膝关节骨性关节炎诊治探讨

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膝关节骨性关节炎诊治探讨

摘要　 要 膝关节骨性关节炎是引起膝关节疼痛，影响膝关节功能的常见原因。在骨性关节病中，仅次于颈椎、腰椎病变，居第三位在四肢骨关节病中居首位。目前，多采用非手术治疗，采用小针刀疗法，药物、手法结合治疗１７８例，疗效满意。
关键词　 膝关节骨性关节炎 针刀疗法
1、病因病理学认识
骨性关节炎的特点：一是关节软骨的退行性变。二是关节的原发性增生性改变和由以上原因引起的关节功能改变，平常所说的骨质增生，骨刺是指该病的影像学所见，８０- ９０％的６０岁以上的人在Ｘ线片上可见骨质增生，骨刺，但只有一小部分人才有骨性关节炎的临床表现。年龄是发病的重要因素，关节内创伤，炎症，感受寒湿，异常代谢产物沉着，反复出血后大量铁质沉积，以及在关节内注入肾上腺皮质激素等可使关节软骨细胞或基质直接遭到破坏，某些内分泌异常如糖尿病，关节内外翻畸形，关节结构异常或对线不良，遗传免疫反应，肥胖等也是一个重要因素。因此骨性关节炎不仅仅是由于磨损“老化”，而是复杂的全身性的多方面的原因造成的。近年来朱汉章教授等提出，根本原因是膝关节内部的力平衡失调，最终导致骨质增生而发病。我们临床观察，只有当增生的骨赘**其周围的软组织及神经、血管或引起无菌性炎症改变，局部充血水肿或粘连，才出现系列症状。增生是本病的基础，而关节腔外软组织，主要是韧带、滑囊、髌下脂肪垫炎症等病理改变是本病的关键，而骨质增生实质是力学平衡失调代偿的表现，当软组织病变得到适当治疗，失衡得到矫正，疼痛症状即可消失，而增生依然存在，增生现象不能作为诊断依据，也不是治疗的目的。
２、诊断依据
２．１ 诊断要点 年龄４０岁以上多见于女性肥胖者，部分患者有膝关节外伤史或长期蹲站位工作慢性劳损史。膝关节慢性不定性疼痛，上下楼梯及早晨起床或久坐站立时疼痛加重，活动后减轻，过度活动又加重。膝关节肿胀压痛，屈伸受限，活动关节时有摩擦音，晚期可呈现膝关节内翻或屈曲畸形。Ｘ线片改变，关节面骨质边缘硬化，关节间隙变窄，课间隆起变钝或尖锐，关节边缘增生或有骨刺生成。以疼痛和Ｘ线片为主，其他不必全具备。
２．２ 分型
２．２．ｌ 单纯疼痛型，见于病变早期，以膝关节周围软组织炎症为主，膝关节疼痛程度不一，部位不定，多见于韧带、滑囊、肌位附着点处，如股内侧支持带、髌韧带、内侧副韧带、外侧副韧带、髌下脂肪垫，排肠肌外侧内侧头、髌上滑囊等处。膝部疼痛常与气温、气压、环境情绪变化有关，部分病人可们及结节状或条索状物，膝部伸屈功能大多无障碍X 线片上可见软骨板硬化，不规则轻度骨质增生。
２．２．２ 肿胀疼痛型，多见于年老体弱。肥胖者。伴膝内翻畸形，单膝双膝可同时发病，肿胀疼痛行走困难，下蹲功能受限，起时常用手扶物。部分患者夜间疼痛尤甚，影响睡眠，膝部怕凉，膝关节肿胀，部分病人关节积液，有浮髌感。髌骨周围，双膝眼处压痛明显，伸屈功能受限，活动时可闻摩擦音，之疼痛有咯吱声。Ｘ线片，可见骨刺形成，关节面及边缘粗糙不平，关节间隙变窄等。
综上所述，本病临床症状的产生系由多种因素破坏了膝关节的正常力学平衡，长期失衡导致代偿失调性肌增韧带、滑囊劳损、粘连、挛缩等无菌性炎症改变，因此多数病人可们及多个固定性痛点。
３、治疗方法
３．１ 针刀疗法
找准压痛点是治疗的关键，要动静结合，批复比较，找准关键痛点，对照Ｘ线片，用小针刀阔合性松解软组织和铲磨削平骨刺，每周一次，三次一疗程。
患者取仰卧位，按无菌手术操作要求，采用四步进针刀法，将针刀刺人病变部位，采用纵切，横剥，切开松解等不同刀法，达到削平骨刺、剥离粘连的作用，对膝关节积液者，按无菌要求行抽液，用生理盐水冲洗，术毕出针后，注入０．５％利多卡因５ml，由安缩松１０mｇ，ＶｉｔＢ１２ｌmｇ的混合液，以达到抗炎、抗纤维增生，缓解疼痛促进血运的目的。
３．２ 手法治疗
针刀术后采用孟庆麟氏手法，如膝内外侧副韧带贴附，股四头肌、胖肠肌捏肌、膑骨上刮法髌韧带贴附、髌下脂肪垫贴附、髌上囊点压、膝后外侧、胭窝点压，胭窝弹拨、委中点压厥绳肌弹拨、反麦氏征法等理筋正骨手法，以按弹、拿、捏等手法放松肌肉，舒筋活络，纠正膝内外平衡失稳，教会病人，自我**，功能锻炼。一般对单纯疼痛型针刀手法结合即可收到满意疗效。
４、疗效观察
４．１ 疗效标准：参照杜宁氏膝关节骨关节病疗效判定标准：
优：膝关节阳性体征消失（９０％膝关节功能评为（90%分；良：膝关节阳性体征消失８０- ９０％膝关节功能评分８０－８９分阿：膝关节阳性体征消失６０—７０％膝关节功能评分７０－７９分；差：膝关节阳性体征消失＜60％膝关节功能评分＞７０分。
４．２疗效１７８例中最少治疗二次，最多治疗二个月肿胀消退，疼痛缓解，功能改善，经随访１０—１８个月：优，７４例占41.5％；良，８６例占48.3%；可／ 例占８％；差，４例占２．２％。
５、讨论
膝关节为人体负重和活动量最大的关节，结构复杂，膝关节的活动和稳定主要靠关节周围的肌肉、韧带、滑囊等结构，易受急慢性损伤和风寒湿邪的侵袭，膝关节骨性关节炎，现代医学认为是关节骨质和软组织的退变，局部的无菌性炎症引起的疼痛、肿胀、屈伸受限，在祖国医学属“痹症”范畴，由于风寒湿邪、痹阻经络，血行瘀滞不通则痛、不松则痛，治疗在于散寒除湿，活血通络以消肿止痛，恢复关节的运动功能，针刀疗法与手法配合是朱氏根据生物力学原理利用机体本身内在的力调整，采用闭合式手术，准确地达到骨刺部位，松解剥离软组织的粘连、挛缩，铲磨削平骨刺，恢复膝关节内外力平衡，达到通则不痛，松则不痛的目的，剥离粘连，疏通阻滞镇痉止痛，配合手法，使疗效明显提高。
小针刀治疗机理，有关专著已详尽的阐述，其特点切口小、疗效快、可在门诊治疗，易推广应用。

当**生

"准确地达到骨刺部位，松解剥离软组织的粘连、挛缩，铲磨削平骨刺"中是要削平骨刺的话,那少量的骨质在关节内会不会形成关节小游离体?

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半年后复查Ｘ线视：骨刺消失．关节内无异物．这里的骨刺一般是小的骨刺，大的也不能削掉