献丑：皮肤科医生总结的肾脏病理分类和治疗

Z**R

下面是我的原创，是今天查房时教授讲解的病例分析的一部分内容，也许我是皮肤科专业出身（内科轮转第十天），听了以后很有新鲜感，就全部记了下来，并稍微整理了一下（我到现在管的最多的病人就是蛋白尿待查的患者了，对这方面的内容比较感兴趣，也许里面有一些我记错的内容，请大家不吝赐教）。
ps：发帖的目的就是和大家分享十天来在肾内科学到知识的一点总结，另外教授的一些观点也许和传统认识有出入，希望各位前辈们多多发帖多多探讨！

蛋白尿的肾活检病理类型及其治疗
孙教授查房小结

蛋白尿是临床常见的肾科症状，很多患者并无明显自觉症状，往往无意中发现尿中有蛋白或有泡沫尿而就诊。一般只要怀疑有双侧肾脏弥漫性病变、尿检有蛋白、有血尿、以及发生慢性肾衰甚至发生急性肾衰而原因未明，均可以做肾穿刺活检术，以明确肾脏的病理改变，指导临床治疗。一般做肾活检前要注意查血小板和凝血功能，一般要求血小板计数大于80*109/L，绝对禁忌是小于50*109/L，血压一般要控制于140/90mmHg，收缩压大于160不可做，凝血功能要如果没有明显异常就可以做，使用VitK1似无必要。
一般蛋白尿患者多见的肾脏病理改变有以下三大类：
一、轻微、微小肾小球病变：
光镜下一般肾小球无明显异常，电镜是主要明确诊断的依据，主要是上皮细胞的足突广泛融合。一般成人多为轻微肾小球病变、儿童多为微小肾小球病变，占蛋白尿肾病理表现的50-60%。
主要的处理方法：激素+ARB+抗凝+降脂。
抗凝一般使用低分子肝素钠或者低分子肝素钙（速碧林）1支BID，使用华法林要注意监测凝血功能，一般不推荐使用“波立维”，原因有三：1、易过敏，2、价格较贵（30 per day），3、不能使用超过1年。阿司匹林和潘生丁在国内使用较多，在国外使用较少，有观点认为该药作用不明显，属安慰剂性质。
激素使用要足够时间，不要尿检蛋白转阴就停用，一般要使用4周以上，成年男性可使用6周以上后才开始减量，持续维持服用激素时间应为9-12月。
二、局灶性肾病理病变：
1、局灶增生性肾炎：
少数肾小球出现阶段性细胞增多，于一过性免疫复合物的沉积有关，可表现为突发或者反复发作的血尿，蛋白尿，预后好，不要过度治疗。
主要处理方法：肾炎康复片+ARB（无高血压、腰围大、体重较大的成年人要加用，一般该类人群血管紧张素水平也高，服用ARB可对这类人有好处）
2、局灶阶段性肾小球硬化（FSGS）
占蛋白尿肾病理表现的20-30%。既往认为FSGS不用积极处理，使用ARB+抗凝即可，现在的看法是尿蛋白小于1g时，可不用激素，蛋白1-3g，可用中等剂量激素治疗，如成人40-50mg激素，服用6月，如无效可撤去，另外加用ARB+VitD+他汀类降脂药。还可加用雷公藤多甙片2#tid口服治疗，对生育期女性要慎用，要监测肝功能，一般用3月以上才有明显效果，维持治疗9-12月。
一般认为FSGS是肾炎恶化发展的一个阶段，即轻微病变型-FSGS-ESDR，如果治疗得当可以早期阻断恶性发展，避免弥漫性硬化的发生。
3、局灶阶段性坏死性肾炎 血管炎和狼疮性肾炎的类型？
三、弥漫性肾病理病变：
1、系膜增生性肾炎：
是弥漫性病变的最常见类型，以弥漫性肾小球系膜细胞增生，毛细血管壁正常为主要特征。治疗上大致与轻微肾小球病变相同，使用4-8月的激素治疗。
2、毛细血管内增生性肾炎：
在病理上以毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生为主，一般鉴于细菌、病毒、支衣原体甚至梅毒感染的患者，急性肾小球肾炎的肾病理就是此型，一般对症处理就行，如果出现了大量蛋白尿，需要使用口服激素2-3月。
3、足细胞病？糖尿病肾病？
4、系膜毛细血管增生性肾炎
病理改变是系膜细胞和系膜基质弥漫性增生，出现“双轨征”，该类型患者一般药物治疗反应较差，在6-10年可进展到ESDR。
系膜增生明显时，将肾小球分割成分叶状结构。临床上出现贫血和补体低，教科书上说无法改变其病理进程，但还是要积极使用激素+免疫抑制剂控制疾病。
6、新月体性肾炎
急进性肾小球肾炎
7、膜性肾病
一般好发于中老年人，10-20%继发于肿瘤，可能在发现膜性肾病数年后出现肿瘤，常表现为大量蛋白尿，NS表现（80%）。
注意血液病性肾病，如骨髓瘤性肾病和轻链沉积病，可以见到IgA、IgM增多，偶尔见IgD增多，尿轻链KAPPA，LAMBDA等指标可增多，血液肿瘤如慢粒急淋可以早期表现为蛋白尿，而无明显异常。
如果临床不以NS为主要表现，可使用ARB+抗凝+VitD+他汀类降脂药控制。抗凝很重要，尤其是在肾小球见到微血管血栓形成时。
如果临床以NS为表现，应按照NS处理，一般使用激素+免疫抑制剂（CTX，CyS+FK506）一般使用CTX治疗（0.6g qm）是安全的，最终引发感染的并不比CyS、FK506多，骁悉（0.5g bid）、环孢素、来氟米特多用于年轻人。由于CTX使用剂量累计不可超过1.5g，在使用1-1.5年后改用[硫唑嘌呤<依木兰>口服。激素使用药足量、足疗程，可加用雷公藤多甙，激素减量时不必太多繁琐，可每周减1片（5mg）
8、弥漫性肾小球硬化：
ESDR，透析换肾。

[ 本帖最后由 ZBRR 于 2009-8-29 19:02 编辑 ]

h****o

你已经很强啦

z****8

呵呵,简单了解一下也好