臭氧，胶原酶，射频，等离子微创介入治疗疼痛疾病交流专区

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臭氧，胶原酶，射频，等离子微创介入治疗疼痛疾病交流专区
我们目前在用臭氧和胶原酶治疗LDH
Ｌ5-Ｓ１采用小关节内缘入路
Ｌ２－３和Ｌ４－５采用侧入进路
欢迎大家交流这方面的经验和体会

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谢谢

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CT导向下臭氧溶解术治疗颈、腰椎间盘突出
中国人民[根据相关法规进行屏蔽]总医院介入科 肖越勇

摘要　目的：探讨CT导向下臭氧溶解术治疗颈、腰间盘突出的价值。方法：180例颈、腰椎间盘突出患者其中颈椎间盘突出30例、腰椎间盘突出150例，于CT导向下行臭氧溶解治疗。颈椎间盘穿刺途径为经前路斜向穿刺。腰间盘穿刺途径：突出物为旁中央型者，经神经根与硬膜囊之间穿刺突出物达盘内，突出物为外侧型者经神经根外侧、小关节突内缘穿刺突出物达盘内，分别于盘内及突出物中央注射浓度为60ug/ml臭氧5-15ml,总量小于30ml。结果：注射臭氧后CT扫描显示臭氧在间盘内分布：裂隙状、髓核腔内积聚状、弥散分布状及大部溢出盘外状。臭氧注射后神经根轮廓全部显露、“淹没征”消失者占29%；神经根大部分显露、“淹没征”部分消失者占50%；神经根显露不明显者占21%。治疗后3个月随访显效、有效和无效者颈椎间盘突出患者分别占78%、16%及6%；腰椎间盘突出患者分别占82%、13%和5%。结论：CT导向下盘内、突出物单次联合臭氧溶解术穿刺准确、及时监测臭氧分布及注射后改变、疗效高，为椎间盘突出治疗的理想方法。
关键词：脊椎；间盘突出；化学溶解术；臭氧；CT；穿刺

臭氧治疗椎间盘突出症在欧洲得到了广泛的应用，近几年来，国内椎间盘突出的臭氧消融技术得到了迅速的发展，笔者联合北京、山西、山东和东北地区的几家医疗单位对此项技术的临床应用做了探讨，对臭氧消融术的导向方法、穿刺途径、注射浓度和剂量、注射后影像学变化及其联合应用技术进行了探索，现报告如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料　
180例颈腰间盘突出患者，颈椎间盘突出30例，腰椎间盘突出150例。男性患者119例，女性患者61，年龄19-87岁，平均57岁。术前均经CT或MRI确诊。严格选择适应证，无合并骨性椎管狭窄、侧隐窝狭窄、椎体滑脱、黄韧带肥厚等异常。患者最短病程3个月，最长病程为29年，术前均经过保守治疗效果不满意，其中13例患者为外科手术后路半椎板切除突出物摘除术后同一部位复发者。23例患者做了胶原酶联合注射。8例患者做了2次臭氧溶解术。
1.2 治疗方法　
1.2.1定位　颈椎间盘突出患者取仰卧位、腰椎间盘突出患者取俯卧位，行病变间盘常规扫描，层厚3mm，确定突出之间盘的部位和形态。于CT扫描显示器上利用测量软件标定表皮预穿刺点，并测量标定点至间盘的距离、穿刺进针角度及进针深度。打开激光定位灯，将扫描床移动到预穿刺层面并按照上述测量在患者皮肤上标记穿刺进针点。常规消毒、铺洞巾，以0.1%的利多卡因做局部麻醉。穿刺针采用美国Coock公司生产的22G薄壁千叶针，外径为0.7mm。
1.2.2 穿刺途径　颈椎间盘突出：采用侧前方穿刺途径，经颈动脉鞘内缘穿刺颈椎间盘，详细路径为皮肤－皮下脂肪－颈动脉鞘内缘－颈前筋膜－纤维环－间盘中央。
腰椎间盘突出根据突出物的位置选择穿刺途径：中央和旁中央型突出物位于患侧神经根内侧者，穿刺针经神经根与硬膜囊之间进入盘内，详细路径为皮肤－皮下脂肪－骶棘肌－黄韧带－神经根内侧间隙－突出物－盘内。
后外侧型突出物位于神经根外侧者穿刺针经神经根与小关节突内缘之间进入盘内，详细穿刺路径为皮肤－皮下脂肪－骶棘肌－黄韧带－神经根外侧间隙－突出物－盘内。穿刺针尖抵达黄韧带时，进针阻力增大有坚韧的感觉，此时经CT扫描证实穿刺针尖位于黄韧带内，抽出针芯连接含5ml过滤空气的注射器，进针时给予注射器轻度压力，针尖穿过黄韧带达硬膜外腔时注射阻力骤减遂将3-5ml气体注入，再次CT扫描证实硬膜囊被注射气体推移至对侧，穿刺针前方无障碍可将针经突出物刺入盘内。
部分L3-4 和L4-5间隙由于后部骨性椎板阻挡无法进行后路穿刺者，则采用弯针技术经椎旁后外侧途径将套针穿刺达盘内，然后经套针穿入弯针、调整弯针与外套针使针尖达突出物处。
1.2.3 注射方法：颈椎间盘采用2ml注射器抽取浓度为60ug/ml的臭氧缓慢加压注射、反复扫描观察臭氧弥散情况、分次注射，总量无超过6ml。
腰椎间盘突出者采用5ml注射器抽取浓度为60ug/ml的臭氧首先在椎间盘髓核腔内分次反复注射，经扫描观察臭氧盘内分布满意，然后按照测量针尖至突出物中央的距离，缓慢将针退到突出物中央，再次扫描确定针尖位置，缓慢注射60ug/ml的臭氧5ml。突出物CT值超过60 Hu者，首先注入10%的高渗盐水2ml,再行臭氧注射。对于神经根增粗明显者，将针尖退出达神经根旁注入40ug/ml的臭氧5ml、得保松1ml。再次CT扫描对溶解情况进行观察、拔针、局部穿刺点粘贴，送患者返病房。术后卧床3天，常规静脉给予抗生素3-5天。
2 结果
2.1　臭氧注射后盘内分布
全部患者CT导向下穿刺成功率100%，颈椎间盘突出者穿刺直接抵达间盘中央，腰间盘突出者针尖均分别抵达盘内及突出物中央。无1例穿破硬膜囊、损伤神经根。臭氧注射后盘内分布在颈椎间盘分布呈不规则或裂隙状，纤维环不完整者，臭氧溢出达后纵韧带前方及椎旁结构。臭氧在腰椎间盘内形态分布呈：裂隙状、髓核腔内积聚状、弥散分布状及大部溢出盘外状。
臭氧注射后椎间盘形态较注射前发生变形并有不同程度的膨大，9例腰椎间盘突出患者具有典型腰腿疼症状，CT扫描显示间盘突出不明显，注射臭氧后显示纤维环局限性隆起呈典型的包容性椎间盘突出。13例椎间盘突出患者经半椎板切除减压及突出物摘除术后3个月至2年复发，臭氧溶解前经CT扫描证实为盘内残余髓核组织经破裂纤维环再次突出于盘外所致。
23例患者突出物巨大前后径大于6mm，采用胶原酶和臭氧联合注射后突出物密度降低，突出物轮廓模糊。
腰椎间盘突出臭氧注射后神经根轮廓全部显露、“淹没征”消失者占29%；神经根大部分显露、“淹没征”部分消失者占50%；神经根显露不明显者占21%。。

2.2 治疗效果
颈腰间盘突出臭氧治疗后3月通过随访判定治疗效果。显效：症状完全消失，恢复正常活动；有效：偶有疼痛不适，不影响工作和日常活动；无效：症状虽有改善、但仍然出现间歇性疼症状，见表１。注射臭氧后全部患者立刻有不同程度的症状缓解，术前疼痛剧烈者注射后疼痛缓解越显著，但1周后症状有反复，症状逐渐减轻3个月以后获得最佳治疗效果。

表1 颈腰椎间盘突出臭氧溶解术后3后疗效（％）.
治疗后 显效 有效 无效
颈椎间盘突出 78% 16% 6%
腰椎间盘突出 82% 13% 5%

3 讨论
3.1 臭氧治疗椎间盘突出的基本原理：由于臭氧（03）是由氧分子携带一个氧原子组成，性质不稳定呈暂存状态，在携带的氧原子除氧化用掉后，组合为氧气（O2）进入稳定状态。臭氧具有不稳定特性和很强的氧化能力。在常温常态下，臭氧的半衰期约为20-30分钟。与氧气相比臭氧比重大、呈淡蓝色、易溶于水，臭氧具有特殊的**性气味，在浓度很低时呈现新鲜气味。
构成椎间盘软骨终板、纤维环、髓核的3种组织结构中，髓核中蛋白多糖的含量最高，达到髓核干重的40–60%，胶原蛋白只占髓核干重的10－20％。而在纤维环中胶原蛋白含量最高达50－60％；臭氧能够氧化分解髓核内蛋白质、多糖大分子聚合物，使髓核结构遭到破坏，髓核被氧化后体积缩小、固缩，随时间的延长髓核对神经根的压迫消失；而对纤维环和其他组织结构几无任何损伤。在纤维环破裂的椎间盘突出患者，由于液状髓核由破裂口溢出包绕相邻的神经根并其粘连，髓核的糖蛋白和β蛋白对神经根具有强烈的化学**性，液状髓核与神经根接触后释放大量组织胺，引起缺乏束膜神经的神经根的化学性炎症；另外，髓核的多糖蛋白和蛋白质具有免疫源性与神经根接触后可以引起免疫性炎症。注射臭氧后，臭氧可以特异性的氧化或“燃烧”髓核结构、收敛和固化液状髓核，消除髓核的化学**性和免疫源性，同时由于臭氧具有消炎和止痛作用，注射到神经根周围后患者的神经根性疼痛可以得到立刻缓解。随着时间的延长髓核结构逐渐萎缩固化，3个月时可以获得治疗的最理想的疗效。本组病例注射臭氧后全部患者立刻有不同程度的症状缓解，术前疼痛剧烈者注射后疼痛缓解越显著，但1周后症状有反复，症状逐渐减轻3个月以后获得最佳治疗效果。
3.2 CT导向与穿刺途径:　 椎间盘突出症臭氧溶解术疗效的关键是臭氧与盘内和盘外髓核组织的充分结合，而精确的穿刺使针尖达到理想的注射位置则是臭氧达到理想弥散的基本保证。常用的穿刺途径为侧后方和后路经椎管途径，侧后方途径：病人取俯卧位，从棘突向患侧旁开7－9cm，穿刺方向与躯体矢状面呈40ο－50ο夹角进针，L5-S1还需要向足侧倾斜8-15ο:路径为：皮肤－皮下脂肪－深筋膜－骶棘肌－腰方肌－腰大肌－神经根下方－安全三角区－椎间盘。后路经椎管穿刺途径：L5-S1椎间隙穿刺常采用此途径，根据突出物的位置选择进针位置，旁中央型选择神经根内侧与硬膜囊之间穿刺突出物达硬膜囊途径，外侧型则选择神经根外侧与小关节突之间进针。病人取俯卧位，其路径为：皮肤—皮下脂肪—黄韧带—硬膜外腔后间隙－突出物－盘内。穿过黄韧带立即注入3ml过滤空气将硬膜囊推向一侧，扫描证实前方无障碍即可进针穿刺。
治疗过程中通过影像学对人体内部的动态变化进行监测可以客观评价治疗反应，使术者通过影像学图像对治疗的过程进行全面细致的观察，以灵活改变治疗方案并可对病情预后做出判断。目前就影像学导向设备而言，X线透视可以方便、实时地引导椎间隙的穿刺，但它对各种软组织结构不能分辨，因此不能精确地引导穿刺突出物、不能反应内部臭氧的分布、亦不能对治疗进行监测，磁共振成像具有多层面、多方位成像特点，并可进行实时导向，开放型设备更加方便手术操作，由于磁共振成像参数对组织化学改变敏感、对治疗的监测更为清晰，为理想的影像学导向方法，但造价昂贵，目前国内尚不能普及。CT导向方法精确以毫米计算，可以方便的引导穿刺间盘髓核腔、突出物及神经根周围，特别是后路穿刺可以完全避免穿到破硬膜囊和神经根，灵活的调整扫描架可以熟练的进行任意角度的穿刺。但常规CT导向技术不能达到实时操作，与X线导向相比相对费时。
臭氧的理想注射位置为盘内髓核腔和突出物中央，大部分情况下通过侧后方穿刺途径可以使穿刺针尖抵达髓核腔内，但是在部分L5-S1间盘穿刺时，由于髂骨翼高穿刺角度大，穿刺针虽然穿刺到间盘但并没有使针尖位于髓核腔内，而是穿刺到纤维环或终板，此时注射臭氧时阻力大不能使臭氧弥散于髓核腔内，治疗效果不佳；纤维环完全破裂髓核突出于间盘外形成突出物时，侧后方途径穿刺难以使臭氧与髓核充分混合，通过后路途径或弯针技术可以方便的一次穿刺突出物和髓核腔，达到盘内、突出物的充分溶解。
3.3注射浓度和剂量:　臭氧溶解术时除了臭氧的注射位置之外臭氧浓度亦为关键因素。一般而言，臭氧的氧化程度与臭氧的浓度呈正比，浓度过低疗效欠佳，浓度过高则对周围组织的**性强，本组病例中，盘内及突出物内浓度采用60ug/ml左右，最大浓度不超过80ug/ml；神经根旁浓度采用40-50ug/ml，避免对神经根的**。注射剂量根据CT扫描观察臭氧的弥散情况确定，本组盘内剂量在5-15ml，突出物中央5ml，总量小于30ml。纤维环完整者注射剂量小，纤维环破裂者所注射的臭氧除了盘内与残留髓核组织结合，大部分经破裂口缓慢溢出达硬膜外腔。大量气体在硬膜外腔积聚可能对硬膜有压迫作用，引起马尾神经受压症状，因此臭氧注射剂量不易过大。
3.4　注射后影像学变化:　根据纤维环退变程度、有无裂隙和破裂等情况，臭氧注射后在盘内的弥散分为裂隙状、髓核腔内积聚状、弥散分布状及大部溢出盘外状。臭氧的弥散呈裂隙状、髓核腔内积聚状者表明纤维环退变相对较轻，纤维环较厚，髓核腔距离纤维环边缘较宽，注射臭氧时压力不易过大，以免加速纤维环的退变。弥散状分布者常伴有髓核腔的扩大，纤维环变窄，臭氧常可达纤维环外层，注射臭氧后CT扫描常可显示间盘的局限性突出，表明纤维环退变显著。本组9例腰椎间盘突出患者具有典型腰腿疼症状，CT扫描显示间盘突出不明显，注射臭氧后显示纤维环局限性隆起呈典型的包容性椎间盘突出。笔者称此种间盘突出为“隐形突出”。由于纤维环退变、裂隙形成，在间盘重压负荷时，间盘形态呈不等园型，常常于间盘后部形成局限性包容性突出，此时患者有典型的神经根受压症状。然而，当患者休息、采取平卧**间盘的负荷消失，间盘突出可还纳，CT扫描时常常不能显示典型的间盘突出表现，当注射臭氧时由于盘内压力增高突出物再显示，此种情况注射臭氧时应当适当增加压力使臭氧经退变扩大的纤维环裂隙达突出物的外侧的纤维环边缘，使腔内的髓核得到充分的氧化方可达到理想的效果，但注射压力不易过大以免造成人为的纤维环破裂。
纤维环完全破裂者髓核破出盘外形成突出物常包绕压迫神经，对于新鲜的突出物，穿刺针于突出物中央注射臭氧时可以使神经根轮廓得以显示，本组病例中腰椎间盘突出臭氧注射后神经根轮廓全部显露、“淹没征”消失者占29%；神经根大部分显露、“淹没征”部分消失者占50%；神经根显露不明显者占21%。。
3.5臭氧的联合应用:　单纯臭氧注射治疗椎间盘突出方法局限，通过与其他方法联合应用可以扩大臭氧的用途，并可防止并发症的发生、提高治愈率。笔者提出并对部分病例采用臭氧联合应用技术，应用最多的为臭氧与胶原酶联合注射，其他包括纤维间盘镜手术与臭氧联合应用、椎间盘切吸术与臭氧联合应用、椎间隙感染置管引流与臭氧联合应用等，但例数尚少需要进一步研究。
3.5.1臭氧与胶原酶联合应用:　纤维环完全破裂髓核挤出盘外形成巨大陈旧的突出物，其结构相对密实，病程长者于突出物内可见钙质沉着，CT测量突出物CT常大于60HU。对此种突出物单纯臭氧注射效果欠佳，笔者首先于突出物内注射600单位胶原酶2-3ml，再于同一部位注射臭氧5-10ml可以使突出物内出现裂隙、神经根轮廓显露，突出物与神经根、硬膜囊的粘连得到分离。单纯胶原酶注射，由于胶原酶对神经根的**常常导致患者术后短期内出现腰腿部剧烈疼痛，症状甚至较术前加重，联合臭氧应用可以大大减少、减缓胶原酶注射后的疼痛,并提高了突出物的溶解力度。
3.5.2臭氧与手术联合应用：近几年来，纤维内窥镜直视下椎间盘摘除术的临床应用得到了较大的发展，此项技术只少量咬除椎板下缘，扩大椎板间隙，完全保留了脊柱中、后柱结构，不干扰正常的脊柱生物力学结构，术后不影响下腰椎稳定性，减少了术后脊柱滑脱、下腰痛等并发症的发生率。术后当日即能下床活动，与常规手术相比患者易于接受。本组13例椎间盘突出患者经半椎板切除减压或纤维内镜间盘摘除术后3个月至2年之间，患者症状复发，臭氧溶解前经CT扫描证实为盘内残余髓核组织经破裂纤维环再次突出于盘外所致。外科微创手术特别是后路椎管镜手术虽然创伤轻，但由于手术入路和视野的限制在摘除突出物后难以同时对盘内髓核腔的残留髓核组织进行清除，故术后在重力和脊椎运动的作用下，髓核腔内残存的髓核组织向“挤牙膏”样被挤出盘外形成新的突出物，因此，在纤维内镜摘除突出物后应用臭氧对盘内残留的髓核结构和盘外手术部位注射臭氧可以达到溶解残留髓核、创面消毒止痛、防止感染和术后粘连的发生。
随着臭氧溶解术治疗椎间盘突出症的应用推广，更多的介入技术方法将产生，臭氧与其他技术的联合应用将达到发展，椎间盘突出症的微创治疗效果将得到大幅度的提高。

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（转载）腰椎间盘突出病变介入治疗方案探讨

南昌大学第一附属医院疼痛科 张达颖

自Mixter通过手术证实腰椎间盘突出压迫是造成坐骨神经痛的病因已70多年，进行手术切除椎间盘或手术减压在临床应该也已60多年了。尽管临床治疗方法很多，但以解除神经压迫为目的治疗方法仍然是腰椎间盘突出症治疗最容易获得传统理念认同的方法。但随着椎间盘病理生理、脊柱力学的研究进展，以及治疗药物，影像医学与治疗器械的发展，腰椎病变的诊断分类也更准确，盘源性腰腿痛及腰椎间盘紊乱概念的提出，不仅丰富了对疾病的认识，也使治疗更加具有针对性。腰椎间盘病变的治疗也在朝着减少创伤，保护功能的微创治疗的方向发展。近十几年来国内外学者对腰椎间盘微创治疗技术全面系统的认识已跟不上微创治疗技术发展的速度。临床上扩大适应症或者不规范应用影响治疗效果及造成不良事件的现象值得我们认真思考。
临床技术根本目的是什么？为了技术本身？还是治疗目标？
这些技术总体上似乎都面对同一个问题，那这些技术的选择标准是什么？
应该说这方法的出现本身就说明了单一治疗方法在腰椎间盘突出症治疗上的局限。这些不同治疗机制的方法，都有其各自的技术特点与优势，那么临床医生应该怎么掌握才能突破局限从而发挥这些技术的优势呢？
通过回顾学习及我们的临床观察，我们对目前临床应用较广泛的腰椎间盘微创介入治疗技术适应症、禁忌征及并发症，应用方法及远期疗效评估作一初步探讨。
微创介入治疗腰椎间盘突出症的基本原则
适应征：经临床病史、症状、体征、CT和／或MRI明确诊断为腰椎间盘突出症的症状体征影像一致的患者。同时无明显禁忌征：除外合并其它疾病，病程4周以上，规范保守治疗效果不佳。
禁忌征：合并马尾神经损伤，有代谢性疾病未控制、出血倾向、椎间盘炎或椎间隙感染、骨性椎管狭窄或椎间孔狭窄、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚、椎间盘钙化或游离、孕妇和14周岁以下的儿童、有心理或精神障碍者。
规范的术前准备，明确明确责任间盘，严格把握适应症，及病人一般情况准备。 术前训练在床上大小便；并在术前解净大小便等。

腰椎间盘相关微创介入治疗适应症与禁忌征列表：
手术方式  适应症  禁忌征
腰椎间盘化学溶解术
  典型的根性坐骨神经痛，下肢感觉异常；
直腿抬高试验阳性，或和直腿抬高加强试验阳性；
神经物理学检查：可有肌萎缩、肌无力、感觉异常、反射改变；CT或MRI：椎间盘突出或脱出。   除共性外，对有胶原酶过敏者。

单极靶点射频热凝术  尚未有统一认识。基本同化学溶解适应症，还用于保守治疗无效的青少年腰椎间盘突出症（12～16岁）、  腰椎间盘功能紊乱，临床具明显神经根症状，且与病变间隙神经体征一致者。  与共性相同
等离子射频消融髓核成形术  基本同化学溶解术，但影像学（CT ， MRI ，椎间盘造影）证实为韧带下包容性椎间盘突出；椎间盘高度保留至少60%。  同上
双极水冷射频纤维环成型术  轴向下腰痛大于6月；神经学检查正常；直腿抬高试验阴性；
椎间盘高度保留至少60%；椎间盘造影可以**出患者的下腰痛；MRI未见明显脊髓及神经根受压。  同上
椎间盘射频电热凝术IDET  同上  同上
椎间盘激光汽化减压术  同等离子消融术
  同等离子消融术
腰椎间盘切吸术  同上  同上
椎间盘臭氧
注射术  尚未有经临床实验证实推荐的统一认识，主要应用于较小突出压迫引起的腰腿疼痛。  共性原则

一、腰椎间盘化学溶解术：
1．机制：胶原酶水解胶原蛋白纤维，作用于胶原分子的全部3条α-链，距氨基酸端的3/4处，将胶原分子水解为3/4和1/4两个片段，在其他蛋白酶水解酶作用下，最终降解为相关的氨基酸，被血浆中和吸收。由于椎间盘的总体积明显缩小，从而使突出物减小或消失，对神经组织的压迫得以缓解或消除，临床症状得以改善或消失。胶原酶同时可对致痛性炎性介质（PLA2）的活性有显著的抑制作用，对腰脊神经根炎症具有治疗作用。
2．适应症：见上表。
3．穿刺注射方法：结合突出形态及椎管解剖特点，认真选择穿刺方法与径路，遵循“药达病所，酶达底物”的基本要求。在影像学监视下穿刺。
将注射用胶原酶注射到突出的腰椎间盘髓核或纤维环内的方法即盘内法。将
注射用胶原酶注射到突出的腰椎间盘髓核周围的方法即盘外法。
盘外法又分为硬膜外前间隙和硬膜后间隙法（目前已不常用）。
硬膜外前间隙法依局部解剖和进针径路不同以分为四种方法：
1）经椎间孔安全三角区进针至突出髓核的旁路法；
2）经骶管裂孔插管从硬膜外前间隙至突出髓核周围的骶管裂孔前间隙法；
3）经椎板外切迹或小关节内缘穿刺至侧隐窝的硬膜外前间隙法；
4）经棘突间隙进针从硬膜外后间隙插管至突出髓核周围的硬膜外前间隙法。
针对不同的形态结合椎管解剖特点选择不同的方法。如果行盘外注射则必须行局部**注射试验。行突出物或椎间盘内注射必要时行造影剂注射，观察造影剂弥散形态及方向，以决定胶原酶注射剂量与容量。一般情况下盘外注射不超过1200U/3ml。盘内注射不超过300U/0.5ml。
4．术后管理：术后常规抗菌素治疗3天，严格卧床休息5~7天。盘内注射高压期处理（腰腿痛加重，腹胀，便秘，尿潴留，急性神经根卡压等。
起床后应腰围保护，以减少椎间盘再疝出致急性神经根卡压的风险。起床后对病人及患者家属进行必要的康复指导，并建立出院后随诊联系方法。早期腰背康复训练是减少术后腰背的重要措施。
5．近远期效果：多数报道及大量的临床观察表明，有效率在90%以上。
6．并发症：神经根损作、感染等。药物误注蛛网膜下腔可导致严重并发症甚至病人死亡。
二、腰椎间盘突出症射频热凝治疗
机制：电极周围产生的热能造成髓核固缩、修复纤维环或损毁纤维环的内增生移行的神经末稍、改变椎间盘内环境有关。
射频热凝治疗技术近几年中发展最快的一项技术。目前应用于腰椎间盘病变治疗的主要有有以下4种。
一）  单极靶点射频热凝术
1．机制： 椎间盘射频热凝术（PIRFT）：通过射频电极置于椎间盘中后髓核部治疗。多数文献报道其远期效果不佳，近年多许多临床工作者通过改变其作用部位以追求效果，强调目标组织（突出物）射频热凝，在临床取得较好的效果。
2．适应征见上表，尚无经临床实验证实推荐的统一认识。
3．相对适应症：纤维环破裂，髓核组织脱出，椎间盘突出合并椎管狭窄、也可以谨慎开展此项技术，必要时可联合化学溶解术。
4．操作方法
1）穿刺入路选择[4]
对侧方型突出，多采用同侧小关节内缘入路，中央后突型可采用后正中入路，极外侧型突出，采用椎间孔安全三角区入路。
2）术前准备：一般准备同腰椎间盘化学溶解术，术前应充分分析腰椎间盘突出形态与神经根关系，同时要结合穿入路确定术中射频电极穿刺工作部位及术中射频电极的工作裸端长度和基本工作参数。
3） 穿刺方法 基本同溶解术，操作中注射保护穿针绝缘涂层。
4）射频参数与方法
在经影像监测确定穿针到达突出椎间盘靶点后，置入射频电极，射频仪显示阻抗多在150-300Ω（髓核组织）之间，先后进行感觉及运动诱发检测，不能诱发出下肢疼痛与下肢肌肉收缩。
在确认电极靶点位置后，开始射频热术。一般开始工作参数为70 oC，60S，后渐次提高到80 oC，60S，此时多可**出腰腿热、胀、痛等症状，不可出现电击样麻木疼痛。此后将参数设置于90 oC，90S，工作二个周期。在整个射频热术中，关注病人术中疼痛变化情况，当病人出现不可耐受的热灼痛时，及时停止射频热凝术，检查病人下肢神经功能，防止神经损伤的发生。
5．术后管理：多数病人术后症状可获缓解，直腿抬高试验较术前改善。如果术中病人出现过较强下肢热灼痛，术后常规脱水3天，并行维生素类药物治疗。术后常规抗菌素治疗3天。
6．近远期效果：文献报道不多。我科近5年治疗292例，出院时达有效率95%，。6个月以上随访53例优良疗率在90%以上，其中40例形态缩小，部分病例突出物基本消失。
7．并发症：感染、出血、损伤是临床要关注的。文献尚未见特别报道。
二）椎间盘等离子射频消融髓核成形术
1．机制：应用100KHz的射频能量，在电极周围局部组织内产生一个等离子区域，使周围组织的分子链撞击并断裂而形成元素分子和低分子气体(O2、H2、CO2等)，并通过套管释放出来，从而降低椎间盘内压。
2．适应症见上表
3．操作方法：取俯卧位，安全三角区穿刺。在C臂X光机下监测下用17号套管针与矢状面成45°角置入椎间盘，X线成像以正侧位针尖均进入椎间盘1~1.5cm为满意位置。
穿刺到位后：将与等离子体手术系统相连接的特制工作棒在C型臂X线机监视下沿穿刺套管针进入椎间盘内，设置消融切割能量为4档，启动消融模式，工作棒由浅至深到最深深度；启动固化模式，工作棒逐渐退至最浅处；于椎间盘内在2点、4点、6点、8点、10点、12点六个方向，移动工作棒重复以上过程，对髓核组织进行消融合固化各约3 min。
操作过程中注意观察病人反应及时与病人交流，术中如出现同侧腰或下肢抽搐、发麻，暂停汽化，调整汽化棒方向、深度或擦干汽化棒上的血迹后再行手术。
4．并发症：神经损伤，感染，出血。
5．近远期效果：国内有数十篇近期报道有效率在74～97.5%，尚无大样本数长期随访资料。
三）双极水冷射频纤维环成型术
1．机制：两支电极针置于病变椎间盘纤维环后侧缘与髓核相交界的位置。当电极针进入髓核外缘的时候，利用射频电流，在两支电极针周围形成一个广泛的射频损毁带，在电极针内置一个冷却水循环通路，不断有冷却水通过全针而不致温度升高，两支电极针之间椎间盘的热凝毁面积大，损毁温度可达理想的60—70℃ ，但针体不会发热超过42℃，对脊神经无损伤。通过热凝效应，减低椎间盘压力；射频能量修补纤维环，行纤维环成型术；射频热凝毁椎间盘中的致病神经。
2．适应症禁忌征见上表：
3．操作方法：
1）定位穿刺：同椎间盘造影穿刺。要点：行同一阶段椎间盘的双侧穿刺；针尖的位位于纤维环和髓核交界处。当电阻抗显示200－300欧姆，同时影像正位提示在关节突连线水平时为理想进针点。同时穿刺针的针尖不要触及上或下椎体软骨板。
2）连接：两支内置冷却通路的治疗电极针，同时和主机及与主机相辅的冷却水泵连接。每一电极的尾端有循环冷却水输入和输出端，通过接头与水泵的输液器相连，每个输液器注入无菌生理盐水70ml。水泵通过传输线同射频主机相连，主机通过电极尖端和**尾端的温度感应器，调节循环冷却水的输入速度，来调节射频电极周围组织的温度。
射频热凝：采用标准射频模式70℃，连续2次90秒。
4．术后管理：单极靶点射频热凝术。
5．有效率：目前缺少大规模的临床随机对照研究，有一篇文献报道术后疼痛评分95%患者有缓解，Oswestry问卷评分23.3 ±7.0改善至 16.5 ±6.8，SF-36功能评分51(18) 改善至70 (16)（Kapural et al）。
6．并发症：文献未见相关报道。
四）椎间盘射频电热凝术IDET：
1．机制：通过U形热阻电极热凝产生局部热疗使纤维环组织中的胶原纤维收缩发生再塑形可能使撕裂处愈合。灭活椎间盘内炎症因子及降解酶,从而消除化学性致痛因素。同时使分布在纤维环外层的痛觉神经末梢灭活使之失去接收和传递疼痛信号的能力
2．适应症：与双极水冷射频纤维环成型术一致。
3．操作方法：经椎间孔安全三角区穿刺，小心越过椎间孔，直至进入外层纤维环。在后前位片上，套管针进入椎间盘内直至尖端投照在椎弓根内侧。侧位片上，尖端应该在椎间盘中央。可弯曲电极经套管针引导，横过椎间盘，然后向后，最后向内经过纤维环后部。使电极**部尽可能往后经过后部纤维环，不要突破纤维环。
到位后，先快速加温到65℃，每20-30秒电极温度提高1℃，后渐次加热至85～90℃，维持4分钟。术中偶尔可**出病人的疼痛。
4术后管理：基本同靶点射频热凝术。术后鼓励病人行走做轻微的下肢伸展运动。避免腰部过度屈曲久坐等。术后第二个月开始低强度稳定锻炼。术后3月内不得进行体育活动。
5．有效率：绝大多数文献只报道了短期效果。Boduk31报道了对35例因IDD接受IDET的患者，行病例对照随访12个月的评价。使用的结果评估方法为视觉模拟评分（VAS），返回工作的时间，**类药的使用及Oswestry残废问卷表（ODQ）。在3、6、12月收集数据。术后3月内23%疼痛完全解除，60%缓解。术后3月，只有50%疼痛仍基本缓解散。Saal和Saal44报道了58例病人最少2年随访的早期结果。把治疗前后SF-36评分改变在7分以上作为“成功”的标准45，IDET手术成功率为71%。。
6．并发症：导管断裂，神经根损伤，椎间盘进行性退变，马尾神经综合征，感染，椎体终板骨坏死，硬膜外脓肿，神经根病，腰椎间盘突出症，脊髓损伤。
三、椎间盘激光汽化减压术
1．机制：激光将椎间盘部分髓核汽化，降低椎间盘内压力及椎间盘高度，达到硬膜囊和神经根减压的目的；抑制椎间盘内炎性介质的释放。
2．适应症见上表
3．方法：一般经椎间孔安全三角区穿刺，极个别病人L5S1硬膜囊外缘与小关节内缘间隙可在避开神经根的情况下经小关节内缘穿。在影像监测下穿刺，当X线成像显示侧位片穿刺针位于椎体后缘，椎间隙中后1/3处，正位片位于小关节内缘与棘突内缘之间较为理想。
到位后，连接主机，置入激光纤维确认光纤出穿刺针3~5mm。设置激光功率8~12J，脉冲时间1S，脉冲间隔时间1.0S。激光总能量控制800-1500J。
汽化过程中应间歇退出光纤减压，以减低因气体聚集引起的椎间盘内压力骤升造成的疼痛不适，同时严格掌握穿刺针及光纤的深度，避免损伤。
4．术后处理：同上。
5．并发症：穿刺神经损伤；软骨终板损伤出血；感染；腰痛，腰椎失稳；反射{BANNED}感神经营养不良；腹腔脏器损伤。
6．近远期效果：激光椎间盘减压治疗文献报道很多，多篇大样本数（292～518例）报道有效率在56～82%。
四、腰椎间盘旋切术
1．机制：通过对椎间盘髓核直接切吸，使压迫外层纤维环的髓核组织减少或消除，突出的髓核组织及外层纤维组织和后纵韧带出随之回缩还纳，从而减轻或解除了对神经根的压迫，达到治疗目的 。
2．适应症见上表：
3．操作方法：取俯卧或L5S1取患侧在上屈膝侧卧位。经安全三角区穿刺，用外套穿刺针在影像监测下穿刺。如果拟行突出物直接减压，侧位片显示穿刺针位于平椎体后缘连线，正位片位于椎弓根影下方，小关节间隙处，但在此处有损伤硬脊膜及神经根的可能。一般多行髓核内减压，针将穿刺针到达椎间隙，影像监测正位片显示，针尖位于小关节内缘处，侧位片位于过椎体后缘8~10mm。
到位后退退出针芯，置入扩张器和套针，再于套针内置入电动旋切针，妥善后固定启动旋切。术者以左手固定套针，以右手调整旋切器从不同深度和方向对髓核组织进行切吸。直至无髓核组织吸出时为止。在持续负压下退出套针。
4．术后处理：同激光减压术。
5．并发症：神经损伤，感染，出血，脊柱失稳，终板损伤、椎间盘破裂，硬俏膜损伤脑脊液漏。
6．近远期效果：传统切吸术有随访6～50个月报道有效率达74～87%，但电动旋切术临床缺少相关报道。
四、椎间盘臭氧注射术
1．机制：氧化蛋白多糖和髓核细胞，减小突出物的体积，达到硬膜囊和神经根减压的目的；抗炎和镇痛作用。
2．适应症：目前尚未有经临床实验证实推荐的统一认识。相关专家总结提出了基本范围，综合起来主要有：
1）持续的下腰痛或/和根性疼痛，经保守治疗2月无效
2）支配区的麻木或感觉迟钝、轻度的肌肉萎缩及明确的根性**体征；
3）影像学（CT ， MRI ，椎间盘造影）证实：a、与症状相关小到中型的椎间盘突出；b、外科（微创）术后复发的残余椎间盘或/和纤维增生性疤痕。
方法：临床应用方法较多，椎间盘内注射或椎管内注射随意性大，应用浓度无严格标准27 ~50mcg/m（Mario Muto），注射剂量范围过宽（1.5～20ml）部分有报道30ml。
3．操作方法：基本同胶原酶化学溶解术。
4．术后管理：同单极靶点射频热凝术
5．并发症：多数文献报道该手术无并发症，但有1篇文献报道1例患者术后败血症，国内近年有出现脑血管气栓，注射后头痛等。
6．近远期效果：文献报道差导很大，随访3~12个月，有效率3.7~63%。近期效果也有达70～90%报道。对椎间盘术后形态学变化也存在很大差异，有报道达80%有变化，而另有报道无变化（0%）。但大量的临床应用报道臭氧椎管内注射近期根性症状缓解率可达70%左右。
椎间盘突出症臭氧注射术在临床应用仍有以下问题待研究。是在椎管还是在椎间盘注射？什么样的情况下椎管或椎间盘注射？注射剂量与浓度及其依据是什么？作用机制与形态学变化及远期疗效关系？安全性是绝对的吗？

结语
腰椎多发病，间盘常突出
术前细诊断，巧选治疗法
传统加微创，还有做手术
准备要充分，交流要严谨
遵循大规律，运用不盲从
操作要精准，细节关大局
术中勤监测，严防并发症
术后细管理，训练加康复
疗效与安全，综合来评估

s****9

好东西就是要学习。有机会再做

烟****袖

学习了

j****7

学习了，谢谢

j****7

学习了，谢谢

j****7

学习了，谢谢

y****9

探讨一下，我现在有臭氧机，就是不敢扎

z****g

我们的三氧治疗已经作了近百例了其中包括颈椎20余，臭氧机是优科的。我们是在CT引导下进行的穿刺，我想与大家交流的是三氧注射后盘内的颜色是黑色的吗？开始治疗时注射完三氧后没有在CT下进行观察，近期观察，大部分病人的盘内并不变黑，在这方面能发表个自的观察结果吗？你们的疗效如何？盘内变黑或不变黑的效果如何？

马*帅

正准备进修学习，南京那家医院好啊

w****0

当让是鼓楼啦

百****盟

臭氧我们也在做，远期疗效如何？

r****1

我也想学习下 疼痛科。。。。。。。。。

l****2

请问 射频进针入路里的“安全三角”具体是指什么解剖结构? 望赐教

k****7

请问 射频进针入路里的“安全三角”具体是指什么解剖结构? 望赐教
liubin222 发表于 2010-11-10 19:54

                               
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y**m

回复 17# khb107
没有东西？

张*毅

谢谢，我在临床上应用，效果还不错

金*找

回复 16# liubin222
安全三角
通过造影可以发现，L1椎体与腰大肌内缘为三角形顶角，L1-5椎体外缘与椎间孔为三角形内边；腰大肌内缘为三角形外边骶骨上缘为三角形底边，这个区域没有重要神经和血管，故称
也是因为发现了这个安全三角，也就让郑宝森教授创下了后来的椎旁阻滞

徐*钧

采用溶酶椎间盘盘外溶盘术，238例观察治愈率91%，L4-L5采用横突下穿刺，L5-S1采用侧路斜穿。凭借手感不需要影像引导。

徐*钧

回复 20# 金山找


    采用溶酶椎间盘盘外溶盘术，238例观察治愈率91%，L4-L5采用横突下穿刺，L5-S1采用侧路斜穿。凭借手感不需要影像引导。

医*

学习来的

张*庆

但有部分效果不佳     脱出的最明显

m****a

对椎间盘膨出年轻的患者治疗效果可
但年纪大椎间盘突出或突出的效果较差

l****7

总体效果可以，有好的影像设备是关键。

七*康

楼上说的极是，c臂相当于骨病医生的眼睛。纵观国内骨病技术发展形势，射频热凝靶点技术治疗椎间盘突出已经成为主流技术，与臭氧互补使用，胶原酶国内最近2年内使用很少。