病例讨论一：确诊糖尿病6年，双眼视物不清1年，神疲乏力5天

寒*

根据网站发展要求，提倡多进行病例讨论，以活跃版块气氛，促进互相学习和交流，希望大家将工作中遇到的有意义的病例发布出来，共同商讨诊治方案，以期共同探讨，共同提高。并对积极参与者加大奖励力度，认真参与者据情给予加分或鲜花奖励。

患者男性，58岁，确诊糖尿病6年，双眼视物不清1年，神疲乏力5天。
患者6年前因口干多饮多尿于县医院检查诊为糖尿病，住院治疗好转。此后服药不规律，血糖控制不良。一年前出现双眼视物不清，经查诊为糖尿病性白内障，医生嘱严格控制血糖，但是患者仍未予重视。一个月前患者盲信中药根治的传言，到某村中找一非行医人取中药治疗，停药所有西药，服用该人中药配方一个月，并禁用所有肉类食物，期间亦未进行血糖监测。在服中药疗程快结束时，距今日5天之前，感神疲乏力，倦怠，精神差，于本院取胰岛素治疗，取药后注射不规律，且患者家属心理惧针，不能帮助注射胰岛素，患者自行注射因视力不佳药物剂量不能很好控制，注射时发生针头折断而放弃应用胰岛素。后来神疲乏力逐渐加重，并出现咳嗽，为阵发性干咳，今入院治疗。

查体见患者消瘦，神志差，精神不振，衰弱貌。双瞳白内障生成，巩膜黄染，余未见明显异常，双肺呼吸音清。

实验室检查：
1.        血常规：WBC21.4*109,,中性细胞90%，RBC,HGB等正常。
2.        空腹血糖：18.8mmol/l.
3.        尿常规：尿糖3+，蛋白2+，酮体2+，尿胆原2+，尿胆红素2+。
4.        肝肾功正常。
5.        胸透无明显异常。
6.        心电图正常。

根据当前所述症状体征、实验室检查，请讨论：
1.        该患者的诊断和可疑疾病的鉴别诊断。
2.        如何治疗。
3.        如何进行正确的宣教。


20090826治疗经过：入院后给予静滴胰岛素，并在三餐前注射速效胰岛素，睡前应用长效胰岛素治疗，同时应用抗生素控制感染，因为患者一个月未进食肉类食物，嘱饮食注意进食少量肉类食物，饮食量不进行严格控制。治疗两天，患者精神明显好转，但是血糖仍较高，空腹在13左右，早餐后16左右。尿常规蛋白+-，酮体1+，糖3+，尿胆原，尿胆红素-。血常规正常。

治疗一周后空腹血糖9.9，尿蛋白+-，酮体1+。患者要求出院。但是患者家属对针恐惧，不能帮助注射胰岛素，患者眼睛看不清，没法控制剂量，此种情况不知道大家遇到没有，该如何处理为好？

[ 本帖最后由 寒冰 于 2009-8-27 20:24 编辑 ]

a****5

目前诊断：2型糖尿病并酮症并肾病（3期）并白内障
患者血象高，尿常规：尿糖3+，蛋白2+，酮体2+，尿胆原2+，尿胆红素2+。应注意排外胆道及呼吸道感染，可进一步行彩超肝胆胰脾，血气分析。胸片等。请五官科查看眼底，
治疗：1、加强抗炎补液，小剂量胰岛素持续静脉点滴，血糖降至13.9mmol/L后予糖加胰岛素。
           2、能规律进食后改予胰岛素强化治疗
加强糖尿病教育，目前已出现并发症，胰岛素治疗是首选，应在规律控制饮食及适量运动基础上，按时注射胰岛素。

y***n

目前诊断：二型糖尿病   酮症（酸中毒？）糖尿病肾病3期  糖尿病视网膜病变（白内障）
患者有神志的改变，应考虑是否有酸中毒，应完善血气分析，同时白细胞显著升高，是炎症还是血液疾病，应进步完善胸部CT，
治疗，使用胰岛素，补液，抗感染

半****3

2楼的兄弟回答了大部分重点 我补充几点
首先诊断里诊断糖尿病肾病3期问题 3期里指出的是有微量蛋白尿 而此人尿常规蛋白已经2个+,我如果说此人以往有慢性肾功能不全,本次只是因为患者糖尿病酮症(酸中毒?)来住院查尿常规而查出而已
另外寒冰斑竹发出的体格检查里 该患者的重量 血压等没有列出 代谢综合症里的4项是互相恶化的 治疗的话如果有必要一起治疗
另外关于患者眼睛问题 须行眼底检查 明确视网膜病变期 根据病变分期进行相应治疗  
最后在糖尿病治疗上 患者及其家属惧针  可行胰岛素泵  但是看上面病史估计没这条件  个人认为可以先住院胰岛素强化治疗 出院然后改为口服药治疗(患者肝肾功能目前良好),尽量联合用药减低药物的不良反应  还要嘱患者家属帮助服药
另外最后提出一个问题  尿中胆红素 尿胆原如何解释 复查了吗?
以上观点有何不足及错误之处 还请多指正修改  谢谢

[ 本帖最后由 半醉人间333 于 2009-8-28 09:50 编辑 ]

k****n

个人意见：
诊断：（1）2型糖尿病
                           糖尿病肾病
                           糖尿病性白内障
                          糖尿病酮症
                 （2）肺部感染？  
进一步检查：（1）为明确糖尿病肾病分期，建议24小时尿微量白蛋白。如果在30~300mg，应诊断为糖尿病肾病（III期）
（2）为明确患者是否合并糖尿病视网膜病变，建议眼底检查及眼底血管荧光造影。
（3）为明确肺部是否感染，应行胸片或胸部CT。
治疗：（1）糖尿病饮食
（2）小剂量胰岛素静脉滴注，每日四次胰岛素或胰岛素泵强化控制血糖。
（3）积极控制感染。
（4）控制血压、血脂。
（5）完善相关检查。
如果患者无法注射胰岛素，出院后可尝试二甲双胍+磺脲类，必要时加吡咯列酮。

老*子

个人观点 仅供参考
   此人入院一个月前，严格控制饮食，不进食肉，可以导致脂肪分解，可以在尿常规里反映出蛋白和酮体，在一个i，就如楼上同仁所说，患者血糖非常高，糖尿病酮症酸中毒也可以导致尿里有蛋白，而且最后给的资料尿里仍有酮体，尿里有蛋白，如果要判断肾病，我们要把酮体纠正过来，血糖控制好，在说肾病的事，但是合并视网膜病变，合并白内障没有问题，已经确实存在的。现在最重要的就是治疗方法，楼上兄弟说，用胰岛素泵好了，如果有条件的话，当然我也喜欢用泵，方便简单，快捷，一般一天左右都会纠正好了，但是如果条件不好的话，那么就建议静脉输注胰岛素，并注意电解质问题，静脉输注胰岛素易导致低钾，我们一般是在纠正过酮症酸中毒以后，在给一周的补钾，而且在北京学习的时候也提到这个问题，其他的就对症治疗，谢谢大家！