弥漫性轴索损伤DAI

炉*雪

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       弥漫性轴索损伤（Diffuse Axonal Injury,DAI）是颅脑损伤治疗的难点，死亡率高（42%~62%）。临床表现：按GCS评分，3~5分都有较严重意识障碍，昏迷时间40h~35d，表现为双侧或单侧瞳孔散大或瞳孔大小不定或针尖样瞳孔。生命体征改变，表现有高热或体温不升，脉搏缓慢或细速，呼吸节律不整或血压下降。偏瘫。癫痫发作。0.5~24小时初次检查。表现为弥漫性脑肿胀或脑干肿胀例；脑实质内，尤以皮质—白质、神经核—白质交界区及胼胝体、脑干、小脑等处散在、斑片状出血者（小于2CM）；脑室或脑池及蛛网膜下腔出血者；脑挫裂伤或硬下薄层血肿；硬膜外血肿（左颞部，量约10ML）及脑干出血者。有中线移位，移位程度与血肿大小不符。
     DAI的诊断：DAI的临床表现特异性差。意识障碍是其主要的临床特征。目前尚无统一标准，主要综合临床表现及影像学资料进行诊断。因此影像学特征的诊断价值渐被重视。西京医院贺晓生等认为DAI的诊断标准是：（1）伤后持续昏迷，大于6小时；（2）CT示组织撕裂出血或正常；（3）颅内压正常或稍高，但临床状况差；（4）无颅脑明确结构异常的创伤后持续植物状态（Persistent Vegetative State, PVS）；（5）创伤后弥漫性脑萎缩；（6）尸检可见DAI的病理征象。其诊断应考虑以下因素：交通事故常致DAI；伤后多即刻长时间深度意识障碍，瞳孔多出现单、双侧散大或大小不定或针尖样改变；急性期的CT多表现为弥漫性脑肿胀或脑干肿胀，双侧境界不清的广泛低密度区，皮质—白质、神经核—白质交界区及胼胝体、脑干、小脑等处散在、斑片状出血（小于2CM）无明显占位效应。颅底脑室、池受压，或有高密度影充填。组织撕裂出血在严重的DAI中极为常见，出血灶周围一般不伴有水肿。

炉*雪

DAI的死亡率及致残率较高。要提高DAI的疗效，应注意以下几方面：（1）低氧血症和低血压能加重继发性脑损害，因此早期气管切开，呼吸机辅助呼吸可尽快改善脑缺氧状态；针对病因有效控制低血压，保证重要脏器的血灌注压是减少继发性脑损害的主要环节。（2）亚低温治疗，实验证明亚低温能降低脑细胞氧耗量，减少乳酸堆积；保护血脑屏障，减轻脑水肿，抑制内源性产物的毒害作用，阻止钙超载；保护脑细胞结构和机能的修复。病人均在伤后4~12小时开始亚低温治疗，10小时内将肛温降至33~35度，持续3~7天。说明亚低温治疗能明显降低DAI的死亡率。（3）钙离子拮抗剂的应用。由于DAI以神经轴索的变化最为突出，表现为轴突肿胀及轴缩球形成。而钙离子超载是导致轴索结构变化的一个重要原因。DAI时，代谢异常致Ca﹢﹢-ATP酶活性下降，细胞膜的主动转运能力减低，局部毒性介质如兴奋性氨基酸、自由基等产生致钙通道开放。钙离子超载则是导致DAI发生发展的重要因素。钙离子拮抗剂尼膜同可有效减少钙离子内流而改善DAI的预后。早期、规范、足量应用钙离子拮抗剂应能收到较好疗效。
（4）并发症的防止。DAI后血糖普遍升高，伤情越重，血糖升高越明显，预后越差。高血糖能加重血脑屏障的损害，抑制腺苷的生成和释放，导致钙离子内流。因此伤后连续监测血糖，常规使用胰岛素，可改善此类病人的预后。另外，肺部感染和消化道出血亦是DAI的主要并发症。本组有4例病人死于肺部感染和消化道出血。在治疗DAI的过程中，早期置胃管，每4小时用生理盐水冲洗胃腔，稀释胃液，持续胃肠减压，3天后开始鼻饲流质，可有效地预防应激性溃疡的发生。有效的抗菌素预防肺部感染，加强基础护理，积极防止并发症也是提高救治成功率的关键。（5）早年，有人提出手术去骨瓣减压、内减压等对于DAI是无效的，甚至于有害的。最好在脑疝形成前去大骨瓣减压，硬膜敞开或减张缝合，术毕即使脑压不高也应去骨瓣。但术后应注意延迟性颅内血肿的发生。

炉*雪

此患者治疗近1月时头颅CT复查（仍昏迷不醒）挫伤灶全部吸收

孙*科

我认为。颅脑损伤后患者的临床表现和影像学检查不相符，昏迷程度较深，即应怀疑DAI

王*林

我认为治疗过程防止院内感染很重要！
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h****7

我有个病人前一小时还能说话，马上呼吸就停了，是不是DAI。

g****g

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g****g

如果有可能CT没看到明显的出血和DAI的典型征像，那很可能就是恶性脑肿胀引起的。
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k****e

弥漫性轴束损伤是病理学的诊断，上世纪80年代初，临床上借用此诊断名词是因为在“CT”片上看到“正常”（主要是无大的血肿存在），而临床症状非常严重（GCS在5分以下），当时认为诊断困难，借用59年代中期的病理学的称呼。由于颅脑影像学的发展，现在已经发展为一个***的、热门研究的课题，该病例早期经常出现“迟发性血肿”，治疗研究的重点是早期大骨办减压和早期低温治疗，后期经常出现脑外脑积水（Hydrocephalus ex vacuo），但骨办减压窗的压力并不太高（类似NPH和脑萎缩的共同表现）。最后大多形成“植物状态”生存。