机制

w****0

基
础
与
危
重
病
人
护
理
（20）        1. 护理分级符合标准，标记与级别相符        1        抽查5个病人， 危重病人护理合格率≥90%，基础护理合格率≥90%。
        2. 及时观察T、P、R、BP及病情变化并记录,         1       
        3.护士掌握患者病情，对危重病人做到“十知道”        1        提问护士
        4. 无护理并发症：压疮、烫伤、冻伤、坠床、输液外漏        5        抽查5个病人。
        5. 静脉用药现配现用，输液速度与病情相符        1       
        6. 口服用药准确、安全、及时、无存药        1       
        7. 静脉留置针有时间标记，留置时间符合要求        1       
        8.病人穿病服,床下无杂物,床单位清洁整齐，床褥平整、被褥清洁干燥，无血迹及污迹         1       
        9.病人口腔、头发、手足、皮肤、会阴清洁。        1       
        10.病人无长胡须、长指趾甲（特殊情况例外）        0.5       
        11.病人**与病情相符        0.5       
        12. 特殊病人有约束带、床栏、手腕牌        1       
        13.各种管道护理正确，固定妥善，引流管护理引流物倾倒不靠陪人        1       
        14.饮食需求到位，治疗饮食落实率为100%        1       
        15.护理问题及时解决        1       
        16. 危重病人专人陪检，危重病人陪检率为100%        0.5       
        17．转科病人专人护送，有交接记录        0.5       
护理
安全
（10）        1．建立与实施护理缺陷报告和管理制度。        1        按附3：护理缺陷评价标准评价
        2．能够应用对护理缺陷评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。        1        查记录资料
        3．严格执行抢救制度。各类抢救仪器、药品及用物齐全，仪器功能良好，管理做到“四定”（定品种数量、定位放置、定人管理、定期检查）和“三及时”（及时检查、及时消毒、及时补充）。抢救危重患者有组织、有记录。抢救设备完好率100%.        2        查看各类抢救仪器、药品及用物,未达标酌情扣分。
        4．有药物皮试专用盘和抢救盒，用物符合要求；药物过敏患者标识清晰。        1        查看现场
        5．护士掌握本科抢救仪器、药物的使用。        2        抽查１名护士操作本科室抢救仪器，抽查１名护士对药物的作用的掌握情况
        6．严格执行**品和第一类**管理制度。做到五专（专人、专柜、专锁、专处方、专用登记本），交接班记录和使用登记符合要求。        1.5        现场查看
        7．建立防火、紧急疏散等应急预案                查预案、问护士预案流程
        8．认真落实药品、物品管理制度。各类药物保存、保管方**确。外用、口服、注射、静脉用药分层、分柜放置。药物定期清点、清理，口服、注射药有原装盒，各类药物标签清晰，药瓶清洁无破损，无霉变、变质、过期、积压。                现场查看
        9．氧气四防标志清晰        1.5        现场查看
        10．落实护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度，病房护理查房1次/月，护理病例讨论每年不小于10次，根据病情需要开展护理会诊                查记录


消
毒
隔
离
（8）         1．病室有消毒隔离制度和措施。        1        查病室消毒隔离制度和措施。
        2．各类物品消毒灭菌符合要求，无菌物品与非无菌物品分开放置，标签醒目，无过期用物。        1        现场查看 。
        3．各种用物消毒处置方**确；        1       
        4．病房清洁做到一床一巾一桌一抹布，床单位终末消毒合要求；        1       
        5．严格落实消毒监测制度，有记录可查，结果异常有整改措施。        1        查消毒监测记录及有整改记录。
        6．医疗废物分类规范，处置符合规范要求。        1        现场查看 。
        7．严格执行六步洗手法。        1        抽1名护士考六步洗手法 。
        1．        物品消毒灭菌合格率100%。        1        现场查看各类物品消毒灭菌效果
护
理
病
历
（6）        护理病历书写符合要求。
        6        按附4护理病历评价标准查，查看在架病历和终末病历 。一级病历≥90%，合格以上病历为100%。
健
康
教
育
（8）        1．病区健康教育形式多样化，有专科疾病知识的书面宣传资料和健教宣传栏，其内容与病房的情况相符        2        查资料，健康教育内容包括：入院宣教、用药指导、饮食、休息与活动的指导、 疾病相关知识等。
        2．护士对患者或陪人进行宣教，内容正确、通俗易懂         2        抽1名护士对病人进行健康指导。
        3．        针对不同疾病的康复期进行康复护理与健康指导        1        询问病人
        4．        患者对自身疾病、用药、卧位、饮食、休息、活动等注意事项了解        1        询问病人
        4．        患者对检查、手术等注意事项了解        1       
        5．        患者知道护士长、负责护士是谁        1       
        备注：健康教育覆盖率100%，健康教育知晓率≥90%，按附2住院病人健康宣教调查表 。
一个微笑、一句问候语、一支鲜花、一个祝福卡、一块手帕、一张爱心服务卡”
护理质量可追溯的机制
质量评价是管理的主要职能。护理质量评定是护理管理中的控制工作。有效的护理质量控制可促使护理人员的护理行为、职业素质、道德水平都符合质量标准的客观要求，可达到提高护理工作效率、质量和科学管理水平的目的。
评价一般指衡量所定标准或目标是否实现或实现的程度如何，即对一项工作成效大小、工作好坏、进展快慢、对策正确与否等方面作出判断的过程。评价贯穿工作的全过程中，不应仅在工作结束之后。
护理评价的定义是判断预定护理目标取得进展的数量和效果的过程。它包括四个方面内容：制定目标，阐明目标取得进展的客观标准，测量与说明取得进展的程度，以及对今后工作提出建议。
一、护理质量评价的目的及内容
（一）评价的目的与原则
1.目的
①可以衡量工作计划是否完成，衡量工作进展的程度和达到的水平。
②检查工人作是否按预定的目标或方向进行。
③根据提供护理服务的数量、质量，评价护理工作需要满足病人的程度、未满足的原因及其影响的因素。为管理者提高护理质量提供参考。
④评价指标和批准的确立是质量控制的主要形式和护理的指南。
⑤通过评价工作结果，可以肯定成绩，找出缺点和不足，并指出今后的努力方向。也可通过比较，选择最佳方案，如选用新技术、新方法等。
⑥可检查护理人员工作中实际缺少的知识和技能，为护士继续教育提供方向和内容。
2.原则
（1）评价应是实事求是的。评价应建立在事实的基础上，将实际执行情况与原定的标准和要求进行比较。这些标准必须是评价对象能够接受的，并是在实际工作中能够衡量的。
（2）对比要在双方的水平、等级相同的人员中进行，就是所定标准应适当，不可过高或过低。过高的标准不是所有的护士都能达到的。
（二）护理质量评价的内容
护理工人作质量控制的对象主要包括护理工作的质量和护理人员的质量两个方面。根据控制纠正措施作业环节不同的分类方法，控制内容包括：对护理工作的基础质量（属前馈控制，也可称背景或要素质量）、过程质量（属现场控制，也称环节质量）、结果质量（属反馈控制，也称终末质量）进行控制，对护理人员的素质质量（属前馈控制）、行为质量（属现场或环节控制）、结果质量（属反馈控制）进行控制。
1.护理人员质量评价
定义：即对执行护理工作的人员进行定期的正式的评价，考察其完成护理工作的情况。
护士工作的任务和方式是一样化的。因此在评价中应从不同方面去进行。如护士的积极性和创造性，完成任务所具备的基础知识，与其他人一起工作的协调能力等。近年来，对护理服务的评价多注重护理人员的基本条件和素质、护理服务的效果、护理活动过程的质量等方面，或将几项结合起来进行综合评价。
（1）素质评价   评价系统应重视人员的基本条件、基本素质、各人能力的评价。如人的积极性、坚定性、首创精神、道德修养、心理素质、工作态度等。这种评价一般应多次反复进行，而不应一次评价后即作结论，同时应结合其他评价内容进行考虑。
（2）行为评价   对护理人员护理服务中的行为进行评价，即注意护理人员现实工作做得如何，例如护理操作程序的执行是否符合标准，在医嘱执行过程中有无错误等。评价标准注重护理人员的服务行为，观察护士在各个环节上的行为质量。这种评价的优点是可以给护理人员以具体的标准、指标，有利于工作质量的提高。缺点是评价过程太浪费时间，评价内容局限在具体人物范围内，比较狭窄，而且只能评价在岗护理人员的工作情况。
某病房对责任护士任务的执行情况评价为：
评价项目        评价等级
        及格        需改进        达到标准        超过标准        出色
1.执行医嘱情况        　        　        　        　        　
2.掌握病情变化情况        　        　        　        　        　
3.基础护理是否落实        　        　        　        　        　
4.仪器运转及维修记录        　        　        　        　        　
（3）结果评价   是对护理人员护理服务结果的评价，可以使护理人员明确该项工人作的具体要求。但在实际中由于很多护理服务质量不容易确定具体标准、数量及测量的标准，尤其是病人的临床护理结果取决于多种因素，有些结果也不是短期能反映出来的，所以结果评价较为困难。因此，该评价方法较少单独使用，可以采用综合性评价的方法，以全面评价护理质量。
（4）综合性评价   即用几方面的标准综合起来进行评价，凡与护理人员工作结果有关的活动都可结合在内，如对期望达到目标、行为举止、素质、所期望的工作结果、工作的具体指标要求等，进行全面评价。
2.护理质量的评价
有三种主要类型：
①基础质量：即建立在护理服务组织结构和计划上的评价内容，着重在执行护理工作的背景方面，包括组织结构、人员配备、资源、仪器设备等，可以影响护理工作质量的条件。如护理部管理质量标准就属于这一类。
a.环境：如病人单元是否安静、整洁、舒适、安全。
b.人力安排：根据病情需要，护士长是否在人员配备上做出了合适的安排，包括人员构成是否合适，人员质量是否符合标准等。
c.器械：设备是否处于正常的工作状态，要根据客观的标准数据来计量。如氧气瓶内压力、备用消毒物品使用期限、药品及物质基数等。
d.病房结构，表格记录，规章制度的制定情况：病房布局是否合理，病人床位的安排合适与否以及护理文件的书写制度是否明确等。
这些都是护理服务要素方面的标准，这些内容是提供高质量护理的重要保证。
②过程质量：评价护理活动过程是否达到质量要求。其中包括：
a.执行医嘱的准确率：如差错次数，临床医嘱的执行是否及时等。
b.病情观察及治疗结果的观测：如体温、脉搏、呼吸的测量时间、病情记录，危重病人观察项目、观察时间及各种疾病特殊观察要求等。
c.对病人的管理：如生活护理、饮食及晨晚间护理、医院内感染管理及消毒隔离。
d.对参与护理的其他医技部门人员的交往与管理：如病人X线透视预约，各种标本管理，对卫生员及配膳员的管理等。
e.护理报告及各种文件书写质量。
f.应用和贯彻护理程序的步骤和技巧：包括评价贯彻落实护理程序每个步骤的质量并应对护理病历做出评价。
g.心理护理和健康教育的情况：如术前、术后、出院病人的教育，服药知识，卫生习惯，饮食营养的指导等。
此外，也可按三级护理标准来评价护理工作的质量。
③结果质量：即评价护理服务的最终结果。如病人伤口的护理情况，是否保持干燥；反应护理服务效果的褥疮发生率，输血输液事故发生率，静脉穿次一次成功率，护理差错事故发生情况，一级护理合格率，病人对护理服务的满意度，陪住率等。这是从病人角度评价所得到的护理效果与质量。
护理结果的标准选择和制定，影响的因素比较多，有些结果不一定说明是护理的效果，它还与其他医疗辅助诊断、治疗效果及住院时间等综合因素有关。
护理服务结构、过程、结果三方面综合性评价，基本上反映了护理质量。目前，卫计委制定的对各级各等医院护理的评审标准，即属于综合性评价标准体系。
以上三个方面的质量标准是不可分割的整体，它反映了护理工作的全面质量要求，三者之间的关系是：进行护理要素质量评价，可掌握质量控制的全局；具体护理过程环节质量评价，有利于落实措施和保证护理工作的正常进行；终未护理结果质量评价，可反馈控制护理质量。
二、护理工作质量评定过程
（一）评价的组织机构及方法
建立完善的质控组织是护理质量管理中至关重要的问题。医院护理指挥系统即护理部主任——科护士长——护士长的三级行政管理系统，也是医院的护理质量控制系统。也可根据医院规模的大小，选派具有丰富临床经验的护士长组成质控小组，经常深入基层，直接获取护理工作信息，向护理部反馈。所采用的控制方法主要有以下两类：
1.垂直控制与横向控制相结合的方法。护理部主任对科护士长，科护士长对护士长，护士长对护士，自上而下层层把关，环环控制，即为垂直控制。如逐级进行定期或不定期的检查、考核，护理部坚持日夜查岗制度，节假日查房制度，各类质量检查制度等；科护士长负责所属科内病区护士长的护理质量及病区管理质量控制；护士长负责对每个护理人员工作质量控制，把好医属关、查对关、交接关、特殊检查诊疗关等。由于护理工作质量受人际之间、部门之间、科室之间的协调关系等多种因素的制约，横向关系因素的质量控制如医护之间的质量控制、病房与药房、化验室等医技术部门和后勤部门的质量控制，均对护理质量控制有较大的影响，所以只有做到垂直质量控制与横向质量控制紧密结合，才能使质量控制完善而有效。
2.预防性控制与反馈控制相结合的方法。预防性控制又称事先控制、前馈控制，是面向未来的控制，是防止发生问题的控制，是管理人员在差错发生之前即运用行动手段对可能发生的差错采取措施进行纠正，如有计划地进行各层次护理人员的业务培训、职业道德教育、技术操作培训，制定护理差错事故防范措施，制定护理文件书写标准，制定消毒隔离措施等，均为预防性质量控制。
反馈控制又称回顾性质量控制。这类控制主要是分析工作的执行结果，并与控制标准相比较，针对已经出现或即将出现的问题，分析其原因和对未来的可能影响，及时纠正，防止同类问题再度发生。例如护理质量控制中的褥疮发生率、护理严重差错发生次数等统计指标，即属此类控制指标。反馈控制有一个不断提高的过程，它把重点放在执行结果的考评上，目的在于避免已经发生的不良后果继续发展，或防止再度发生。
（二）护理质量评定的程序
质量评定是一个复杂的活动过程，也是一个不断循环和逐步提高的过程。可按以下程序进行评价：
1.产生标准　 制定标准，确定有关的评价信息，确定信息收集方法和途径。
2.衡量成效　 收集评价信息，汇编与分析信息，对照标准评价信息。
3.纠正偏差 　 进行判断，提供适当的输出及检查评价循环。
（1）产生标准 　评价标准的产生是关键的步骤。评价标准一般由评价人员根据评价的目的制定。在护理工作中，评价标准多以计划目标和护理工作质量标准为衡量标准。理想的标准应该是详细说明要求的行为情况或看得见的成果。就是：①数量、程度、状况简明具体。②具备的条件适当。③有客观评价方法，可以测量。④明确易懂。⑤反应患者需求与护理实践。
（2）鉴别与收集信息　 确定所要评价的内容后，要收集能够反应此项工作状况的信息和数据，如从护理病例中查找护理程序执行的信息，从现场检查实物或观察护理技能中查找有关基础质量的信息，通过观察护士操作过程获得过程质量或护士行为的信息。明确信息及来源之后，即可确定收集信息的工具，例如评价表，要列出评价项目、要求等，对所选信息应具有可集性，要便于操作。
（3）信息与标准比较　 将收集到详细资料与标准对比，完成多少，未完成多少、结果怎样。
（4）判断分析　 实施结果与标准比较后，要对实际工作结果做出判断，可以用完成指标的百分值来表示，也可以用不同的等级来描述。对评价结果进行分析衡量，不仅要对评价所需数据进行阐述，对评价结果分析要客观，而且还要对一些影响因素予以说明，以便在今后评价工作中确立标准时加以注意。
（5）适当反馈 　评价的目的是改进工作，提高护理工作质量。因此，应充分利用评价结果，不应是[根据相关法规进行屏蔽]的无效评价。应提供适当的反馈，对评价结果进行分析与交流，以利于激励护理人员，提出纠正措施和改进方案，推进护理工作的进行。

傲**尘

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