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【黑版】-------精彩中医门诊日志
经方医案篇
2008年1月18日，农历丁亥年癸丑月丁巳日
天乍睛，气温10℃，湿度55%，南风5级，感觉冷。
1、男，3岁，面寒，发热，呛咳气急，流涕有痰声，指纹蓝隐，舌微有腻苔在后部，脉弦微紧。小青龙汤加杏仁白前，上十味各药10克，一副。
自注：一两岁的小儿用麻黄10克，是因为你不清楚具体用法，只写上大体方子上来，并没有用法，所以不必猜测是否量大，小儿用药，我一般是一次煎好一天量，这个剂量是根据不同的体质决定的，分多数吃，一次服药量为平时喝水的数量，服药次数也是根据实际需要来定的，这在口头医嘱中告诉患者家长，因为没时间，所以这里没写清楚具体用法。（群里常听他说少量频服，中病即止，常常一副病退身安。）
2、胡＊＊，女，38岁，体壮，发热三天，乏力枝酸汗出，不渴不呕，脉浮缓。桂枝汤一剂：
桂枝40 赤芍40 生姜40
炙甘草15 大枣20
自注：赤白芍到底用哪种，只是凭感觉的用法，白芍比赤芍偏温一些，赤芍比白芍活血作用稍强，其它是差不多的。
3、＊，女，1岁，T：37.3℃，面红燥唇裂，家长诉夜里时有发惊，舌薄黄，咳嗽有痰声，喘息汗出，口渴，脉浮滑，麻杏石甘汤加味：
麻黄10 杏仁6 石膏30
炙草10 蝉蜕15 防风10
一副。
4、周＊，男，20岁，面部痤疮常挤破，满脸疤痕，色素沉着严重，舌尖红苔腻，脉沉滑。
麻黄15 艾叶10 白芷30
半夏30 苍术20 茯苓30
川芎20 红花20 赤小豆30
共为末，醋调敷，做面膜用。
自注：没考虑颠倒散，主要是因为这个是以疤痕和色素沉着为主，重点考虑的是痰瘀互结，而颠倒散是以清热泻火杀虫为主的方子。此例患者在春节前来复诊过，对比第一次见到时，差不多是换了张脸，后来又开一副外用药，里面加了珍珠粉，同时因为考虑生活方面不可避免的一些影响因素存在，还开了两副清热凉血的内服药。
5、杨＊＊，女，42岁，咳嗽痰少，难于咯出，口苦咽干，头晕，往来寒热，渴而不呕，不恶寒，脉弦大。
小柴胡汤加减：
柴胡60 黄芩30 花粉30
南沙参30 前胡20 杏仁15
炙甘草10 生姜30 大枣20
一副。
6、钱**，女，40岁，腰困重酸痛半年余，背部近来酸重怕冷，脉沉缓尺弱。甘姜苓术汤加桂枝：
茯苓60 干姜60 桂枝30
白术40 炙甘草20
一副。
7、胡**，女，38岁，稍瘦，“感冒”后输液5天，热退了，现仍时有恶风怕冷，四肢关节痛重，恶心欲呕，饮食减少，心下不舒，疲乏，舌红苔白厚，脉弦缓，来势弱。柴胡桂枝汤加白术：
柴胡40 黄芩30 半夏20
白术20 红参6 炙草6
大枣20 生姜30 桂枝30
一副。
8、张*，女，2岁，形寒畏冷，面白，咳嗽4天，鼻涕多如流水，舌淡红苔薄，指纹浮细淡，脉浮偏紧，麻黄汤加味：
麻黄10 桂枝10 杏仁6
前胡10 防风10 苏叶10
炙草6
一副。
9、赵**，女，61岁，宿有胃炎、十二指肠炎，近来加重，胸肋胀闷不舒，心下微结痛，乏酸，时有寒热，心情烦躁，口渴夜甚，小便不爽，大便时干时稀，脉弦细。柴胡桂枝干姜汤：
柴胡40 桂枝30 干姜20
黄芩30 花粉10 煅牡蛎20
炙草10
一副。
10、田**，女，50岁，入秋以来，就双手麻木夜甚，脉来气血分离。当归四逆汤加减：
桂枝20 赤芍20 当归20
细辛20 甘草10 大枣30
木通10 鸡血腾30 威灵仙30
两副。
自注：我一直是用川木通。
11、杜**，女，76岁，长期素食，旧有“腰椎骨质增生、腰椎间盘突出”，近来因一次挑水后症状加重来诊，腰腿活动范围减小，痛从腰部到双大腿后侧，连着小腿外侧，直到足底，酸麻胀痛，睡觉时发凉，需要用热水袋才能暖和，脉沉缓尺弱细。甘姜苓术汤加味：
茯苓40 白术40 干姜40
杜仲30 续断30 补骨脂20
威灵仙30 当归20 细辛10
独活30 炙草10
一副。
12、杨**，女，46岁，感冒后吃安乃近等感冒药，汗出而热再起，心下痛，拒按，但轻揉则舒，下腹不痛，但腹胀，得矢气后稍舒，大便4日未解，口苦咽干，微恶心，舌红苔黄，脉弦数，大柴胡汤加减：
柴胡50 黄芩30 半夏20
生姜60 白芍30 大黄10（后下）
枳实30（打碎）木香10 甘草10
大枣20
两副，得下后剩余药减量吃一次弃之。
13、汝**，女，27岁，瘦弱面虚，脉来浮取涩，沉取弦而微紧，尺部尤甚，此卫气不足，气不足故浮取涩，寒在下焦，结滞不通，入于血分，故沉取弦而微紧，尺部尤甚，当为小腹冷痛，问之果然，当归芍药散改汤加味：
当归20 赤芍40 茯苓30
白术30 山药30 鸡内金30
乌药20 艾叶10 干姜30
三副。
14、卢**，男，11岁，近来经常遗尿在床，体胖，面寒眼清，开下方：
补骨脂10 益智仁10 仙茅10
一副，打碎后布包，炖猪腰子一对，吃肉喝汤。
15、方**，女，面红，口渴，进来就要水喝，说感冒后**几天，现在“项背强几几的”，背部明显怕冷，身上偶有汗出，脉浮缓，此为表证入里，伤及阴液，葛根汤：
桂枝30 麻黄10 葛根100
生姜30 炙草10 大枣20
白芍30
一副。
16、柳**，咳喘时作几年，近来气温下降，再次发作，咯稀痰，早上起来寒冷时流鼻涕，面浮白，畏寒肢冷，恶水，无汗，脉细弦，小青龙汤减量：
麻黄15 桂枝15 白芍15
半夏15 细辛15 干姜30
五味子10 炙草10 杏仁15
一副。
17、张**。男，62岁，头晕半月，起坐稍不慎即晕，晕时天旋地转，恶心呕吐，舌厚腻非常，肋不舒，常欲拍打揉按，常叹气，脉弦大滑。小半夏加茯苓汤合泽泻汤：
半夏40 茯苓60 泽泻40
白术50 生姜100
两副。
18、施**，女，47岁，“感冒”5天，先恶寒热，体痛为主，近两天体不痛，流鼻涕，咳嗽，发热时有汗出，脉浮，紧中带缓，麻黄桂枝各半汤。
19、董**，女，31岁，皮肤隐疹时起，特别在心情不好时就痒不可耐，越抓越起，皮疹成片，高于周围皮肤，颜色白，近期随着皮肤发痒，偶有恶心呕吐腹痛腹泻，稍动则汗出，舌胖大苔厚白，脉阳浮而而阴弱。桂枝汤加味：
桂枝40 白芍40 白术30
徐长卿30 柴胡30 枳实30
龙骨30 牡蛎30 生姜50
大枣20 炙甘草10
一副。
20、张**，男，41岁，感冒后吃西药后皮肤发痒，皮疹在天气转冷时明显，天热时症状减轻，欲汗不得汗，汗出不彻，口渴，舌淡苔薄，脉浮缓，沉取弱，葛根汤减麻黄量：
桂枝40 赤芍40 葛根60
麻黄15 生姜50 炙甘草20
大枣20
一副。
21、施**，女，45岁，体胖。手麻木，遇冷时全手肿痛，指端青紫，发痒，放热水中烫后可以缓解，此症状持续了数年，近来天凉，症状比以前加重，肿、痒有时延至手臂，舌淡苔薄，脉细，寸浮尺沉弱，当归四逆加吴茱萸生姜汤：
当归30 白芍30 炙甘草20
川木通20 大枣50 桂枝30
细辛30 生姜100 吴茱萸20
一副。
自注：细辛30克，量并不大，这是一天量，为了不浪费药材，头煎分三次服，剩下的药渣可以再煎服两次。我是个体诊所，对用药的安全性相对来说要求更高，有毒副作用的药，都是经过详细论证和实践才敢这么用的。
经云：病有久新，方有大小，有毒无毒，固宜常制矣。大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，无毒治病，十去其九。谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。
愈或不愈，得看实际的效果，此例因没有复诊，暂时不能回答，但开出的方，做为我们医生要心中有数。细辛的用量，在此不做专门讨论。其实不只细辛一味，方中所有药，都要经过考虑，并不是凑合一方就能用的。方子的组合都先放着不说，光从药来说，也要不等别人此方提出质疑，我们就先要问用得用不得。先问自己问自己：当归芍药各30克会不会腹泻？炙甘草20克会不会引发水液停于身体？用木通还是用通草为好？（附：我用的是川木通）大枣要用多少，少了能不能行，多了会不会碍脾之运化？桂枝又该用多少？多了是否会发汗而致阴虚？又会不会因此而上火？生姜虽说是一食药两用的药，药典中规定能不能违反？吴萸该不该用？用后会怎样？不用又会怎样？该用得用多少？里面各药的相互关系，更是错综复杂。需要考虑的还有更多东西，治大国若烹小鲜，做中医如治大国，药病相适者愈，药病不适则不愈，只在权衡。
22、李*，男，30岁，在焦化厂打工，三天前吸入**性气体，流鼻涕眼泪，咳嗽咯痰，气温下降后，咳嗽更甚，时时咯吐稀水样痰，鼻涕如流水，鼻中痒，喉痒，皮肤痒，抓后起痕，口中淡，怕喝水，舌淡暗胖，多津，苔薄，脉迟濡，先治其标，甘草干姜汤：
灸甘草40 干姜20
一副，煎好后分两次服。
自注：因为是只门诊记录，用法在口头医嘱中，没写上来。疗效在期待中。我平时只看些上面的这类小毛病，混口饭吃，高人不敢当，也不期望做什么高人，伤寒我正中学习中，只有听讲的份，没有敢讲的念头。发上来的医案，也请大家讨论、批评和指教。
2008年1月20日
1、施**，女，62岁，面无血色，虚浮。扛树后先腰痛，继则背也痛，服西药“芬必得”可以缓解，但再吃无效，在某处开中药三副，吃完没任何转变来诊。现见身体不舒，不自主扭动腰背，时时用手捶打胸肋，叹气，口渴不欲饮水，小便时有不爽，自感脸足浮肿。颜面一天之中会有数次发热绯红。舌淡胖苔薄。脉位浅，左大于右，脉来气微而血涩，尺脉弱甚。旋覆花汤合五苓散加减：
旋覆花30 降香10 茜草30
桂枝6 茯苓20 泽泻10
猪苓10 白术20 独活30
两副。自加葱头一把同煎。
自注：所言脉处，都是按这里面的脉法来说的http://www2.iiyi.com/bbs/viewthr ... B%BA%DA%BA%FD%BA%FD
2、冯**，男，45岁，形苦志苦之人，曾患“第3~4~5腰椎间盘突出”“腰椎失稳”，做过多种治疗。前几天劳作后再发，腰痛连腿，酸、胀、麻、痛、冷、热时作，坐卧不宁，站立时须在特定**才觉稍安。痛甚时怕冷怕热，疲乏无精神，思睡又难于入睡，烦躁，无汗出，畏寒，舌暗淡，苔少。脉沉细弦紧。考虑先治少阴之寒，兼通下焦络脉，麻黄附子细辛汤合干姜附子汤加味：
麻黄30 细辛30 附片10
干姜20 乌梢蛇30 牛膝30
一副水酒各半煎服，另以蜈蚣5条打粉，三次服完。
3、姜**，女，38岁，教师。“感冒”月余未愈，***话询问几次都遇到我外出，今天来诊，口苦咽干头眩，鼻塞不闻香臭，流浓涕，偶咳，痰少，微有恶心，口渴但不欲饮水，从“感冒”后就没出过汗。舌红咽红苔薄偏黄，脉前浮后沉，三部俱弦，脉来缓。此为风寒未得表散，留着不去，居于一处，兼入少阳，已有化热之势。小柴胡汤加减：
柴胡50 黄苓30 半夏20
沙参30 细辛10 瓜蒌壳30
生姜30 大枣20 炙草10
两副，在诊所煎药，煎成装得360ml×10杯，一天三杯温服。
4、马**，女，31岁，“鼻窦炎”因天气变化而发作，面红头痛，流脓涕，时如黄水流出，口渴欲饮，有汗出。心情烦躁时胃不舒，二便无异常。舌老红苔黄厚，脉沉滑数长。此为新感引动伏邪，两邪相加，阳明之热已成，以治痈疡法治之，《小品方》漏芦连翘汤加减：
漏芦30 连翘30 升麻30
黄芩30 麻黄20 枳实40
蚤休10 白芷30 炙草10
薄荷30
三副。
5、王**，男，38，贵州六盘水人，三天前来诊，当时右肋部隐隐刺痛，轻触皮肤时即痛，重按不痛，查无其它异常，怀疑“带状疱疹”，嘱观察，暂不做处理。今天来诊，右肋皮肤起水疱如带缠半边，疹已现形。痛如火燎，伴夜间口苦，烦躁，余无所苦，舌红苔薄黄。脉浮取弦，沉则濡缓。此为伏邪发病，治当速战速决，以防后患，稍缓则湿化为热而伤络难复。当清少阳之血。小柴胡汤加减：
柴胡60 黄芩50 苦参30
木通10 车前子20 当归20
生地30 泽泻30 红花15
瓜蒌壳30 炙草15
两副。一天一副药，服完另看。
6、张**，男，8岁，面黄体瘦，厌油不思食时有发生数年，学习成绩差。到处检查无果，数日来再发，自购药品服用无效来诊。自诉腹痛肋痛，口渴，闻油烟气则恶心。详查后为心下微结痛，余无异常。偶有乏酸，吃豆类洋芋等食物后不舒，舌淡嫩，边有红点，中后部微腻苔，脉偏弦，中取微滑。此病或得之食后被训斥，因而留积。暂以小柴胡汤加减治其标，当从饮食心理调治：
柴胡10 黄芩10 半夏10
沙参10 大枣10 炙草6
生姜15 麦芽20 煅牡蛎10
白术15 茯苓10
一副。
7、张**，女，18岁，每进冬季就生冻疮，手足，耳朵都会长满，并溃破流脓，脸上起斑，留有疤痕，有色素沉着，天冷时手脚发凉，反出汗，汗出更凉，面部反热绯红。月经先后不定期，经色红。平时口渴，喜饮。舌红苔薄白，脉细弦滑，三部俱沉。思此为阳郁于内，卫气不得发越，外不能达四末以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖。内则郁而无出路。四逆散改汤加味：
柴胡10 枳实20 白芍10
桂枝6 生姜20 大枣10
当归10 炙草6
三副。
8、陈＊，女，1岁，T：37.3℃，面红燥唇裂，家长诉夜里时有发惊，舌薄黄，咳嗽有痰声，喘息汗出，口渴，脉浮滑，麻杏石甘汤加味：
麻黄10 杏仁6 石膏30
炙草10 蝉蜕15 防风10
一副。
这个小孩的医嘱：
上药用水400ml先煎麻黄，大火煎开后用小火煎10分钟，去上沫，下余药再煎10分钟，过滤取汁，得200ml，一次服15ml，一小时喂一次，观察并注意摸一下小孩背部是否出汗，若不出汗，按前面的方法继续喂服。若已出汗，减量延时至两小时喂一次。多数情况下吃到第三次，就会出汗，这时病情一般就会明显减轻。病情减轻后，前面药必须减量延时再用，接着用几次后，剩余的药就不必再吃。
这里要分清一个概念，就是药汗与自汗是不同的，就如同服桂枝汤，多数人已经有汗，但这种汗和服药后发汗情况不同。服药后要达到的效果，以遍身漐漐微似有汗为佳，大人服药后，能感觉到这种汗出和平时汗出是不同的，先有虫行皮中的感觉，然后才出汗，小孩自己不知道，所以要大人摸一下，前后要对比看。
2008.1.24
病人多的时候，整理麻烦，先发两个今天来复诊的病例上来，这两人的情况有类似的地方。
1、付**，男，18岁，双膝关节肿痛月余，四处诊治未果，1月10日在其父亲背着来诊，带着一大叠各种检单。自诉没有任何原因，先觉得双膝关节痛，开始并不在意，几天后行走困难，打过几针未好转，去县、市两医院检查治疗，住了几天院后也未好转，听别人说了后来诊所看中医。当时见双膝关节肿大，皮色稍红，按压痛，局部温度偏热，平时因痛不敢活动，浮髌试验阳性，全身其它关节没有异常，微微恶风，时有汗出，不呕不渴，舌尖边有红点，苔少。脉阳浮阴弱，来势缓。此为风湿之邪留着膝部，有化热之势。桂枝芍药知母汤去麻、附、姜加味：
桂枝20 赤芍20 知母10
白术20 防风30 牛膝30
茯苓30 独活30 秦艽30
炙草15 海桐皮20
一副。
因路远，前天才来复诊，复诊时已经无碍，不放心，自己要求照前方再开三副。
2、苏*，女，8岁，1月6日初诊，不明原因两腿痛，多处诊治，找不到病因，有说缺钙，有说腰椎有问题，有说是风湿，但治疗都没有效果，来诊时走路蹒跚，自诉腿痛，与活动无关，局部未见异常，髋、膝、踝都可能会痛，游走不定，吃强的松后，时有胃脘不舒，心下支结，微呕，饮食减少。舌淡嫩，边有齿痕，苔中后部厚腻，脉浮弦缓。开柴胡桂枝汤加味：
柴胡10 黄芩10 半夏10
桂枝15 赤芍15 白术10
茯苓20 生姜15 炙草10
大枣20
一副。
今天其父亲来，说吃此一副药后，当晚就没再痛，只是饮食还是很少，恶心倒没有了，让再开几副药带回去，前方去半夏，加麦芽20，三副。
自注：伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。
现在的情况和伤寒的条文基本吻合，所以就直接用伤寒方，从见到的症状和脉象综合看，有浮脉有支节痛，外证在，复有胃脘不舒，心下支结，微呕，饮食减少，里证也有，并且有少阳脉，以柴胡桂枝汤为基本方是比较合适的。
3、谭**，男，52岁，经查有“肺气肿”多年，时重时缓，近来天气变化，痰多清稀，心下不舒，自觉有气从腹往上冲，头晕，小便不利，眼下如卧蚕状，舌暗紫，苔厚腻，脉沉紧大，苓桂术甘汤：
茯苓60 白术40 桂枝40
甘草15
两副。
4、柳**，男，58岁，腰冷痛日久，重着难支，夜多小便，面寒舌淡多津少苔。脉沉紧，尺弱。甘姜苓术汤：
茯苓60 白术40 干姜50
炙草15
两副。
5、冯**，女，30岁，咳嗽半月多，输液服药一直未见好转，现咳喘汗出，汗出而表不和，仍恶风寒，背痛，偶有心悸，口不渴，怕喝水，胸闷，咳甚则呕。夜里咳重则不得卧。舌淡苔微腻，脉浮滑弦。小青龙汤去麻黄芍药，加茯苓厚朴杏子：
桂枝30 茯苓30 五味子15
干姜30 细辛10 半夏20
厚朴20 杏仁15 炙草15
两副。
6、何**，男，44岁，干呕，吐酸水，小便不利，心烦莫名其状，咽部不适，干咳（不自觉清嗓引起）不欲饮水，脉弦缓。半夏厚朴汤：
半夏40 厚朴30 茯苓40
生姜60 炙草10
一副。
7、刘**，女，37岁，“感冒”一星期多，自服感冒药后心下结痛，恶心欲吐，泛酸，咽干口苦，腹胀痛，按压能耐受。舌红苔黄，脉弦。小柴胡汤加减：
柴胡30 黄芩30 半夏20
沙参20 生姜30 炙草10
枳实30 煅牡蛎20
一副。煎两遍，合为一锅后浓缩减半再服。
8、田**，女，10个月大，腹泻色白有块三天，大便臭秽，气便相兼而下，腹胀，不呕，不热，不渴，面偏黄，舌红苔白，中后部厚苔，指纹暗滞。
推拿捏脊后开下药：
鸡内金15 炒莱菔子10
一副水煎服。
9、晏*，女，22岁，体瘦，先鼻塞流涕身痛，输液三天后，现头身重痛，恶寒，一直未出汗，腹胀，饮食减少，今天有咳嗽，不爽，微有口渴，舌无异常，脉浮紧。麻黄加术汤加味：
麻黄15 桂枝30 杏仁15
苍术20 炙草10 石膏30
苏叶15 枳壳20
两副，得汗后减量再服。
10、赵**，女，36岁，上吐下泻一天，水样便，吐已止，下利未停，腹中痛响，嗳气酸臭，舌红苔黄腐，脉浮取涩，沉取细弱。生姜泻心汤去大枣：
生姜60 甘草10 沙参30
干姜10 黄芩30 半夏30
黄连10
一副。
11、阵*，女，37岁，发热恶寒无汗三天，体痛，口渴初见，无恶心，舌干红苔薄白，脉浮紧数，太阳未罢，阳明之热将成，麻黄汤加味：
麻黄20 杏仁15 桂枝20
石膏50 炙草15 连翘30
一副。
2008.1.30
因为太忙，病案没时间发，暂时写上一个药方吧，最近看了不少难治性疥疮，多数是学生，放假后回来治疗的。他们先是自购疥灵霜、疥得治等药外用，不行又是**又是服药，治不得法的情况下就拖成了慢性的，来看时大多数人体无完肤了。
这个病，我一般用一个经验方：
苦参50 百部50 地肤子30
煎两遍过滤取汁，搅入水飞硫磺粉（按个个体情况，一般30克到50克），得两次的药，分两天，除头颈部，全身擦浴，然后在5天后再洗澡，换上近来没穿过的衣服。接下来要把接触过的衣物包括床单被子，全部换下来按杀虫的方法处理。这种方法一般一次性治愈。
2008.2.18
冰冻天气持续很久，小店基本没开门，先帖上今天的几例病案。
1、杜*，女，46岁，体胖，一周前晨起时突然发现左侧面部不会动，急来卫生院诊治，诊为面神经麻痹，电针治疗三天，因春节而中断治疗。现见左侧面部麻痹，水肿，瘀斑，痛不可及（怀疑和电针治疗有关），考虑经络受寒，针灸做为首选：
双合谷，外关
**，烧山火手法。重点在右手操作。今天**5分钟左右发现患侧唇部有跳动，向愈的希望很大。
2、赵**，女，61岁，春节前受寒，右肋部发生火丹，输液后皮损好转，遗有肋痛不休，刚进入后遗症期，仍有口苦口渴，时有自感夜热，舌紫暗苔腻，脉弦而大，当清除余邪，兼治其虚：
柴胡30 黄芩30 半夏20
白芍40 红花10 白芷30
鹿角霜20 巴戟天20 仙灵脾20
熟地30 黄芪60 灸甘草15
两副。
3、施**，男，66岁，体瘦面寒，咽部不适一年有余，遇寒则加剧，昼轻夜重，局部紫暗红质间有黄白色圆形突起多处，舌紫暗，苔厚腻，脉沉弦滑，半夏厚朴汤加减
半夏30 厚朴30 苏叶20
沙参30 桔梗10 干姜20
炙草10
两副。
4、李**，女，55岁，左肩背部火丹后遗症，刺痛，轻触痛重，重按痛轻，面暗，舌暗，滑苔，脉弦大浮虚。
熟地60 山药30 山萸肉30
鹿角霜30 巴戟天10 旋覆花30
黄芪40 白芷30 当归20
红花10 鸡血藤30 枳壳30
瓜蒌壳30 降香10 炙草10
一副。
5、刘**，男，61岁，体瘦弱，愁眉不展，以手抚胸，言胸部不舒，吃东西后容易嗳气，时有心悸，曾做过心电图，诊为“窦性心律失常”口苦咽干目眩，喉中似有气阻，不得上下，肩部酸痛，头时有微痛。舌红苔薄腻，脉弦浮，关脉稍大，考虑小柴胡汤加味：
柴胡30 黄芩30 西洋参6
枳实30 瓜蒌壳30 厚朴30
半夏20 炙草10 大枣20
桂枝40
一副，自加生姜50，煎三次，合汁，西洋参打碎入其中，再煎至药液减半后，分三次服。
6、施**，男，38岁，“胃溃疡”数年，春节饮酒后胃痛再发来诊，饥饿时痛最重，按压痛，扣痛，饭后痛缓，喜凉食凉饮，喝热水后嘈杂难受，平时时有吐酸水，不耐饿。胸中不舒，舌红苔薄黄，脉弦。各种胃药用过不少，这次发作后想用中药，考虑治疗不会见效于一时，开散剂一副：
海螵蛸100 毕澄茄100 白芨100
黄连30 山栀子30 炒豆豉50
打粉，每服5克。
7、张**，男，63岁，一月前跌倒后右手小指骨折，昨天拍片发现骨折处无连接，来诊时见右手小指肿胀成角，不能活动，皮色紫暗，血流滞缓，局部发凉，考虑局部气血不通，不能温养，以致骨折不愈，因服汤药不便，开散剂一副：
当归50 川芎50 姜黄50
土鳖虫30 红花20 肉桂30
干姜50
打粉，每服5克，开水冲服，服后喝酒一口。
8、余**，女，39岁，腰痛一年，痛无定时，腰冷如坐水中，舌淡苔少，脉沉迟，甘姜苓术汤：
茯苓60 炒白术60 干姜30
炙草30
一副。
9、田**，男，45岁，近三年，每年入冬后咳嗽气喘痰多，**服药很少见效，现见面黑瘦，晨起时痰涌气急，天气稍冷即加重，并流鼻涕，痰清稀量多，热天也不容易出汗，身无外证，不呕不渴，饮食如故，二便无异常，脉沉细弦紧，小青龙汤：
麻黄30 桂枝30 白芍30
半夏30 细辛30 干姜30
北五味30 炙草30
一副。
2008年3月3日
1、邓，男，35岁，恶寒发热初起，咽痛，流涕，体痛，舌淡苔薄，脉浮紧。麻黄汤
麻黄30 桂枝30 杏仁15
炙甘草10
一副。
2、卢**，女，32岁，感冒一周，服药输液仍不减，恶寒，体痛，前用西药有过汗出，但汗出不彻，现不呕不渴，脉浮紧，仍用麻黄汤，减量用
麻黄15 桂枝20 杏仁15
炙甘草10
3、卢**，女，41岁，失眠一年有余，没做病看，近来白天精神不佳，才来诊治，口中粘，恶喝水，舌边有齿痕，苔腻，关脉独大，脉来缓，考虑泻心法
茯苓60 半夏40 黄连40
黄芩30 白芍30 生姜50
炙草15 大枣20
两副。
4、施**，女，33岁，头痛自春节前开始，先服解热镇痛药有效，逐渐无效并胃痛，头胀痛不休，自觉昏晕生着，舌胖大，苔白厚。脉沉缓。桂枝去桂加茯苓白术汤
白芍30 白术50 茯苓50
羌活20 生姜30 甘草10
大枣20
两副。
5、王**，女，67岁，形苦志苦之人，咳喘多的，胸闷脘胀，痰多清稀，稍动则气促，时有汗出，舌暗苔厚腻，脉缓弱。予苓桂术甘汤加味
茯苓60 桂枝20 白术30
炙草10 黄芪30 厚朴30
枳实20
两副。嘱生活调理，药改善主要症状后即可，不必长服。
6、马**，女，39岁，上牙一棵门牙在牙科处理多次，时痛时肿，近来用消炎药不效来诊。发热夜甚，面红口渴，不易出汗，舌红苔薄黄，脉浮数。以小品漏芦连翘汤改方
麻黄10 连翘30 漏芦30
白芷30 桔梗10 公英30
当归20 升麻30 黄芩30
玄参10 甘草10
两副。
7、肖*，女，30岁，
眩晕耳鸣月余，晕时天旋地转，恶心呕吐，经各种治疗后发作次数减少。现见舌淡嫩，脉沉缓，阴实而阳虚。苓桂术甘汤合泽泻汤
茯苓60 桂枝30 白术40
泽泻40 炙草10
三副。
8、王**，女，65岁，面浮，心下胀痛，按之痛不增，但胀满，不思饮食，怕喝水，无汗出，微发热，头项强，舌淡胖，脉沉缓。桂枝去桂加茯苓白术汤
白芍40 白术60 茯苓60
生姜50 炙草10 大枣20
三副。
9、张**，男，60岁，“感冒”后身体关节痛，无汗出，恶水，舌胖腻，脉浮紧迟。麻黄加术汤加味
麻黄20 桂枝20 杏仁15
炙甘草10 苍术30 防风30
一副。
10、胡**，女，10个月大，体瘦弱。感冒输液三天后，因护士无法做静脉穿刺来诊，发热咳喘，痰鸣哭闹，面红流涕，身体无汗，舌红苔薄，中后部滑苔。脉未及，指纹达气关，青紫而滞，小青龙汤加减
麻黄6 桂枝6 白芍6
半夏5 细辛5 防风10
蝉蜕10 枳壳15 甘草5
一副。
11、胡**，女，37岁，感冒输液后，咳嗽流涕减轻，出现喘息不得卧，微微恶寒，服用重感灵后有汗出，舌苔腻，脉弦滑。小青龙汤
麻黄10 桂枝30 白芍30
杏仁15 半夏30 细辛10
干姜10 五味子15 炙草15
两副。
12、付**，男，67岁，满口牙痛，消炎药用了不少但无效，伴失眠，入睡难，睡一两小时后醒来再不能入睡，口苦干，面赤，舌燥苔薄黄，脉大数。黄连阿胶汤
黄连40（打碎） 黄芩30 芍药30
阿胶30（另）
一副，先煎前三味药两遍，药汁合在一起，阿胶另炖化兑入，分三次服，适寒温，服时打一个鸡子黄进去。
13、胡**，男，42岁，喝酒习以为常。面红声哑。近来因感冒自购药物服用后，心下不舒，胀满微痛，恶心欲吐，泛酸，口时渴，喝水后嘈杂难受，舌淡胖苔厚，脉浮取涩，沉取滑。生姜泻心汤
半夏30 黄芩30 黄连20
沙参30 炙草10 干姜10
生姜60
一副。
14、冯**，男，69岁，左肩痛连肘部，不知从何时起，先隐痛酸胀，继而疼痛加重，服芬必得可以缓解半天，但不吃药又发。诊见面寒舌淡，脉阳浮阴弱，桂枝汤加味
桂枝30 白芍30 生姜40
炙草15 大枣20 威灵仙30
独活30 防风30
两副。
15、李**，女，34岁，耳鸣不已，面赤舌红少苔，渴喜凉饮，时有心悸。脉沉细数促。黄连阿胶汤。方药服法和前面一例相同。
16、赵**，女，右肋下痛，B超示胆囊肿大，壁厚毛糙，无寒热证，痛一天数次，腹不胀，饮食如常，口苦干，脉弦。大柴胡汤加味。
柴胡60 黄芩30 半夏20
枳实30 白芍30 大黄10
甘草10
一副。告知饮食宜忌等。
17、李**，女，32岁，起病半月，咽中微痛，干痒难耐，心情烦躁，渴但饮水不多，舌红苔滑，脉浮弦，半夏厚朴汤合麦门冬汤加减
半夏30 厚朴50 麦冬50（打碎）
沙参30 苏叶20 炙草15
生姜30
一副。
18、卢**，男，54岁，雨后天寒，下地劳动后脱衣受凉，发热无汗，头痛身痛，恶寒毛耸，脉浮紧。麻黄汤主之
麻黄45 桂枝30 杏仁20
炙草15
一副。煎好后分三服，一次后汗出，则8小时后减半量再服一次，剩余药弃之不用，不出汗，则服尽一剂。
19、张**，男，75岁，无宵节食虾后右髁肿痛，不能着地，服西药后稍缓才来诊，局部红肿热痛，自诉痛时汗出湿衣，舌体胖大，边有齿痕，苔滑腻微黄，脉浮缓。白虎桂枝汤加减
桂枝30 白芍30 知母20
石膏50 白术20 苍术20
萆薢60 黄柏20 薏仁30
秦艽30 独活30 炙草15
一副，嘱忌口。
20、阵**，男，40岁，小便时尿散，排不尽，**下降，明显畏寒，舌暗苔白厚，脉沉细紧。麻黄附子细辛汤加甘草
麻黄15 附片10 细辛10
炙草10
四副。
2008.3.10
今天的病人比较多，其中有一例复诊的，发上来和大家分享。
1、王**，女，65岁。3月3日初诊，耳鸣头晕三月余，初期未在意，耳鸣逐渐严重，才重视是生病了，先自到药店开六味地黄丸，金匮肾气丸，耳聋左慈丸等服用，越用病情越加严重，然后去检查，没查出什么阳性结果，医院开天麻素，香丹，血塞通等针剂输液，并服用维生素等药，也没效果而来看中医。当时见患者面色略暗，微浮肿，诉主要是耳鸣，伴有头晕，头重，微恶心，发作严重时有汗出，时有口渴，但不欲饮水，口中淡，二便无异常，身体其它无所苦，舌胖边有齿痕，中有压迹，苔白滑腻，脉沉缓偏弱。据所见证，开桂枝去桂加茯苓白术汤两副
白芍40 白术60 茯苓60
生姜50 炙甘草10 大枣20
今天复诊时患者说，吃第一副药后，当夜腹泻十多次，第二天不敢再吃，但耳鸣突然中止，到下午又逐渐发生，心想是药的反应，就再服前面的药，但减量了，吃完第一副药后，耳鸣停止了，第二副药没再服用，以为病好了，隔两天后，再度出现耳鸣，又煎剩下的一副药吃，吃这副时没再发生腹泻，直到今天来诊时，前面的症状也没再出现。但不放心，就再来开一副药，以防复发。
伤寒有云：伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。此病在服用第一副药时出现的腹泻，难道也是腐秽外排的现象？大家讨论一下。
自注：脉沉缓弱，浮为在表，沉为在里，缓为三阴之脉，三阴者，太阴也。只沉缓，用泽泻汤尚可，弱则气血不足，故不能清利太过。去桂枝，同样是因为这个道理，病不在表，而在里，当属太阴里证，桂枝汤去桂枝而保留芍药，使药力直入于里，表邪有生姜即可，不能再顾此而失彼。苓桂术甘汤去掉了桂枝后，剩下的三药不是还在吗？经云：谨察间甚，以意调之；间者并行，甚者独行。
2008.3.13
做为一个乡下的小医生，对于多数病我是知难而退，只看有把握的。发此帖的目的，一是能从大家的讨论中知道自己的不足，二是希望带个头，有更多的同行把自己的临床经验发上来大家学习。
说说今天随访到的几个小青龙汤的病案：
1、男，39岁，体瘦面黑，3月11日初诊，因打麻将时间太久，疲劳后感寒而胸闷痛不舒来诊。诊时见微有汗出，口渴欲饮凉水，咳嗽轻，咯痰喘息重，痰黄浓，自感鼻中呼气热极，舌红苔薄黄，脉洪大滑数。开麻杏石甘汤一剂：
麻黄30石膏100杏仁15
炙甘草15
在诊所煎好后得四杯，一次吃一杯。
昨天中午再来，说吃药后胸闷痛已经没有，热势不见，痰稀，但咳嗽加重。
现见薄黄舌苔已经变为薄白苔，脉由洪大滑数变为略弦紧之象，并且药后没有汗出，也不口渴，热势象消失一样，但寒饮之象明显，开小青龙汤一剂：
麻黄30桂枝30白芍20
半夏30细辛30干姜30
五味子20炙草15
一副，也是在诊所煎药，得四杯，分次服，今天诸症若失。
2、3月12日，杨**，女，43岁，感冒数天后，因撒水稻下田而受寒，出现腹泻来诊。刻诊时见：面暗体弱，鼻流清涕，咳嗽痰清，身酸痛，微恶风寒，无汗出，不渴不呕，腹泻数次，均为水样便，腹部冷痛，舌淡嫩有齿痕，苔薄，脉细偏弦，浮取涩，沉取紧。考虑此病为先感寒邪未愈，再次受凉后，邪不得散，表里俱病，救表与救里无轻重之分，与其用芳香化温化慢慢来，不如用小表龙汤直接：
麻黄15桂枝30白芍30
半夏10细辛30干姜30
炮姜30五味子20
炙草15
一副。
此人今早送药钱来，病已愈，药还没吃完，问是否再吃，告之一剂未吃完，剩下的可以尽剂，减量再服。
3、田**，女，25岁，头晕月余，3月10日来诊。诊时头晕目眩，晕时恶心，吐涎沫，无汗，休作有时，时面起来晕，时而趟下晕，脖子不敢快速转动，微僵，舌苔微腻，脉寸浮关尺沉弦，思此内有水气，位高而不能用利小便法，小青龙汤：
麻黄10桂枝30赤芍40
半夏20细辛10干姜20
生姜50五味子10炙甘草6
一副。
今天患者来诊时，明显见效，让开原方再用。告诉她小青龙汤一服有效，尚可尽剂，一剂病愈，不可再剂，开苓桂枝术甘汤三剂。
2008年4月8日
最近总是停电，所以很少来回复。先把昨天的病案发一部分上来。
1、胡**，女，38岁，感冒一周后，咽痛音哑，精神不振，时头眩，微恶风，不思饮食，微呕，大便干小便清长，咽部嫩红，舌红多津薄腻，脉沉细缓。此为感寒后失于表散，邪结咽部，甘草干姜汤加减：
炙甘草20 干姜30 升麻30
桔梗10 玄参30 半夏30
生姜50
一副水煎服。
自注：此人服完药后，症状明显减轻，其丈夫今天晚上来预约，说以前检查过有“慢性咽炎，淋巴滤泡增生”，打算明天再来复诊，看能不能把原先的病也同时治好。复诊的情况，明天若有电，就发上来。
今天此患者来复诊，咽痛音哑已无，唯觉咽中不舒，腹稍胀满，舌淡暗略胖，中后部有少许腐苔，脉左寸偏大，六部均沉缓，以半夏厚朴汤加味，散水利气：
半夏30 厚朴30 茯苓20
苏叶20 生姜30 干姜20
桔梗10 甘草10
两副。
2、丁**，女，43岁，人极瘦，感冒服西药后，身已无热，口渴汗出，但咳喘反倒加重，面红，舌红苔薄黄，脉浮大寸尤甚，从燥论治，麻杏石甘汤加味
麻黄20 杏仁15 石膏50
炙草20 芦根100
两副，服后病减则减量服用，若有心悸失眠，则再减量。
3、钱**，男，30岁，咳嗽咯稀，流鼻涕如水，鼻痒，无身痛发热，脉滑。病已四天，没见到更严重表现，当不了了之，服药看似没有必要，但病人坚持，就开小青龙汤一剂，小青龙汤不加减，原方八味药各20克，依法煎服。病减则药减量，可以尽剂。
自注：此人服药一次后，症状差不多就消失，后减量延时把剩余的药服完，昨天带另一人来开中药。
4、晏**，女，40岁，左腰腹水泡三天，局部刺痛难当，水泡周围有红晕，渐有加重之势，脉来弦，尺部沉涩，病在肝之血分，为伏邪发病，位在下焦，当归芍药散改汤加味：
当归20 川芎15 赤芍40
茯苓30 泽泻30 白术20
红花10 瓜蒌壳30 苦参20
木通20 黄芩30 生甘草10
两副。
5、胡**，女，16岁，口唇干裂出血四月余，多方求治未果，唇红绛色深，面红，舌瘦干红少苔，平时口渴，脉细偏弦，病由来已久，用散剂缓治：
白芨60 当归30 玄参30
白芷30 防风20 丹皮30
苍术10
打粉，每服6克，三次/日。
自注：口唇者，脾之官，以苍术防风合入滋润药中，一是从引经考虑，二是从病因上看，腠理闭塞，则汗不出，舌焦唇槁，以风药可以防滋腻太过，同时也开发腠理，所谓辛以润之。
6、胡**，男，37岁，食凉粉后，全腹痛一天，无腹泻，微恶心，不思食，恶喝水，观胃脘部略胀，按之微痛，舌红苔黄腻，根部尤甚，脉缓关大，先背部走罐，痛减若失，开汤药一副：
半夏30 黄连15 黄芩30
干姜30 沙参30 大枣30
炙草15 煅牡蛎20
全方打碎，水煎两次合汁，浓缩减半后分三服。
自注：用沙参代人参用，只是根据需要的用法，在不必用人参时，沙参代人参也不失为了种办法，用党参代人参现在也成为大家的共识，我觉得只要病情没特别要求的情况下，用党参、沙参、西洋参等均可以代替人参用。所谓宁失其药，不失其方，宁失其方，不失其法。
7、王**，男，宿有虚劳，感寒后全身困痛，发热汗出，脉阳浮而阴弱，桂枝汤：
桂枝40 白芍40 生姜40
炙草15 大枣30
依法煎服。
8、谭**，男，64岁，受凉后出现身痛倦怠，不发热，但恶寒，流鼻涕，不呕不渴无汗出，舌暗苔厚腻，脉沉细欲绝，此为少阴表实证，麻黄附子细辛汤加味：
麻黄15 细辛15 附片10
白芷30
开水煎1小时后服。
9、胡**，女，40岁，腰腹痛数年，近来白带多，白带中夹血丝，舌暗苔厚腻，六脉俱沉，脉尺微滑。月经时有血块紫暗，伴经前腹痛，先有瘀血，后有湿浊之邪入于胞宫，当归芍药散改汤加减：
当归20 赤芍20 川芎15
茯苓30 泽泻30 白术10
地榆20 黄柏20 苍术20
金荞麦根30 半夏40 生姜50
三副。
10、赵**，男，47岁，人瘦，下水撒水稻受寒后，四末冷痛，手比脚重，天冷时则冰凉痛甚，头昏无力，脉微细沉欲绝。舌淡嫩苔少。此为厥阴虚寒，当归四逆汤去木通加味：
当归30 细辛30 桂枝40
赤芍40 鸡血藤30 独活30
炙草15 生姜40 大枣40
一副。
昨天来复诊，症状减轻，脉已出，改黄芪建中汤：
黄芪60 桂枝40 赤芍40
生姜50 炙草15 大枣30
麦芽糖60
11、田**，女，47岁，一次劳动时强力努挣，出现小腹绞痛，后月经来淋沥不断，持续半月，现仍有小腹时痛，连及腰部，舌紫暗有瘀斑，边有齿痕，苔黄厚腻，脉沉缓兼涩。思此为先有瘀血，后有湿浊之邪入于血分，虽有漏下，实证仍在，先祛其邪为主，当归芍药散改汤加味：
当归20 赤芍40 川芎15
泽泻30 茯苓30 白术20
益母草30 管仲30 黄柏20
两副。
自注：管仲
【管仲的功效介绍】：
管仲 (《滇南本草》)
【异名】番白叶(《滇南本草》)，翻白地榆、槟榔仁(《滇南本草》)整理本)，翻背白草、白头翁、涩疙瘩(《贵州民间药物》)，地管子(《云南思茅中草药选》)，地摈榔、白地榆(《云南中草药选》)。
【来源】为蔷薇科植物亮叶委陵菜的根或带根全草。
【植物形态】亮叶委陵菜多年生草本。
根肥大，圆锥形或不规则圆柱形，紫棕色。
茎直立，表面密被黄白色绵毛。
单数羽状复叶，基生；叶柄长2.4～3.5厘米，表面被白色绵毛；顶端小叶最大，大的小叶片之间，常隔2～4对小的小叶片，小时片倒卵形至阔椭圆形，先端**，基部阔楔形。
边缘有尖锯齿，上面浓绿色，下面白色，均被绵毛。
聚牵花序顶生；花黄色，直径约2厘米；萼绿色，5裂，裂片倒卵圆形至椭圆形，副萼片较小，5裂。
卵状披钟形，两面均被黄白色绵毛；花瓣5枚，阔倒卵形；雄、雌蕊多数，聚生在白色花托上。
瘦果细小，多数，淡褐色，为宿萼所包围。
花期夏秋。
生于山坡、路边。
分布云南、贵州、四川、[根据相关法规进行屏蔽]。
【性味】⑦《滇南本草》：性寒，味苦涩。
②《云南思茅中草药选》：苦涩，平。
【功用主治-管仲的功效】清热消炎，凉血止血。
治赤白痢疾，肠炎，胃痛，肺结核咯血，鼻衄，便血，血崩，外伤出血，疔疮。
①《滇南本草》：治血崩，白带，大肠下血，用新瓦焙；治面寒疼，烧酒为引。
②《贵州民间药物》：治痢疾，疔疮，风湿。
③《云南思茅中草药选》：清热止血，消炎收敛。
治痢疾，肠炎，胃痛，咯血，吐血，外伤出血，痛经。
④《云南中草药选》：凉血止血，收敛止泻。
治肺结核咯血，吐血，鼻衄，消化不良，贫血，赤白痢疾。
【用法与用量】内服：煎汤，0.5～1两；研末，3～5分；或浸酒。
外用：捣敷或研末撒。
【选方】①治痢疾：鲜翻背白草一两。
加水煎好。
将适量红糖放于锅中，加酒二两，点燃烧过，再兑入已煎好的药水，然后服用。
②治疔疮：鲜翻背白草，捣烂敷患处，留头，干则换之。
③治风湿痛：翻背白草根三两。
泡酒服。
(①方以下出《贵州民间药物》) ④治外伤出血：翻白叶根，研粉撒。
(《云南思茅中草药选》)
12、田**，女，1岁，腹泻并流鼻涕伴微咳三天，面白，舌红苔厚。指纹蓝滞到气关。泻下物为粘液状，带血丝，有泡沫，不热，偶有痛哭。白术散加减：
炒白术15 炮姜15 藿香15
白芍15 葛根10 防风10
陈皮10 山药10 黄芩10
甘草10
一副。
13、陈**，女69岁，感觉有气滞于胸中，打嗝后舒服，心下满闷，按之后嗳气则舒，偶有泛酸。口渴欲饮，舌红瘦苔中后部厚腻。关脉浮大，尺寸细，来势缓。半夏厚朴汤加减：
半夏30 厚朴40 沙参40
苏叶20 麦冬30 煅牡蛎20
炙草10
两副。
14、卢**，男，36岁，感冒初愈，口燥渴，唇干裂，鼻干出血，舌红瘦少津，脉右大于左。从燥论治：
芦根100 南沙参100 茅根50
煎汤代茶。
15、肖**，女，46岁，感冒输液三天，发热已减，头项遗痛，无汗，胃痛，恶饮食，大便略稀，小便少，舌胖有齿痕，苔厚，脉浮缓长。太阳病将罢未罢，病处于由太阳向太阴的传变过程当中，桂枝去桂加茯苓白术汤：
白芍40 茯苓60 白术40
生姜50 甘草15 大枣20
打碎后煎分三服。
16、张**，男，54岁，感冒服西药，出汗后发热身痛均减轻，但增腹胀不舒，口渴舌红，饮水则心下满闷，小便黄，脉缓大，应为前药伤肠胃所致，汗出后阴伤，里有微热，厚姜半甘参汤加味：
厚朴50 半夏40 干姜30
沙参30 炙草15 煅牡蛎30
黄连15
一副。
17、包**，女，34岁，面嫩红，胃痛时则头痛恶心，晨起时最严重，不欲饮水，舌淡苔少，口中多津，脉沉紧。伤寒所说的“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”正是现在所见，开原方：
吴茱萸30 生姜50 沙参40
大枣40
一副。
18、邓**，女，77岁，背部酸几几痛，舌暗苔厚。脉弦大偏紧。苓桂术甘汤加味，缓药急用：
茯苓60 桂枝40 白术60
炙甘草20 独活40
一副。
19、胡**，女24岁，皮肤痒时发数月，上半身重，一日数次，不抓则能暂缓，没找到发病原因，服西药后可缓解一时，寸脉浮偏紧，以桂枝二麻黄一汤加味，微发其汗：
桂枝30 白芍30 麻黄10
杏仁10 生姜30 炙草20
大枣20 徐长卿30
两副，若服后汗出，减量延时再服。
20、付**，女，50岁，皮肤起疹，痒甚，皮疹红色，抓后刺痒兼痛，身体多处抓痕，头皮可见小疖肿，部分有脓头，舌红，脉浮数，麻黄连轺赤小豆汤加减：
麻黄15 连翘50 赤小豆30
秦皮20 徐长卿30 防风20
蝉蜕20 甘草20
两副。
21、陶**，男，45岁，体瘦，面红，鼻梁上满布血丝，成网状分布，两侧达外眦下，舌红，中有多处凹陷，苔厚腻满舌面根部苔黑，脉来弦硬如石，寸脉浮，关脉小细沉紧，初摸到此脉时感觉不对，查体见心下石硬，轻微压痛，两肋扣痛。此病当为脏结，不敢看，特记之。
自注：此人经市医院确诊为肝癌，下一步该如何处理，他自己也拿不定主意。
昨天是赶集天，先打上这么多，还剩下十多张处方，就不打了，手累了。
2008.5.6
少阴病两例
1、谭**，男，65岁，前天因手指骨折来此开药，说起上次的病。上次是感冒，输液三天，自我感觉病情加重，就来看中医试试。当时来诊时有低热，身困重，明显思睡，脉沉细，考虑为少阴表实证，直接开麻黄附子细辛汤原方一剂：
麻黄30 附片10 细辛30
先煎麻黄去上沫，下余药再煎半小时后分三次服。附片不用先煎。
这药吃第一次时没出汗，但感觉精神明显得到改善，不再思睡，吃完三次药，出汗了，第二天起来，所有症状全部解除，再没反复。
2、4月28日
一朋友来喊我去出诊，看的是他外婆，一位87岁的老人，也不清楚什么原因，输液10多天了，一直腹胀痛，不解大便也超过一周，看的时候神志还基本清楚，腹部胀大拒按，手足发凉，皮肤干无汗出，寸口脉沉细滑数，趺阳脉滑大，少阴脉弱细，舌红绛起刺苔厚，整个口腔异常干燥。这是一个少阴急下证之一，因为考虑年事已高，而且病重，怕出问题，下来和其家人说很难用药，她家里人也说只管开药，出事不用管，反正到了这岁数，现在没有别的办法，开点中药试一下。我和她孙子来到诊所，开大承气汤一剂，在诊所煎好让拿去，先服半杯，不知再加。
大黄20 厚朴40 枳实20
芒硝20
前三味药打碎，先煎枳厚30分钟，下大黄，煎5分钟，过滤取汁，芒***入药汁中，包装得3杯，考虑老人不敢多用，让一次吃半杯，并观察会不会泻下，另外让自购开塞露若干支自用。
服药第二天没联系到，第三天，老人的儿媳来诊所，说吃了两次后，没有泻下，但感觉有效果，接下来就直接吃一杯，服药后4个钟头左右，拉了几次肚子，泻下的大便先是黑色的干粪球，可能有几十个，接下来是稀便，拉完后，腹胀腹前消失，仍然口渴，但没有以前渴得厉害，感觉咽喉痛。最后没去看，思此危机已经缓解，开麻黄升麻汤一剂。现在病情已经差不多全好，不必再用药，嘱多吃蔬菜，清淡自养。
自注：老人病情基本稳定，咽痛已消，亲威来看望的多了，饮食似有不消化，偶有恶心，昨天开一副竹叶石膏汤，降逆和胃。
网络咨询病案
1、我有一个病例请斑竹帮忙诊治一下：患者经常爱出汗，冬天也一样，神疲，乏力，失眠多梦，还怕冷，自述爱受风，筋骨痛。我用归脾汤加防风，羌活。但效果不佳。 患者哈欠连天，每每周身不适，困顿欲死，望其神疲，面色晦暗，目散无神，舌淡苔薄，脉左沉细弦，右缓。 望斑竹给诊治一下。
黑糊糊：弱弱的问一句，不会是有什么药瘾吧？
答：谢谢斑竹诊治，此是一农妇，未用过药，西医诊其脑缺氧，让吸氧。
黑糊糊：芍药甘草附子汤，可以试用一下。
2、请教版主
版主你好 我现有一患者 女 30 自诉6年前与男友经常生气,后感觉心下稍有不适,未予理睬.以后劳累或生气或饭食多后都都能从胃中反出好多气体然后胃部才能感觉舒适.至今则不分有无诱发因素此种症状皆可发做.患者自己感觉胃中有产不完的气.身体易疲劳,舌苔中部以下厚腻, 面色正常,反出气体无异味,由于职业为会计所以颈椎一直不适,(后背胀闷),脉象寸尺沉弱,两关浮而微有力,两关沉取则力不足
,经期正常,色正常,唯带稍多.
我曾用小建汤加龙骨牡蛎葛根鸡血藤,颈椎稍有改善,但效不显.然其胃有以前生气后得的因素所以我给予疏肝和胃丸,然效也不显.曾有人提示我用旋覆代赭汤与小建中汤同时服用,然效果更差.
出于万不得已才草些症状给贵版主闻询.望版主给予指点迷津
诚谢
黑糊糊：此例可以用用半夏厚朴汤加减。
3、请教一个问题：我的母亲在用力时候会有尿失禁2年余！我认为是中气虚！让其服用补中益气丸和健脾丸联合各服4盒效果还行：然后又让其服用六味和金锁固精丸联合用各4盒，效果不明显！只好又用前法，有效但不彻底！！我该咋办？？请赐教！！
黑糊糊：丸药可以做为缓治的药常吃，前面的药已经有效，可以接着再吃。若不嫌麻烦，可以改用汤剂，汤剂取效快，用一两副后，再服丸药巩固。
4、我有一病人，突发面瘫3天，男性，45岁，右侧面瘫，嘴角向左侧歪，右眼合不住，舌居中。无肢体不遂，肌力正常。脑CT示：未见异常。我用电针治了4天，效果不明显。后我用白附子，白僵蚕，全蝎各等份研磨，嘱其热酒调服。7天后，其仍嘴歪不减。 我不解，不知如何治疗是好？
黑糊糊：面瘫患者，我平时遇倒也是针灸与中药同用，取穴以手阳明经，手少阳经，足阳明经为主，一次一穴。电针没有手法效果好。局部取穴在初期不宜用。
中药则还是要在辩证的基础上用药，牵正散之类的似乎临床很难遇到合适的病人。小柴胡汤我用得最多。
5、“ 细辛不过钱”今说---戴美友
“细辛不过钱”一说，可追溯到宋代陈承的《本草别说》，其曰：“细辛非华阴者不得为真，若单用末，不可过一钱，多则气闷塞不通则死”。明代李时珍《本草纲目》沿用其说，谓：“细辛…若单用末，不可过一钱，多则气闷塞不通则死，虽死无伤”。直到现在，大多数大夫仍奉之为圭臬，致使细辛的运用受到一定的制约。
从古代医家的记载可以看出，细辛不过钱的前提是：一是单用，二是用末，在这种条件下，细辛超过一钱，会导致严重后果。我们通过多年的临床实践体会，认为复方配细辛时用量只有上升到9g（三钱）疗效才显著。细辛是治疗风寒湿邪留滞人体致筋骨肌肉痹痛麻木的首选药物之一，在复方的配伍汤剂中更要加大其用量，曾渐用至40g，先煎30分钟，疗效却显著提高。未出现不良反应。当然，古人提出细辛不过钱的警示，肯定是有过经验教训的，但必须明确因是“单用末”。
现代药理研究证实，细辛根中的挥发油具有明显的解热、镇痛、镇静、抗炎、抗痉厥等作用。近代有人确有因过用细辛（五钱）而引起中毒的报道，但从一些临床文献中用量“过钱”的亦屡见不鲜。汉代张仲景《伤寒论》用细辛5方，《金匮要略》用细辛13方，用量均在一至四两，折合现代的3~10g左右，如小青龙汤中细辛用量三两；张锡纯《医学衷中参西录》中曾提到细辛“二钱非不可用”。更有殊量惊人的记载，如清代《石室秘录》记载治头痛二方，曾用“细辛五钱和一两”。近人有用细辛止痛治类风湿性关节炎等病，曾用到30~160g，获得良好疗效且未发现明显的不良反应。
据对细辛根中挥发油的研究发现，挥发油的主要成分为甲基丁香酚和黄樟醚等。实验证明，细辛挥发油有致青蛙、小白鼠、家兔等动物呼吸麻痹而死亡之毒性，这与本草所言“气闷塞不通而死”十分紊合。药理研究进一步证实，其挥发油中的黄樟醚是罪魁祸手，它有致动物呼吸中枢**作用。
从细辛根末与全草煎剂所含挥发油黄樟醚的测定分析来看，细辛的功能与毒性在很大程度上与其所含的挥发油有关，细辛全草经不同时间煎煮后其煎液中挥发油及黄樟醚含量，随煎煮时间的增加而降低，而挥发油中含量最高且为其主要成分之一的甲基丁香酚，则随着煎煮时间的增加，其含量下降的速度较黄樟醚慢，所以煎煮30分钟后，煎汁中还保留着一定量的有效成分甲基丁香酚，而有毒成分黄樟醚的含量则已大为下降，不足以引起毒害。还有人进一研究证实，煎剂的用量即使是散剂的4倍、12倍，也不致引起不良反应。因此，细辛不过钱之说，从古人记载和现代药理研究都证明，主要指“单用其末（散剂）”，并非指煎剂。
当然，临床中所用细辛的品种不同，也给细辛的运用带来难题，入药的正品细辛就有辽细辛和华细辛之不同。前者又名北细辛，主产于辽宁、吉林、黑龙江等地，气甚芳香，味辛辣，在口内有麻木烧灼感；华细辛与辽细辛相似，但根茎较长，主产于陕西，香气及辛辣味较弱，而麻木烧灼感较强。除上述正品外，少数地区尚有以杜衡、大花细辛、圆叶细辛、盆草细辛、长花细辛、茨菇叶细辛、金耳环等类似品种作细辛使用。由于品种的不同，其性能功效及其毒副作用也有较大的差异，这也是细辛用量不易掌握的一个原因。
综上所述，笔者认为对细辛的用量用法应遵循如下原则，一是注意品种是否是正品，药品质量是否过关；二是不用末、不入丸散剂，宜入汤剂；三是煎煮时间宜适当延长，可先煎30分钟左右；四是用时从小量开始，特殊病例可不受古人“不过钱”之说的约束，适当加大剂量，以充分发挥其应有的疗效。
黑糊糊：这里要纠正一点，就是汉代的量和现在的量，考证的结果有多种说法，一两折合为3~10克，可能是最小量，也有一两折合为15.625克的说法。我通常的用量，按一两折合为10~15克来算。这样的量在实际使用中，没发生过什么副作用。也是经方一剂药就取效的关键。
6、请问黑斑竹用的药是野生的还是人工种植的？如是人工种植的量大不足为患。
黑糊糊：野生和种植的都有，象当归川芎，几乎没有野生的，而柴胡半夏黄芩，则都用野生的。以前曾用过家种的黄芩柴胡，用量都得加大两到三倍，开一副小柴胡汤，是很难煎煮的。
7、我学中医的，但临床应用很少。今天遇到一老年男性病人:左腕、双膝关节疼痛。诉10余年前小肠部分坏死行切除术，后每年春季此时（应是清明左右）出现双腕、肘、膝关节疼痛。每次贴膏药、吃止痛药几天便好。这次再发两天，贴膏药无效。患者口干喜热饮，晚上睡觉觉患腕发热喜置于被外。查体：较瘦，左腕背侧压痛明显，左膝膑骨外上缘压痛明显。关节活动可，不红，不肿，局温无明显升高。舌苔薄白，脉象拿不准，不浮，好象是右边有点弦。
患者自诉有胃病，常有烧心感。
中医诊断应为痹证吧？但属寒还是属热？口干喜热饮，考虑为寒，但“患腕发热喜置于被外”又是为何？为何每年此时发？
诚望斑主指点一二
黑糊糊：复杂的病情，需要用最基础的理论来分析，首先诊断上要尽是详细。《黄帝内经•邪气藏府病形》中有“黄帝问于岐伯曰：余闻之，见其色，知其病，命曰明。按其脉，知其病，命曰神。问其病，知其处，命曰工。余愿闻见而知之，按而得之，问而极之，为之奈何？
岐伯答曰：夫色脉与尺之相应也，如桴鼓影响之相应也，不得相失也，此亦本末根叶之出候也，故根死则叶枯矣。色脉形肉，不得相失也。故知一则为工，知二则为神，知三则神且明矣。”
从现有的情况看，有几点值得注意，一是年老体瘦，二是有关节痛，三是春夏之交发病，四是口干喜热饮，五是腕热夜甚（夜甚是推测出来的，不知道准确与否），六是有胃脘痛并有烧心感，七是右脉弦？八是曾有过金刃伤，伤及部位为脾之部（诉10余年前小肠部分坏死行切除术）。
整体看，病在四肢关节，当从肝脾入手，“是故卯酉之岁，太阴降地，主窒地苍，胜之不入；又或少阳未退位者，即太阴未得降也；或木运以至，木运承之，......民病四肢不举、昏眩、肢节痛.......”脾弱肝胜应该是主要问题所在，纯从五脏来论，这里的脾弱，当为脾阴虚。方药不好出，但可以从柴胡桂枝汤加减来考虑。
8、黑糊糊老师，您运用经方治外感病出神入化，患者往往覆杯而愈，实在让我佩服的五体投地！ 然而，对骨质增生和椎间盘突出之类的慢性病，从您的医案看，也往往是一两剂中药告捷，果真如此吗？有无复诊？敬请回帖！
黑糊糊：我发到这里的，凡是没特别交待的，全是一天量，不是一次量。
对骨质增生和椎间盘突出之类的慢性病，只能缓解症状，骨质增生真治好的我没见过，所以说治疗，也只是治疗其发生的并发症状，解除部分痛苦，就达到目的了，其中会有许多人吃药后几年不再发病的，部分患者还会有其它治疗相配合，比如牵引，但多数是做为医嘱告诉病人自己去做，把方法说清楚，他们都可以自己办到。另外就是平时该注意的内容，也要交待清楚，对预防再发很有帮助。这些内容我想是每个医生必须做的事，但不需要写进医案。
9、请教黑斑竹或爱友帮我诊治一下
患者,女,58岁,前四天感冒,咳嗽气喘,发热经多方治疗.无效,现前来诊治
现喘而汗出,不发热,腹胀,腹泻稀便一日三次,右脉弦紧,左脉缓濡,舌淡苔薄白腻,
我诊断风寒表邪未解,内入里,用葛根汤加减
麻黄 15 桂枝20 葛根30 白芍 20 甘草10 厚朴15苏梗15白术20五味子10曲楂15
黑糊糊：风寒表邪若未解，则不汗出，已经有汗，表气已和。这里应该重点看身体中津液的多少，有阴伤，则以葛根汤为主，或者里热盛，则直接用葛根芩连汤，有水气，直接用小青龙汤。
10、我接手的一个病例：
男，62岁，患者两年前拔牙（右上颌）后，出现右上颚部即右上颊部酸胀不适感，自我感觉有冒气感，自我感觉口有异胃口臭口苦。吃饭后加重。发作严重时，面赤，环眼周红肿。患者往返于京津等大医院口腔科检查均没结果。治疗更无寸效。
刻诊：患者形乐志苦之人，舌红苔微黄稍微发干，脉弦。精神低落，饮食可，大便干，睡眠差靠安眠药才能睡3--5小时。
一诊：柴胡加龙骨牡蛎汤去铅丹，原剂量一付。煎取900毫升，分3天口服。
二诊：睡眠佳，大便通，右上颚部即右上颊部酸胀不适感稍微减轻。 继续原方一付，煎取900毫升，分3天口服。
三诊：睡眠佳，大便通。饮食不好。 右上颚部即右上颊部酸胀不适感加重，环眼周红肿加重。情绪更低落。对治疗失去信心。百思不得其解！！ 处方：柴胡加龙骨牡蛎汤加铅丹10克，原剂量一付。煎取900毫升，分3天口服。正在服药中，不知道效果如何？
希望爱友高手指点迷津，万分感谢！
黑糊糊 ：吃饭后加重，说明局部没处理好，先处理一下拔牙后留的局部问题，柴胡加龙牡汤前面可用，但毕竟破泻太过，正气不支，病情终会反复。宜甘草泻心汤。
在黑版主指导下，用甘草泻心汤：甘草60 干姜45 黄芩45 黄连15 人参45 半夏42 大枣12枚 三付
今日复诊：病去八九，已经无大碍。上方用三幅，服六天巩固之！
再次谢谢黑版主！
11、方子很精练,而且速效,大多一副.药量很重(例:柴胡60),不知该如何借鉴
黑糊糊：大家都说，剂量是中医的不传之秘，到底该用多少，都是根据当时的情况来开，没有定数，至于象柴胡用60克，实际上已经是减半的量了，并非原方。再大大到多少，再小小到多少，都看各人的用药习惯。前面看许多朋友都认为量大，但我觉得我没超量用药，多数情况下都是减量用了，用我们自己的话说，在当前的大环境下，安全是第一位的，但在保证安全的情况下，不考虑疗效，患者还会相信中医吗？中医已经在群众当中形成一种慢郎中的印象，我们是否也要保持这种潜规则呢？是否就让一剂知，两剂已的高效的中医成为传说呢？在前面看好几个回帖的朋友问疗效如何，这里毫不谦虚的说，在这种已经很狭窄的病种而来就诊的，80%以上的患者，都是用药一剂后，基本就没事了，开两副药的或者更多副药的，一般是远道而来的病人，其中也有没吃完病就好的，如果说需要吃很长时间的病，象许多慢性病，这另当别论。当然个人水平有限，不是什么病都可以看，找不到感觉的病，一般我是不看的，我只不过是处在民间行医的普通个体小医生而已，所发病案大家也可以看出只是些小毛病，来这里交流主要是为了向大家学习，但从大家的回帖中，隐约感到了一种失望，一种对中医现状的失望。
我们大家都要树立起自己的信心，不然只有被淘汰。
当然从经济上考虑，我的想法可能不合时宜，民间有种说法，不会看病的医生更能赚钱，经营与医道之间，要找到个平衡点，先生存才可以谈中医，都以各人的见解来理解吧。这就扯远了。 |
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发表于 2009-12-30 14:05
雨中的云
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