三)腰椎间盘突出症的发病机理:

近20年在定向正骨治疗腰椎间盘突出症方面,还是在应用生物物理学对人体脊椎各间隙及力点进行生理到病理变化的观察研究方面,都具有深刻的理解,不仅是认识脊椎间隙组织向周围膨挤力角度异常变化,是引力在其间物质和能量的分布不均,引起间距组织弯曲而造成的,而且同样重要的是从正常到异常转变中,认识到病区间隙的物质能量越多,造成脊椎弯曲旋转就越大,其压力推动突出物损伤危害就越强。临床采用定向的物理力学反作用力效应,消除脊椎病区间隙弯曲,减少其间的物质能量过度释放,使引力、膨力与压力缓和趋向平衡,达到防治脊椎间盘突出症的理想效果。

腰椎间盘突出症多发生于20-50岁之间的青壮年,少年和60岁以上老年发病较少。人们随着年龄增长和伸屈旋转脊椎活动,可使腰椎间盘内水分营养减少,出现退行性改变而显示弹性下降,胶原纤维上升而椎间隙变窄,造成周围韧带松弛,椎体失稳移位,可能是腰椎间盘破裂,甚者突出的原因。例如突然弯腰旋转提取重物时,此时腰椎间盘不仅受到内压力,还要受到强大的张力和剪力作用,使髓核后移,直接冲击已有退变基础的纤维环,导致其破裂后挤入纤维环内,首先形成椎间盘内破裂,出现腰痛而无坐骨神经痛,如果继续发展引起椎间盘突出,突出的物质多数在无后纵韧带的椎体后外侧区,直接挤压神经根,此时出现坐骨神经痛(腿痛),如果继续发展,必然使其椎间隙更窄,骨质增生加快,形成不断加重的退行性腰椎病。

疼痛是腰椎间盘突出的主要症状,目前国内外研究学者有几种不同解释如下:一种解释认为,腰椎间盘内水分增多,压力也会升高,当外力损伤性操作或多次反复刺激时,可引起纤维环由内向外断裂,造成髓核向后突出,激活纤维环外层及后纵韧带及后纵韧带的感觉神经窦神经而出现下腰疼痛,疼痛属牵掣性痛,但无真性坐骨神经疼痛。只有在神经根受邻近破裂椎盘产生的化学物质刺激(过敏或免疫反应),神经根出现无菌炎性反应及水肿,在突出物压迫或刺激水肿的神经根时,则出现真性坐骨神经疼痛。临床表现有运动改变及感觉改变(腰腿痛)等一系列症状时,才能诊断为“腰椎间盘突出症”。另一种解释认为,神经根一旦被突出的椎间盘顶起,神经根及其硬膜轴就会被拉长,引起神经根缺血缺氧而疼痛。这种解释不全面。多数认为神经根放射性疼痛因素第一是要有椎间盘破裂,产生化学物质,使神经根发炎或敏感反应。第二是突出物加压刺激神经根,使其缺血缺氧。

经过合理的保守疗法显示,90-95%腰椎间盘突出症者是可以治好的,不需要手术。这可能是手法等治疗能矫正腰椎位置,消除神经根水肿,恢复静脉回流和动脉供给量的效应所示。康复期加强腹肌和腰背肌锻炼,也能有效地降低复发率。

(四)腰椎间盘突出症的类型

过去国内外分型种类较多,目前多数学者认为MRI和CT发展迅速,按椎间盘突出位置分型较方便。

依据椎间盘突出位置分型:①单侧型,突出物偏向一侧,引起同侧症状,这一型患者占绝对多数。②双侧面型,突出物发生在同一间隙的两侧,患者两下肢交替出现症状,逐渐发展成双侧肢体都有症状,一般 无马尾神经受压症状。③中央型,突出物在中央,往往直接压迫马尾神经,患者出现大小便异常及鞍区麻木。以上各型较重者,都有可能出现不同程度的患侧下肢肌肉萎缩乏力,随着椎间盘突出症的康复,肌肉萎缩乏力也会好转。

(五)腰椎间盘突出症临床表现

1、病史与症状:腰椎间盘突出症是一种常见病,多发于20-50岁青壮年,男多于女,男女之比为6:1。

体力劳动者最多,当前脑力劳动者有上升趋势。有外伤者占50-70%。

主要症状是下腰痛和坐骨神经痛,一般先出现急性腰痛,过1-3个月才有坐骨神经痛,两者同时出现约占89%,只有1.4%始终只有腰痛,另外9.6%始终只有腿痛。坐骨神经痛常起始于腰部,沿臀部到大腿后部小腿外侧至足跟或足趾,痛的范围与神经根接触突出椎间盘多少位置有关。少数患者疼痛起始于小腿或外踝,半数常因咳嗽、打喷嚏或腹部用力而疼痛加重,多数卧床休息减轻,只有少数站立时疼痛减轻,坐下反而加重,严重者可伴有下肢麻木或感觉迟钝。

中央型椎间盘巨大突出可发生大小便异常或失禁,马鞍区麻木、脚下垂。

少数椎间盘突出可出现下肢发凉,也有出现单侧或双侧面下肢水肿,这都与腰部交感神经受刺激有关。

2、体征:①外观脊椎形态;从后面检查患者姿势,如腰椎过度前凸时,多数是椎间盘后外侧较小突出,神经根躲离刺激物,使破裂的纤维环松弛以减少纤维继续破裂。此型患者可以将腰伸直或侧弯,但当前屈时,因腰部肌肉痉挛而受到限制。②坐骨神经性腰椎侧凸,此型患者多数腰椎凸向病侧,只有少数伴有健侧椎间盘陈旧性突出时才使脊椎凸向健侧,故脊椎侧凸对此病诊断极为重要。③突出的椎间盘在神经根外侧面(肩上型)时,患者脊椎向健侧弯屈时无疼痛,向病侧弯屈时则疼痛放射到小腿;如果突出的椎间盘在神经根内侧面(腋下型)时,患者向健侧面弯屈则有放射性疼痛,而向病侧弯屈时无疼痛。如果突出物顶起神经根时,则无论向病侧还是向健侧弯屈,都会出现疼痛。

   压痛点和放射性痛检查:在病变的棘突间隙常有压痛点,约占有病变的95%左右,如果让患者后伸向病侧弯屈上身,同时用手指尖挤压病变相对应棘突旁约0.5—1cm处,多能引起放射性疼痛,疼痛象触电一样放射至足跟或足趾。

   肌萎缩及趾伸肌肌力检查:在慢性或重型病人中,常有病侧股四头肌及小腿腓肠肌萎缩,检查时应同时测量对侧相对称的腿周径。一般以膑骨中央或内踝及外踝中央为长度起点,在相同止点对称处分别测其周径,就能获得是否有肌肉萎缩及萎缩多少的正确数据。检查伸趾肌力时,让病人伸直双腿仰卧,用力背伸各趾或踇趾,两侧同时比较,即可明确其肌力的强弱,上述患者,约75%的有不同程度的肌力下降。

   直腿抬高试验检查:患者仰卧,双下肢放平,先抬高健侧腿,正常腰骶神经根可有4mm的滑动范围,故抬高达70度不紧张;然后再抬患侧腿,病变重者只能抬高5—10度即出现腰痛或放射性腿痛;严重者表现针刺刀割样或撕裂电击样疼痛而不能抬腿,一般来讲,抬高在50度以内出现腰腿痛则为阳性反应。

   股神经牵拉试验检查:让病人俯卧,将患腿的膝关节屈曲90度,将其小腿上提,出现大腿前侧疼痛为阳性,表示第四腰神经根或第三腰神经根受挤压。

   不同水平症状特征检查:临床上常把腰椎错位、严重间盘突出挤压脊髓后,依据出现症状按节段特征显示屈髋和股内收困难属L1—2病变,小腿外侧和大腿外侧疼痛,膝反射消失属下腰段L3—5,S1—2病变,鞍区疼痛、感觉障碍、性功能不能和大小便障碍及下肢运动功能受累可属圆锥马尾神经病变。

脊椎运动受限检查:100%的腰椎盘突出病人都有不同程度的某些活动受限。脊椎活动受限早期多是功能性的,若突出物是嵌顿性,则前后弯屈伸展都会刺激神经根使疼痛加重。凡是脊椎侧凸者,上身向凸侧弯屈多受限,而向健侧弯屈基本不受限,如果突出物较大,无论向左还是向右面弯屈都受限。

(六)腰椎间盘突出症的临床检测

腰椎间盘突出症是骨伤科常见多发病之一,目前有上升趋势,男多于女,大多好发于腰4、5和腰5骶1之间。它是腰椎间盘突出发生退行性改变之后,在外力旋转挤压作用下,纤维环破裂髓核突出凸向椎管,刺激或压迫神经根、血管和脊髓等组织所引起以腰腿疼(坐骨神经疼痛)为主的综合症状。经观察统计,临床约20%以上的腰腿疼是由本病引起的。

   1.手指检查腰椎方法: 述患者取坐位,双手持平放在大腿内上处,术着坐在患者腰后,外观腰椎、胸椎是否有侧弯,同时注意腰4、5椎间隙与髂骨最高处连线中点上方凹窝(俗称:腰眼)是否双侧平行和深浅相同,如果有差异,表示腰骶椎有失稳可能。外观检查后,即用双拇指自腰骶椎间隙交界处开始,左手拇指尖按压固定在上一个腰椎关节间隙处,右手拇指尖同时检查相邻的下一个腰椎关节间隙是否有压疼窜行、压力增大、棘上韧带钙化等异常反应,自下向上一直连续检查到第12胸椎和第1腰椎间隙。然后术者用左手中指尖,按压在第1胸椎棘突最高点,食指和无名指尖紧随中指贴靠左右两侧维固中指,右手五指伸展紧紧按压在左手掌背上,增加左手中指检查脊柱按压力。防止左手中指在动态中滑离脊柱。在做好上述准备后,及时自第1胸椎棘突开始,沿脊柱排列走向和曲度连续不断的按压滑行到第1骶椎中央,该检查方法是一气呵成的,在数秒钟内完成。能迅速了解到是否有腰髂肋肌痉挛收缩形成的硬块、脊椎侧弯程度、间隙压疼轻重及脊柱周围其它阳性体征,为正骨提供依据。

2. 影像学检查  

①腰椎X线正位摄片时显示,在腰椎间盘突出时,可出现侧弯,侧弯多见于腰4、5椎间盘突出,腰5骶1椎间盘突出时腰椎侧弯较少。侧弯可凸向患侧,也可以凸向健侧。椎间隙左右不等宽时,侧弯凸侧的椎间隙增宽。

②腰椎X线侧位摄片,对诊断腰椎间盘突出价值较大。正常腰椎前凸曲度是由正常完整的椎间盘维持,从侧位片所见,腰椎间盘呈前宽后窄的楔形。这样保持腰椎的生理前凸弧度。正常的腰椎间隙宽度,除腰5骶1以外,均是下一间隙较上一间隙为宽。即腰4、5间隙较腰3、4间隙为宽;腰3、4间隙较腰2、3间隙为宽,依次推类。

当腰椎间盘突出时,腰椎生理前凸减少或消失,严重者甚而反常后凸,这是由于为了减轻神经根受压所致的疼痛,而造成的继发性畸形。椎间隙表现前窄后宽,这常是腰椎间盘纤维环不完全破裂,髓核膨出,当椎间隙减小或明显狭窄,则是纤维环破裂髓核突出。

CT和MRI检查能进一步明确椎间盘突出的程度及神经受压的程度,能够对多种组织定位、定性和定量。

   3. 探测经络感传线 按照祝总骧教授发明的小锤机械叩击探测经络的方法,嘱患者取俯卧位,在T11-S1两侧,用尖头小橡皮锤沿古典足太阳膀胱经循行线,呈垂直方向叩击,叩击的力量要均匀,当小锤尖一碰到这条经络线,即出现高亢震声(用听诊器在对侧的3cm水平位可听到)并产生酸、麻、胀感觉上下“窜动”时,即用彩色笔点上一个标记,然后再顺序地用同样方法敲另一侧。当又敲出一个敏感点时,继续标记。最后把这些点连接起来,就是行走在腰椎两侧的足太阳膀胱经感传线。这条经络线被当代经络研究专家们命名为隐性循经感传(LPSC)线。该线位终生不变,测标后即是长期定位治疗的依据。临床上应用手法的不同定向力。分别从多个角度去激发、活化经络线感传,促其发挥调控功能,是有效治疗腰椎间盘突出症的关键。

   4.腰椎间盘突出症的鉴别诊断:

①     腰椎结核和骶髂关节结核:部分病人有坐骨神经症状,但其血沉高,脓肿及X线片上有骨破坏。

②马尾部肿瘤:有中央型腰椎间盘突出症表现,但其发病慢、继续恶化,脑脊液检查蛋白增高。

③腰椎管狭窄症:此症有神经性间歇跛行,直腿抬高阴性,无知觉改变。

④下腰椎神经管狭窄症:此症有真性坐骨神经痛,X线侧位片有椎间隙严重狭窄及椎体滑动。

⑤梨状肌综合症:此病有真性坐骨神经痛,在病侧肛内可摸到紧张的梨状肌、压痛明显,压痛点在尾骨中点与大粗隆联线的中点。

⑥强直性脊椎炎:脊椎强直疼痛,活动受限,化验血B27阳性。



第二篇 定向正骨治疗法

  

第六章 治疗五步法

  

   (一)冲击椎间盘回缩 患者取坐位,全身自然放松,挺胸收腹使腰椎顺势前弯,两肩持平衡,双上肢伸直沿躯体两侧向头顶上方拟“V”型举起,手掌朝内相对持平。助手位于患者胸前,双手紧握患者双腕关节内缘下(围绕内、外关穴位处),准备用力向正上方牵拉。治疗者坐于患者腰后方,右手拇指略曲屈拟“虎爪”势朝向掌心,拇指尖贴紧患者皮肤,按压在椎间盘左后突出相对应的上下腰椎棘突与横突交汇点、神经根或硬膜囊受压相平行的椎间隙处,其他4指略分开伸直按压并固定在椎间盘突出相水平对应的右侧腰部,左上肢紧紧搂抱患者椎间盘突出水平以上的腹部带脉经络感传线上,将其向下后固定。上述程序准备完毕后,治疗者嘱患者向后伸展腰并放松腹部,当感觉到伸腰松腹已经开始的瞬间,右手拇尖突然集全身力量速猛略向上按压煽动椎间隙,使瞬间(约0.3—0.5秒)产生的冲击波(指推力和挤压力约达100—128公斤),直接冲击椎间盘突出病灶,同时嘱肋手,完成上提患者椎间盘突出以上肢体重量和治疗者左上肢固定并上提椎间盘突出以上肢体重量和患者自身腰、下肢重量自动下拉的手法效应,这种上提下拉中间推的定向汇合力,几乎是在瞬间同步完成的。病灶椎间隙在上提下拉力作用时增宽,使髓核内负压升高,同时拇指推力震动冲击椎间盘,促使椎间盘向负压区回缩,从而使突出物与神经根空间获得改善,临床症状缓解。患者右后腰椎间盘突出、治疗者则用左手拇指尖推,中央型腰椎间盘突出,多用右手拇指尖推棘突中间间隙或推症状较重则,其它程序手法相同。上述整个治疗手法过程同样是一气呵成,时间约0.3—0.5秒,每3日一次。在没有助手条件下,治疗者手法程度同上,其疗效基本相同。

   (二)激发经络感传 在测定标准经络线后,患者取坐位,全身放松,挺胸收腹使腰椎顺势前弯,两肩持平,双上肢伸直沿躯体两侧向头顶上方举起,手掌相对,助手位于患者胸前,双手紧握患者双腕关节内缘下(围绕内、外关穴位处),准备向上牵拉。治疗者坐于患者后,右手拇指尖分别按压在患者腰骶关节两侧足太阳膀胱经感传线上,左上肢搂抱患者下腹部带脉经络感传线上(两侧髂嵴最高点约平第4腰椎上缘),将其向下后固定。上述程序准备完毕后,助手即可渐加力(约40—45kg),将患者腰骶椎以上的肢体缓缓向上拉起,同时治疗者左上肢用力(约40—43kg)向下按压骨盆固定(使骶椎以下肢体不被拉起并阻抗腰后推力过度向前,维护腰椎在上提下压垂直力的作用下使椎间隙增宽,同时也可激活带脉经络的显性感传效应),右手拇指和食指沿经络感传线,自腰骶关节两侧用力(约40—43kg)向上均匀缓缓推移,当推移滑动到椎间盘突出的椎间隙或感酸、麻、痛、胀点时,可适当加力(约40—49kg)。在推过这些异常点后,逐渐减力到40kg以下。至第l腰椎与第12胸椎交界处时停止。上述整个手法过程是一气呵成,时间约10秒左右,每3日治疗1次。

   (三)松解挛缩组织 完成上述治疗后,在患者脊柱棘突中线的督脉至横突足太阳膀胱经感传线的范围内,应用深拨浅揉等传统按摩手法, 自下而上地沿脊神经分布区域和各层不同组织的走向与排列,松解腰骶至胸段的挛缩组织。该手法每3日进行1次,每次约l—2分钟。

   (四)消除腰椎旋转 在完成上述治疗后,嘱患者取侧卧位,腰椎旋转方向朝上,伸直双下肢。治疗者位于患者背后,依据x线片所示和手感体表定位,将左手拇指尖按压在腰椎旋转的对侧,右手食指和拇指分别按压在旋转腰椎棘突的右侧和下一个腰椎棘突的左侧。在助手向足底方向用力(拉力约为患者自身体重50%)牵引双下肢的同时,术者左拇指尖用力(约lokg)向内上拨压滑动,右食指和拇指相互交夹用力(约40—42kg)促使旋转歪斜的棘突重新上下排列整齐,恢复正常角度,达到腰椎旋转消除、局部血液循环改善、周围软组织水肿消退和神经刺激症减轻的目的。

   (五)矫正脊柱侧凸 在完成上述治疗后,椎间盘突出和腰椎旋转相对获得整复,各腰 椎间隙及周围软组织也相对得到松解,为有效矫正脊柱侧凸创造了条件。此时嘱患者取侧卧位,脊柱凸侧朝下,同侧下肢屈膝向上挤压腹部,第l助手或患者用双手将其屈曲的下肢固定,以免从腰后矫正脊柱时过度向前推动;第2助手双手握紧患者脊柱凹侧伸直的下肢踝关节,向足底方向用力牵引,牵引力大小以患者躯体不被拉动为宜。治疗者位于患者背后,在两助手用力的同时,左手扶按患者脊柱凹侧肩胸前部,将其固定;右手拇指沿脊柱凸侧的椎体横突外缘,自腰骶关节距中线旁开4cm处用力(约40—48kg)均匀地向上按压推动。当推移滑行到侧凸最高点或椎间盘突出处时,要逐渐向凹侧或突出方向适当加力,离开时缓慢减力,连续推压到第12胸椎横突外缘时停止手法。嘱患者仰卧于硬板床上休息2小时以上。每3日治疗1次,每次约1分钟左右。在仰卧期间,尽量少翻身或侧卧,必要时可临时伸屈双下肢以减轻久卧产生的不适感。在治疗和康复期间,行走或坐式等活动中,需用弹力腰围固定腰椎,尽量避免过度侧弯运动和猛烈咳嗽、喷嚏等,以巩固矫正效果。在没有助手时,治疗者可用左上肢和手指沿患者左下肢腹股沟前后部紧紧旋抱住,在右手矫正脊柱侧凸时,同步像尽力拉弓一样向前后牵引拉动,换左手矫正对侧时,其手法程序相同,疗效也基本相同。

   近几年在腰椎间盘突出症治疗手法观察中,感到将以上五步操作过程可简化到二步法,其疗效也同样是满意的,二步法不需助手,就是把以上五步法中的(一)冲击椎间盘回缩法直接与(五)矫正脊柱侧凸法连贯起来进行,实践证明在瞬间手法操作过程中,助手反应速度往往慢于治疗者的手法动作,每当治疗者关键手法即将结束时,助手手法才能迟缓地开始起动,这种一快一慢不同步的时间差现象对整体治疗起不到协助作用,因此在没有助手条件下,其疗效已不会降低。因此,可以考虑不用助手,但必须坚持操作者手指用力最大的区域,始终是在患者病灶点或疼痛点进行的,特别是第(五)步,无论椎间盘突向何方,患者侧卧时必须坚持疼痛的下肢朝上体位,如果是双下肢都疼痛,应该是最严重的朝上。患者始终用双手搂抱健侧下肢膝关节屈曲向内上挤压腹部,操作者同时则用上肢抱紧患者的患腿腹股沟以下的大腿根部,用最大力量向后牵拉,另一肢手的拇指和食指尖同时夹紧第1骶椎棘突两侧,沿足太阳膀胱经络线用最大力量向上推滑至第2或3胸椎,在整个推滑过程中,不能停顿,一气呵成,除拇指和食指屈曲,指尖夹紧推滑棘突两侧外,其它3指均伸直,按压在皮肤上起推滑稳固作用,拇指食指尖当推滑到脊椎侧凸旋转或间盘突出极点部位时,就要快速从多个角度定向加力,使各关节脊椎棘突向腰胸中央(督脉经络线)移动,促使其矫正,恢复到生理性曲线和正常间隙宽度。在以上手法操作结束后,操作者用伸直的右手或左手掌托住患者矫正的腰部,护送平卧在硬板床上,再用双手握住患者两腿踝关节,向足后方牵拉一下伸直的下肢和脊椎,嘱其仰式平卧休息2小时以上,促使脊椎固定修复,侧凸旋转消失或好转。

   如果遇到腰椎间盘突出伴有大、小便失禁的患者,可在以上手法后,增加手指肛内激活马尾神经术,其操作过程如下:

   嘱患者侧卧屈曲抱紧双下肢,显露肛门,操作者右手食指戴橡胶指套后外涂肥皂或液体石腊油,左手掌按压在患者骶尾椎外侧皮肤,右食指插入肛内最上端,掌侧朝向尾椎,与外侧左手掌水平相对应,内外同步略向上扣击骶椎管及两侧脊神经根处,连续扣击3至5次后结束,然后平卧2小时以上,每3天治疗1次,(隔天1次),每3周一个疗程后休息1周,多在1个疗程内见效。临床实践证明,这种“敲山震虎”促使马尾神经苏醒复活的疗法,已经使7例腰椎间盘突出伴大小便失禁患者康复了5例,但必须掌握手指在肛内定向准确扣击适量,禁用抓扣等暴烈手法,严防直肠穿孔造成腹腔感染等医源性事故。

  

第三篇 诊治标准与手法效应

  

第七章  诊断依据及疗效标准

(一)诊断依据

①.常有外伤或慢性腰痛史,多见于青壮年。

②.腰痛向一侧或两侧下肢放散至小腿或足背外侧,活动或腹压增加、咳嗽、打喷嚏时加重,卧床则减轻。可有脊椎侧弯、旋转等畸形,腰部活动受限,压痛及叩击痛多在腰4、5或腰5骶1间棘突旁足太阳膀胱经线上,压缩性腰椎外伤伴椎间盘突出则多在腰1、2间棘突旁,并放散到患肢。直腿抬高试验阳性,部分患者抬健腿时引起患侧疼。多有腿前外或后外、足背或足外侧感觉障碍,重症者可超过此范围。伸踇伸趾肌力减弱。骶1神经根受压,跟腱反射减弱或消失。腰5神经根受压,跟腱反射正常或减弱。腰4神经根受压,膝腱反射减弱。

③.中央型椎间盘突出:两侧或一侧下肢放散痛,重者可有大小便、性功能及鞍区感觉障碍,马尾神经受压严重者可有两下肢感觉丧失及瘫痪。

④.管狭窄症:多继发于腰椎间盘突出症黄韧带肥厚,骨性关节炎等。多有间歇性跛行,蹲下、卧床可缓解。恻隐窝狭窄常有单侧神经受压症状,腰4、5多见。必要时查CT或MRI。

⑤.X线摄片一般无明显改变,可有脊椎侧弯旋转、腰椎生理曲度消失,偶有椎间隙变窄、不等宽或骨质增生。CT或MRI检查有助于诊断及定位。

   (二)疗效标准 治愈;临床症状消失,前弯、侧弯和直腿抬高试验阴性,影像学显示椎间盘突出明显好转,神经根和硬膜囊的受压消除或程度减轻,脊柱侧凸〈5°,无旋转,无运动障碍和畸形,能从事正常活动。显效:临床主要症状消失,劳累后仍有腰腿痛。前弯、侧弯和直腿抬高试验弱阳性,影像学显示椎间盘突出无明显好转,神经根和硬膜囊的受压程度明显好转,脊柱侧凸〈10°,旋转〈1°,腰椎在较大角度运动时稍受限,能从事轻体力劳动。好转:临床主要症状部分消失,前弯、侧弯和直腿抱高度试验阳性,影像学显示椎间盘突出无改变,神经根和硬膜囊的受压程度有好转,脊柱侧凸〈15°,仍有1°以下的旋转。无效:症状与体征与治疗前比较无改变。

  

第八章 手法效应

  

   (一)椎间盘特点与冲击震动作用 腰椎具有椎体大,横断面呈横位肾形,椎体前面略高于后面的特点,临床上需要来自相应方向一定量的力,才能起到正骨作用。腰椎间盘同样具有前厚后薄的特点,纤维环排列是成同心围绕性环层,每一环层的纤维与其邻层纤维的斜行方向相反,交叉成角。髓核位于其间呈粘胶样物质,由粘多糖和胶原纤维组成,一般成人含水量在80%左右,所有髓核几乎不在纤维环中央而是偏后,而椎体的后纵韧带无论在宽度还是强度上都不如前纵韧带,尤其是后纵韧带两侧更为薄弱,该处软组织长期受挤压而血流量减少,弹性保护功能下降,加重椎间隙变窄,是导致椎间盘突出压迫周围神经的主要原因之一。临床治疗利用上提下拉中间推的物理反作用力,多方位汇聚到一点的定向正骨暴发冲击力,使其在瞬间产生同步的速度加力效应,当力达到l00kg以上时,就会产生冲击波去震动已经锁定的目标(病灶突出区),促使椎间隙突然快速增宽,髓核内负压升高,从后方向前方在椎间隙内传导的强大动态冲击力,推动着髓核向前回缩滑行,从而使突出的髓核所引起的周围受压组织与神经根相互空间获得改善,使腰腿痛、麻木、酸胀、乏力及活动受限等症状缓解。


   (二)定向激发经络调控作用 中医认为经络是主宰全身气血运行、调节生命活动的信息反馈系统。经络失去控制是疾病形成的原因,而疾病的痊愈则是经络调控作用的结果。在多年对多种手法治疗腰椎间盘突出症疗效比较中,体会到定向定位激发经络线感传,促其恢复调控作用,比单纯针刺穴位、理疗或牵引的效果明显,与“宁异其穴,不能离其经”的古典经络理论相吻合。足太阳膀胱经起始于足小趾,沿足跟外侧上行膝、臀部,自腰骶挟脊柱至顶上。本经腰段病变表现腰以下至足疼痛似折如裂,甚者脊柱反张。腰椎间盘突出症及脊柱侧凸旋转,也恰恰符合了“不通则痛”和“走上极端即离整体”的中医著名的辩证论述。当代经络研究证实,人体经络互吻联网,具有很多复杂的潜在功能,静态时仅有5%—l0%是显性的,而90%—95%是隐性的,还没有被激活利用,其功能则成为潜在的。无论是隐性的还是显性的功能,都具有一套行使其激活的特殊装置,它们在体内相生转化、互依制约地网络结合,主要包括中枢、脏腑和躯体三大部分,这三大部分常常隐藏着非常错综复杂的分节性牵联。在患腰椎间盘突出、脊柱侧凸旋转时,病灶及周围组织因“失度”不平衡产生的刺激信号,通过经络感传,使中枢内建立起病理反射来沟通许多功能装置。临床上利用手法产生的定向力,连续刺激腰椎周围病变区的经络感传线,诱发的信息可将经络感传系统激活,促其从隐性的静态转化为显性的动态,充分活化体内的潜在功能及装置,从整体上重新把握各组织消长适度,从全局上调控各组织平衡,消除过度极端的组织异位,使腰椎间盘突出症在较短时间内获得康复。

   (三)手法松解的作用 解剖和体检证实,凡腰椎间盘突出者,其腰椎生理前凸多消失;凡突出位于神经根内侧者,腰椎多向患侧凸起;突出位于神经根外侧者,腰椎多向健侧凸起。而脊柱旋转则多偏向侧凸的对侧。有些医家通过对腰椎间盘突出伴脊柱侧凸的病因病理研究发现,脊柱凹侧和旋转对侧软组织挛缩也是重要的病理基础。在临床上腰椎间盘突出症反复发作加重,就会使脊柱侧凸旋转的角度不断增大。凹侧的软组织挛缩程度也同步增高,形成的牵拉性张力也增大。这种牵拉性张力恰如弓上的弦,随着侧凸旋转加重和凹侧软组织挛缩加重, “弓弦效应”(Bowstringeffect)也就大,椎间盘等组织承受的歪斜压力和旋转挤推力也加大,症状则越重,形成恶性循环。在手法定向增宽椎间隙、促椎问盘修复、矫正脊柱侧凸和旋转之前,应对椎间盘突出和椎体旋转的对侧,即脊柱弯凹侧部位的不同层次的挛缩组织进行深拔浅揉的手法松解疏散,顺应性地(沿肌肉筋膜延伸方向)将病变处及周围的腰方肌、竖脊肌和多裂肌等软组织松解,同时利用向心性推拿滑动定向手法,把对侧较松弛的软组织收缩力提高,消除其局限性水肿。这样既能有效地消除弓弦效应,也能及时消除组织的水肿和刺激反应,使腰椎两侧软组织牵拉性张力重新恢复到平衡状态,为有效地治疗椎间盘突出、矫正脊柱侧凸和旋转创造了条件,建立了稳固的维护腰椎正常曲度和角度的自我保护效应。

   (四)腰肌锻炼的必要性 腰椎两侧软组织松解后,脊柱侧凸旋转在手法矫正治疗25—30天时,多数患者可恢复到正常或接近正常范围,此时软组织虽获得松解,但其固定和维护脊柱的功能尚不稳定,需要进行50天以上的伸腰、弯腰等多种姿势的腰背肌和腹肌锻炼,促使脊柱两侧腰背和腹肌的肌力同步恢复到正常水平。患者在进行上述软组织锻炼或坐、站、走时,早期应用宽15—20cm的弹力腰围固定脊柱,保护腰椎矫正后在承受自身重量负荷时的稳定性,防止复发。腰围一般间断使用3个月左右,应避免长期依赖腰围,防止腰背肌萎缩。

   (五)手法的力学效应 根据腰椎生物力学测定显示,腰椎侧凸时原发性曲线的曲率是最大的。材料力学提示,曲率与应力成正比,故腰椎的最大受力应分布在侧凸最明显处。因此,在腰椎侧凸旋转负重受压时,凸点处的椎间盘承受的应力最大,在超代偿的挤压旋转推动作用下,纤维环就会突然破裂,髓核顺势沿破裂处突出,刺激神经,形成椎间盘突出症一一腰腿痛。椎间盘突出后常表现定向定位性腰腿痛,同时又会加重脊柱侧凸与旋转,出现相互“牵拉”性痛、麻、胀等综合体症。因此,在治疗方式上应使患者取侧卧位,脊柱凹侧向上,用力牵拉凹侧下肢,同时加力屈曲凸侧下肢,当手指定向按压力推行至椎间盘突出的间隙或凸侧处时,随着着力点接近、到达和离开这些病变处时,要逐渐向突出间隙、凹侧和旋转对侧方向加力和减力。以充分聚集多种治疗功能于一点一线,达到最大限度地减少或消除突出刺激和侧凸旋转的畸形效应,尽快地恢复其生理形态和功能。椎问盘突出处和脊柱侧凸的基底部的椎间隙是相对狭窄的,这种前后宽窄不均的椎间隙,是导致腰椎歪斜、躯体畸形的重要原因。治疗时用力牵拉腰椎凹侧下肢和松解各层软组织,既可造成椎间内负压,促使椎间盘在负压吮吸作用下回缩,又可矫正侧凸与旋转,同时也促使椎间隙获得两侧等宽平衡的效应。

   (六) 注意事项 同时伴有腰椎骨折、结核、恶性肿瘤、内脏严重衰竭的椎间盘突出症,忌用手法治疗,脊柱侧凸>30°、旋转>Ⅲ°者慎用手法治疗。适应手法治疗者,切忌粗暴大力按压抖动腰椎或上下强力对拉腰椎,以免加重椎体及软组织再损伤。临床证实,伴有较重脊柱旋转者不适应单纯牵引对拉性治疗,因单纯牵拉可直接导致旋转区组织原有的扭转挤压力升高,出现旋转越牵拉越重。只有在牵拉时适力推压旋转椎体横突、棘突转向对侧,同上下椎体排列整齐后才能获取疗效。在整个治疗过程中,要做到手法定向定位准确,一次到位,刺激小,疗效高的目的。

   腰椎两侧软组织松解平衡后,脊柱侧凸、旋转多趋向好转,椎间隙宽窄不均和椎间盘突出也随之得到矫正,患者感到腰腿痛减轻或消失。此时标志着腰椎间盘突出症也从功能紊乱期进入稳定的修复期。此期应注意加强腰背肌和腹肌的功能锻炼,在锻炼时需用腰围。锻炼方式可多样,如仰卧时双下肢屈曲下蹬用力,向上拱腰或俯卧将四肢伸直后抬呈跳水姿势,每天2次,每次l 5—20分钟。椎间盘突出症治愈后即进入稳定期,此期尽量不用腰围,应在较长时间内(半年以上)保持端正的坐立姿势,在进行太极、游泳、上山下山等活动时注意从多个角度锻炼腰肌腰椎的灵活性,行走时注意挺胸收腹,每日早晚用双手自我按摩,激发腰部的经络感传线和软组织,促使其功能不断加强,以防复发。
发表于 2010-1-22 22:29 | 显示全部楼层
精彩
发表于 2010-4-12 22:52 | 显示全部楼层
这个一定要有专人指导 没学过的请勿模仿
发表于 2010-4-21 19:37 | 显示全部楼层
强。。。
发表于 2010-5-19 11:54 | 显示全部楼层
很详细,顶
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发表于 2010-5-19 11:54 | 显示全部楼层
很详细,顶
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发表于 2010-5-19 11:55 | 显示全部楼层
很详细,顶
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发表于 2016-4-1 00:32 | 显示全部楼层
好资料。感谢心得
发表于 2016-4-29 19:02 | 显示全部楼层
是我正在找的资料。谢谢
发表于 2016-5-2 11:49 | 显示全部楼层
腰间盘突出 按摩 效果好吗
发表于 2019-5-9 18:58 | 显示全部楼层
你好,怎样能与你联系呢?方便加个vx:467788190
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