关于肺结核合并乙肝在治疗中遇到的难题

y****g

患者，女，26岁
因两年前，患者在我中心门诊进行H3R3Z3E3抗结核治疗，肝功能反复破坏，而停止治疗，现咳嗽胸闷半月余，咳少许白黏痰，发热，37.5左右，入院查肝功能全套示：ALT 42 U/L，余正常，乙肝大三阳，HBV-DNA未查，（本来我打算查的，主任说不查）胸片示：右上肺结核合并空洞，左侧支气管播散可能。 胸腔B超：右肩胛线8-9可见3.4cm无回声区，痰涂片（+++）；链霉素HT（+）
  
给予 丁胺卡那霉素0.6 静滴   +   左氧氟沙星0.6 口服  + 乙胺丁醇 1.0 口服   治疗一周后，上述症状较前明显好转，复查肝功能 ALT 49U/L  余正常
         
遂在原治疗方案上加INH 0.3 静滴  一周后复查肝功能ALT:68U/L    AST43U/L   余正常    B超示：右侧肩胛线9肋间可见1.9cm无回声区，诉轻度纳差和上腹饱胀不适             在甘草酸二铵150mg静滴的基础上加用还原型谷胱甘肽1.2g 加强护肝      给予奥美拉唑 护胃      继续观察

一周后复查肝功能示：ALT 78U/L  AST58U/L      遂停用INH   其它治疗无更改

治疗一周后，今复查肝功能 ALT 140U/L AST100U/L           现在怎么办？

问题如下：1. 需要复查HBV-M  和HBV-DNA吗？
                  2.  是药物性肝炎还是病毒性肝炎引起的肝功能受损？
                  3.如果是病毒性肝炎引起的肝功能受损，需不需要停用抗结核药？      
                  4.抗结核药和抗病毒药可以同时使用吗？ 如果不可以，那该先治结核还是乙肝？
                   5.如果考虑是药物性肝炎，那该选什么方案呢？ 临床治疗观察中，已确定  丁胺卡那霉素    左氧氟沙星和乙胺丁醇属于对肝功能最小的一类药物， 这都用不了，还能用什么呢？


希望各位结核病及肝病专家，教授，看看下一步该如何处理？

福*平

我来旁观，因为不是专家教授。楼主这个贴开的好，这是我们临床常见问题。也希望看看大家的意见。个人认为抗病毒及抗结核可以同时进行。我的部分病人是这么做的。通常抗病毒两周ALT开始下降。病人一般无临床症状。

木**豆

必须查HBV-DNA，这样才能判断是结核药物引起的肝损害，还是乙肝病毒引起的。

风****涯

1 请问 患者的体重是多少？
丁胺卡那霉素0.6 静滴   +   左氧氟沙星0.6 口服  + 乙胺丁醇 1.0 口服
请按 体重重新算出每日用药量
2请问 在原治疗方案上加INH 0.3 静滴  ，为何应用INH 0.3
既然已经有可能 导致 肝脏损害，为何还要选择这类药物，请仔细阅读 《结核病学》这本书相关章节。
3目前患者有何症状？
判断病情的变化，要全方位考虑

你所提出的问题
1. 需要复查HBV-M  和HBV-DNA吗？
需要查 HBV-M  和HBV-DNA，明确诊断才能对症治疗
2.  是药物性肝炎还是病毒性肝炎引起的肝功能受损？
查完才能下结论
  3.如果是病毒性肝炎引起的肝功能受损，需不需要停用抗结核药？
如果肝病症状严重， 需要停用抗结核药     
  4.抗结核药和抗病毒药可以同时使用吗？ 如果不可以，那该先治结核还是乙肝？
看具体情况，选主要矛盾了
   5.如果考虑是药物性肝炎，那该选什么方案呢？ 临床治疗观察中，已确定  丁胺卡那霉素    左氧氟沙星和乙胺丁醇属于对肝功能最小的一类药物， 这都用不了，还能用什么呢？
如果肝病有致死的可能 则需要先治疗肝病。
建议楼主去买本书  
《结核病 》
作者:马玙 朱莉贞 潘毓萱  
书中自有答案

老**医

必须查HBV-DNA