地中海贫血的资料

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地中海贫血概述
地中海贫血（Thalassemia）简称海贫或海洋性贫血，于 1925 年由 Cooley 和 Lee 首先描述，最早发现于地中海区域，当时称为地中海贫血，国外亦称海洋性贫血。实际上，本病遍布世界各地，以地中海地区、中非洲、亚洲、南太平洋地区发病较多。在我国以广东、广西、贵州、四川为多。

    这是一类由于常染色体遗传性缺陷，引起珠蛋白链合成障碍，使一种或几种珠蛋白数量不足或完全缺乏，因而红细胞易被溶解破坏的溶血性贫血。我国自然科学名词审定委员会建议本病的名称为珠蛋白生成障碍性贫血，习惯上仍称为地中海贫血，简称海贫也称海洋性贫血。

    成人Ｈｂ由四个亚基（α２β２）组成，α太链合成不足称α地中海贫血，β太链合成不足称β地中海贫血。国内以华南及西南地区多见。

    α地中海贫血的基因缺陷主要为缺失型，α基因共有四个（父源和母源各两个），缺失一个为静止型，缺失两个为标准型，缺失三个为ＨｂＨ（β４）病，缺失四个为ＨｂＢａｒｔｓ（γ４）胎儿水肿（死胎）。

    β地中海贫血的基因只有一对，基因缺陷绝大多数属于非缺失型，即由于基因点突变，导致β太链合成减少者称之为β＋地中海贫血，若导致β太链完全不能合成者称之为β０地中海贫血，β基因突变已发现逾百种，中国人常见的不过十种，占９５％以上。



α地中海贫血
【病因病理】
      地中海贫血是由于珠蛋白基因组织和结构的多种突变，使基因表达发生了部分（a ”、少）或完全（a ”、p肝障碍），导致一种或几种正常的珠蛋白链合成减少或缺如所造成的～组高度异质性综合征。不同类型海贫的临床表现差别极大，最重者可于胎儿出生前即死亡，最轻者可以终身不贫血，无症状。临床所见大多是介于这两者之间的贫血患者，具有低色素小红细胞和靶形红细胞，并有血红蛋白成分的各种改变。 地中海贫血属中医“虚黄”、“虚劳”、“重于劳”等范畴，在临床既有肾精亏虚、气血不疽、积聚，虚实并存是其特点。
　 本病大多婴儿时即发病，表现为贫血、虚弱、腹内结块。发育迟滞等，重型多生长发育不良，常在成年前死亡。轻型及中间型患者，一般可活至成年并能参加劳动，倘注意节劳及饮食起居，可以减少并发症、改善症状。禀赋不足、肾气虚弱为主要原因。肾为先天之本，究天肾精不充．则生化无源。“小儿之劳，得于母胎”。可见‘'童子劳”与父母关系密切。肾精不充同时也影响后天脾胃功能和生长发育，久则血气坏败．出现黄疽、积聚等表现，致成此虚实错杂之证。
   【临床表现】
    1．静止型 患者无症状。红细胞形态正常，出生时脐带血中Hb Bart’s含量为0.01～0.02，但3个月后即消失。
    2．轻型 患者无症状。红细胞形态有轻度改变，如大小不等、中央浅染、异形等；红纽胞渗透脆性降低；变性珠蛋白小体阳性；HbA2和HbF含量正常或稍低。患儿脐血Hb Bart’s含量为0.034～0.140，于生后6个月时完全消失。
    3．中间型 又称血红蛋白H病。此型临床表现差异较大，出现贫血的时间和贫血轻重不一。大多在婴儿期以后逐渐出现贫血、疲乏无力、肝脾大、轻度黄疽；年龄较大患者可出现类似重型β地贫的特殊面容。合并呼吸道感染或服用氧化性药物、抗疟药物等可诱发急性溶血而加重贫血，甚至发生溶血危象。实验室检查：外周血象和骨髓象的改变类似重型β地贫；红细胞渗透脆性减低；变性珠蛋白小体阳性；HbA2及HbF含量正常。出生时血液中含有约0.25Hb Bart’s及少量HbH；随年龄增长，HbH逐渐取代Hb Bart’s，其含量约为0.024～0.44。包涵体生成试验阳性。
    4．重型 又称 Hb Bart’s胎儿水肿综合征。胎儿常于30～40周时流产、死胎或娩出后半小时内死亡，胎儿呈重度贫血、黄疽、水肿、肝脾肿大、腹水、胸水。胎盘巨大且质脆。实验室检查：外周血成熟红细胞形态改变如重型β地贫，有核红细胞和网织红细胞明显增高。血红蛋白中几乎全是 Hb Bart’s 或同时有少量HbH，无 HbA、HbA2和HbF。
   【诊断标准】
     地中海贫血（thalassemia）。在1987年11月于上海召开的全国溶血性贫血专题学术会议和1988年10月于洛阳召开的全国小儿血液病会议上曾讨论、制定本病的诊断标准。现综合近年文献并结合本病高发区临床实践拟定如下诊断标准：
    1、重型α地中海贫血(血红蛋白Bart’s胎儿水肿综合征)
    （1）临床表现：胎儿在宫内死亡或早产后数小时内死亡。胎儿苍白、皮肤剥脱，全身水肿，轻度黄疸，肝脾肿大，体腔积液，巨大胎盘。孕妇可有妊娠高血压综合征。
    （2）实验室检查：脐血血红蛋白明显降低，红细胞中心浅染、形态不一、大小不均，有核红细胞显著增多，靶形红细胞增多。血红蛋白电泳：Hb Bart’s成分>70%，少量Hb Portland，可出现微量HbH。
    （3）遗传学：父母双方均为α地中海贫血。
     符合上述条件者可作出临床诊断，进一步诊断需进行基因分析。
    2、血红蛋白H病（中间型α地中海贫血）
     （1）临床表现：轻度至中度贫血（少数患者血红蛋白可低于60g/L或高于100g/L），可有肝脾肿大和黄疸，可有“地中海贫血”面容。
     （2）实验室检查：红细胞形态基本同重型β地中海贫血所见，红细胞内可见包涵体。骨髓中红细胞系统增生极度活跃。血红蛋白电泳出现HbH区带，HbH成分占5%～30%(个别患者HbH成分可小于5%或高达40%)，也可出现少量Hb Bart’s（出生时Hb Bart’s可达15%以上）。非缺失型血红蛋白H病可出现微量Hb Constant Spring。
     （3）遗传学：父母双方均为α地中海贫血。
    符合上述条件者可作出临床诊断，进一步诊断需进行基因分析。
    3、轻型α地中海贫血（标准型α地中海贫血或特性，α地中海贫血1）
      （1）临床表现：无症状或有轻度贫血症状，肝脾无肿大。
      （2）实验室检查：出生时Hb Bart’s可占5%～15%，几个月后消失，红细胞有轻度形态改变，可见靶形红细胞，血红蛋白稍降低或正常，MCV<79fl，MCH<27pg，红细胞脆性试验阳性，血红蛋白电泳正常。
      （3）遗传学：父母一方或双方为α地中海贫血。
      （4）除外其他地中海贫血、缺铁性贫血和慢性疾病。
符合上述条件可作出临床初步诊断，确定诊断需做基因分析。
4、静止型α地中海贫血基因携带者（静止型α地中海贫血特性，α地中海贫血2）
出生时Hb Bart’s约为1%～2%，随后很快消失，无贫血，血红蛋白电泳正常，红细胞形态常正常(少部分可见MCV<79fl，MCH<27pg，红细胞脆性试验阳性)。父母中至少一方为α地中海贫血。
确定诊断需做基因分析。
   【临床检验】
　 1.静止型 红细胞形态正常出生时脐带血中Hb Bart's含量为0.01～0.02但3个月后即消失
  　2.轻型 红细胞形态有轻度改变如大小不等中央浅染异形等;红纽胞渗透脆性降低;变性珠蛋白小体阳性; HbA2和HbF含量正常或稍低患儿脐血Hb Bart's含量为0.034～0.140于生后6个月时完全消失
  　3.中间型 外周血象和骨髓象的改变类似重型β地贫;红细胞渗透脆性减低;变性珠蛋白小体阳性;HbA2及HbF含量正常出生时血液中含有约0. 25Hb Bart's及少量HbH;随年龄增长HbH逐渐取代Hb Bart's其含量约为0.024～0.44包涵体生成试验阳性
  　4.重型 外周血成熟红细胞形态改变如重型β地贫有核红细胞和网织红细胞明显增高血红蛋白中几乎全是 Hb Bart's 或同时有少量HbH无 HbA HbA2和HbF。
   【治疗原则】
      一、限制含铁药物的使用及限制进食含铁食物。sp;
      二、重型病例需反复输血，使血红蛋白维持在6-8克／分升，以维持生理功能。输血指征：; (一)贫血严重(血红蛋白在5克／分升以卜)。 (二)出现溶血现象。(三)合并严重感染。(四)贫血性心衰。反复输血可引起含铁血黄素沉着症或血色病，对此可用螯合剂去铁敏(Deferoxamine)，每日肌注500mg，每周连续使用6天，长期使用。同时加用维生素c促进尿铁排泄。
       三、同时补充叶酸和维生素E。
       四、脾切除术的指征
          (一)5-6岁以上的患儿。过早切脾易并发严重感染。
          (二)需要输血的次数和量逐渐增多。
          (三)巨脾引起压迫症状。
          (四)合并脾功能亢进。


β地中海贫血
【病因病理】
     β地中海贫血症是一种严重危害人类健康的遗传病，是由于基因突变而导致血红蛋白β链合成缺陷所致。
　 原来人的细胞中第11号染色体上有两个β等位基因，倘这基因发生突变，就不能合成正常血红蛋白。现已知中国人有21种突变型。当夫妇的成对β基因中有一个是突变的，他们都叫携带者，由于正常基因呈显性，而突变致病基因呈隐性，所以这对夫妇外表是正常的。如带有致病基因的**与卵子结合，就生育纯合子或双重杂合子的β地中海贫血患儿；如果**与卵子均是带正常基因，则生育完全正常的孩子；倘若**或卵子的其中一个带突变基因而相结合，则生育的孩子外表正常，像他(她)父母一样带致病基因，将来还会把病传下去，这三种情况发生的几率为1/4：1/4：2/4。
    现在对β地中海贫血最有效的措施是以预防为主，对有这种病的男女婚配，应做婚前检查，倘双方为致病基因携带者，要理智处理；如已怀孕应做产前基因诊断，去劣存优，达到优生的目的。
   【临床表现】
     β地中海贫血根据病情轻重的不同，分为以下3 型。
     1.重型 又称Cooley 贫血。患儿出生时无症状，至3～12个月开始发病，呈慢性进行性贫血，面色苍白，肝脾大，发育不良，常有轻度黄疽，症状随年龄增长而日益明显。由于骨髓代偿性增生导致骨骼变大、髓腔增宽，先发生于掌骨，以后为长骨和肋骨；1 岁后颅骨改变明显，表现为头颅变大、额部隆起、颧高、鼻梁塌陷，两眼距增宽，形成地中海贫血特殊面容。患儿常并发气管炎或肺炎。当并发含铁血黄素沉着症时，因过多的铁沉着于心肌和其它脏器如肝、胰腺、脑垂体等而引起该脏器损害的相应症状，其中最严重的是心力衰竭，它是贫血和铁沉着造成心肌损害的结果，是导致患儿死亡的重要原因之一。本病如不治疗，多于5岁前死亡。实验室检查：外周血象呈小细胞低色素性贫血，红细胞大小不等，中央浅染区扩大，出现异形、靶形、碎片红细胞和有核红细胞、点彩红细胞、嗜多染性红细胞、豪-周氏小体等；网织红细胞正常或增高。骨髓象呈红细胞系统增生明显活跃，以中、晚幼红细胞占多数，成熟红细胞改变与外周血相同。红细胞渗透脆性明显减低。HbF含量明显增高，大多＞0.40，这是诊断重型β地贫的重要依据。颅骨 X 线片可见颅骨内外板变薄，板障增宽，在骨皮质间出现垂直短发样骨刺。
    2.轻型 患者无症状或轻度贫血，脾不大或轻度大。病程经过良好，能存活至老年。本病易被忽略，多在重型患者家族调查时被发现。实验室检查：成熟红细胞有轻度形态改变，红细胞渗透脆胜正常或减低，血红蛋白电泳显示HbA2含量增高（0.035～0.060)，这是本型的特点。HbF含量正常。
    3.中间型 多于幼童期出现症状，其临床表现介于轻型和重型之间，中度贫血，脾脏轻或中度大，黄疽可有可无，骨骼改变较轻。<BR>实验室检查：外周血象和骨髓象的改变如重型，红细胞渗透脆性减低，HbF 含量约为0.40～0.80, HbA2含量正常或增高。
   【诊断标准】
    地中海贫血（thalassemia）。在1987年11月于上海召开的全国溶血性贫血专题学术会议和1988年10月于洛阳召开的全国小儿血液病会议上曾讨论、制定本病的诊断标准。现综合近年文献并结合本病高发区临床实践拟定如下诊断标准：
    1、重型β地中海贫血
    （1）临床表现：自出生后3-6个月起出现贫血，肝脾肿大，颧骨隆起、眼距增宽、鼻梁低平等骨骼改变，呈现特殊的“地中海贫血”面容，X线检查可见外板骨小梁条纹清晰呈直立的毛发样；发育滞后。
    （2）实验室检查：血红蛋白<60g/L，呈小细胞低血色素性贫血，红细胞形态不一、大小不均，有靶形红细胞（10%以上）和红细胞碎片，网织红细胞增多，外周血出现较多有核红细胞。骨髓中红细胞系统极度增生。首诊HbF达30%～90%。
    （3）遗传学：父母均为β地中海贫血。
    符合上述条件者可作出临床诊断，进一步诊断需进行基因分析。
    2、中间型β地中海贫血
    （1）临床表现：多在2～5岁时出现贫血，症状和体征较重型轻，可有“地中海贫血”面容。
    （2）实验室检查:血红蛋白60～100g/L，成熟红细胞形态与重型相似，网织红细胞增多，偶见有核红细胞，HbF>3.5%。
    （3）遗传学：父母均为β地中海贫血。
符合上述条件者可作出临床诊断，进一步诊断需进行基因分析。中间型β地中海贫血的分子基础较复杂，详见评论。
    3、轻型β地中海贫血
    （1）临床表现：无症状或有轻度贫血症状，偶见轻度脾大。
    （2）实验室检查：血红蛋白稍降低但>100g/L，末梢血中可有少量靶形红细胞，红细胞轻度大小不均。MCV<79fl，MCH<27pg，红细胞脆性试验阳性，HbA2>3.5%或正常，HbF正常或轻度增加（不超过5%）。
    （3）遗传学：父母至少一方为β地中海贫血。
    （4）除外其他地中海贫血和缺铁性贫血。
符合上述条件者可作出临床诊断，进一步诊断需进行基因分析。
    4、静止型β地中海贫血基因携带者
    （1）临床表现：无症状。
    （2）实验室检查：血红蛋白正常，MCV、MCH和红细胞脆性试验常降低，网织红细胞正常。HbA2>3.5%或正常，HbF正常或轻度增加（不超过5%）。
    （3）遗传学：父母至少一方为β地中海贫血。
    确定诊断需做基因分析。
   【临床检验】
    1.重型 外周血象呈小细胞低色素性贫血红细胞大小不等中央浅染区扩大出现异形靶形碎片红细胞和有核红细胞点彩红细胞嗜多染性红细胞豪-周氏小体等;网织红细胞正常或增高骨髓象呈红细胞系统增生明显活跃以中晚幼红细胞占多数成熟红细胞改变与外周血相同红细胞渗透脆性明显减低HbF含量明显增高大多>0.40这是诊断重型β地贫的重要依据颅骨 X 线片可见颅骨内外板变薄板障增宽在骨皮质间出现垂直短发样骨刺。
　 2.轻型 实验室检查：成熟红细胞有轻度形态改变红细胞渗透脆胜正常或减低血红蛋白电泳显示HbA2含量增高(0.035～0.060)这是本型的特点HbF含量正常。
　 3.中间型 实验室检查：外周血象和骨髓象的改变如重型红细胞渗透脆性减低HbF 含量约为0.40～0.80, HbA2含量正常或增高。
   【治疗原则】
    一、限制含铁药物的使用及限制进食含铁食物。sp;
    二、重型病例需反复输血，使血红蛋白维持在6-8克／分升，以维持生理功能。输血指征：; (一)贫血严重(血红蛋白在5克／分升以卜)。 (二)出现溶血现象。(三)合并严重感染。(四)贫血性心衰。反复输血可引起含铁血黄素沉着症或血色病，对此可用螯合剂去铁敏(Deferoxamine)，每日肌注500mg，每周连续使用6天，长期使用。同时加用维生素c促进尿铁排泄。
    三、同时补充叶酸和维生素E。
    四、脾切除术的指征
       (一)5-6岁以上的患儿。过早切脾易并发严重感染。
       (二)需要输血的次数和量逐渐增多。
       (三)巨脾引起压迫症状。
       (四)合并脾功能亢进。

重型β型地中海贫血

    一、输血
　　1.定期输血：输血前血红素应维持至少在９.５公克以上，输血后血红素最好在１２-１５公克间，平均三、四周定期输血一次，每次输１ｕｎｉｔ（单位、袋）或更多单位，应依年龄体重请医生核定，输血前后均要检验血红素（Ｈｂ）血容积（Ｈｔ）。
　　2.输血以洗涤（ｗａｓｈ）或去除白血球之浓厚血浆（ＲＬＰＲ）比较安全，亦可减少病患输血后之过敏现象。
　　3.病患若有习惯性输血后过敏现象，应请医生开与抗过敏药剂，于输血前服用或备用。
    二、排铁
　　1.排铁剂用量：以病患体重计算，平均每天每公斤４０-６０ｍｇ排铁剂。
　　2.注射：每５００公丝排铁剂用生理食盐水（０.９％Ｎｃａｌ）５ｃ.ｃ以上溶解注射皮下或５００ｃ.ｃ.食盐水／葡萄糖水溶解静脉注射；每天注射１０-１２小时，而铁离子沉积较多病患应以医师核定之较高剂量注射，或２４小时排铁。
　　3.服用唯他命Ｃ可增加排铁效果但须医师指导使用，有心脏衰竭者忌用；饭前半小时喝浓茶亦有助于减少肠道吸收铁质。
　　4.注意事项：
　　(1) 每５００公丝溶解少于５ｃ.ｃＮｃａｌ（０.９％）易造成排铁剂堆积于皮下不散，排铁效果打折扣。
　　(2) 注射时间少于８小时易成排铁剂中毒现象，排铁效果亦差，请审慎处理。
    三、唯他命之补充
　　1.唯他命C:服用可增强排铁剂排铁效果，心脏衰竭者禁忌用。
　　2.叶酸、烟碱酸：维持造血需要。
　　3.唯他命E:增加红血球寿命。
　　4.以上药物由血液专科医师指导使用。
    四、脾脏切除
　　输血量超过２００ｃ.ｃ./公斤/年则需脾脏切除年切除后遵医嘱服用抗生素预防感染。

走**雪

学习中。