帕金森病治疗：循证医学证据

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帕金森病（PD )是一种常见的中老年神经系统变性疾病，近半数患者以震颤为首发症状，晚期PD患者的震颤症状也很常见。PD的非运动症状，尤其是抑郁症状越来越受到大家的关注。国内外的统计显示，约半数PD患者伴有抑郁症。因此选择对PD的运动症状和非运动症状（尤其是震颤和抑郁）都有良好疗效的药物，对于PD治疗有重要意义。

    PD是一种黑质多巴胺神经元变性脱失疾病，多巴胺替代治疗一直是其经典疗法。自1967年科齐亚斯（Cotzias）报告口服左旋多巴治疗PD获得成功以来，复方左旋多巴用于临床已40余年。但左旋多巴长期治疗不可避免地会引起副作用，包括异动症、运动波动和精神症状等。目前有许多学者提出在年轻PD患者的病程早期应使用多巴胺能受体激动剂。美国神经病学学会（AAN）在2002年版的PD初始治疗指南中，推荐多巴胺受体激动剂作为初始治疗药物，该类药用作PD初始治疗已成为一种新的治疗理念。

    多巴胺受体激动剂与普拉克索

    左旋多巴在治疗PD方面有许多优势，但也存在一些不足。多巴胺受体激动剂在以下方面比左旋多巴更具优势。首先，多巴胺受体激动剂的药理作用不依赖于内源性多巴胺及其合成酶的存在，而是直接**多巴胺受体。其次，多巴胺受体激动剂在纹状体内的半衰期比左旋多巴长，避免了对纹状体突触后膜多巴胺受体的“脉冲”样**，从而预防或减少了运动并发症的发生。第三，多巴胺受体激动剂不产生游离基团或潜在的毒性代谢产物，并可能具有神经元保护作用，所以早期使用多巴胺受体激动剂可以防止左旋多巴或其代谢产物损害多巴胺能受体，延缓病情发展。

    普拉克索是一种新型非麦角碱类多巴胺受体激动剂，对多巴胺受体的激动作用具有高度选择性，普拉克索通过激动D2受体而改善PD患者的运动症状，通过激动D3受体而缓解患者的抑郁情绪。普拉克索对PD的疗效已获得了国际认可。欧洲神经科学联盟（EFNS）在2006年早期PD治疗指南中，对使用普拉克索控制早期PD症状和预防运动并发症都作了A级推荐。全球运动障碍学会（MDS）在2005年PD治疗指南中，推荐普拉克索等多巴胺受体激动剂用于控制PD症状和预防运动并发症。

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    帕金森病的最初征象常不与运动相关联

    瑞士学者在近日召开的欧洲神经学会第19届年会上报告，病人在出现帕金森病运动症状之前数年，就可能出现似乎与帕金森病无关的症状，如嗅觉障碍、情绪或睡眠障碍，实际上这或许是帕金森病的最初信号。

    研究纳入417例有梦游症的帕金森病患者，患者填写有关睡眠质量和睡眠障碍的调查问卷。结果显示，帕金森病患者更可能发生梦游（9%）和其他睡眠障碍。这些病人的病程较长（P=0.035），更可能发生幻觉（P=0.004），且强迫行为增加，如病理性赌博、***狂、强迫购物、强迫进食等。

    这些资料提示，某些病例，帕金森病的病理改变可能开始于脑干下部，嗅觉结构或外周自主神经丛，后来达到黑质。

    塞尔维亚学者进行的另一项研究探究了帕金森病人的**危险，研究者随访102例病人8年发现，帕金森病人的**死亡率是一般人群的5倍。总体上，几乎1/4的帕金森病人有**念头或**行为，这显著影响了病人的生活质量。

    研究者说，帕金森病的非运动表现是一个重要的新挑战，医生应提高对这一重要特征的认识，并给予相应的治疗。（苏晓）

    帕金森病患者痛阈降低

    意大利学者在欧洲神经学会第19届年会上报告，帕金森病患者的疼痛阈值较低，耐受性差。

    研究纳入78例帕金森病患者，其中28例无疼痛，29例有关节痛，21例有肌肉或神经痛。在停用所有多巴胺能药物后，研究者用电**每例患者的双足及双手指（趾），评估患者的疼痛阈值及耐受性，并将结果与45名年龄匹配的健康对照者相比较。

    结果显示，帕金森病患者的疼痛阈值和耐受性显著低于健康对照者。先前存在疼痛的帕金森病患者，其疼痛阈值和耐受性更低。

    研究者说，这只是一项小型研究，尚需要进行大样本的进一步调查。（张致媛）

    普拉克索对早期PD的疗效

    香农（Shannon）等的研究结果显示，普拉克索单药治疗能显著改善早期PD患者的日常生活能力和运动功能。该研究为多中心随机双盲安慰剂对照试验，共纳入335例早期PD患者，其中普拉克索单药组163例，安慰剂组170例。研究分为两个阶段，分别为药物剂量增加阶段（不超过7周）和恒定剂量随访阶段（24周）。

    在第一阶段，将普拉克索逐渐加量到患者可以耐受的最大剂量（最多4.5 mg/d），并在第二阶段的随访中维持该剂量（平均为3.8 mg/d）。结果显示，自药物剂量增加阶段的第3周起，普拉克索组患者的日常生活能力和运动功能的改善就始终显著优于安慰剂组，并一直维持到研究终点（P≤0.0001）。

    CALM-PD研究结果显示，普拉克索初始治疗在延迟PD患者发生运动并发症方面优于左旋多巴。该研究为多中心随机双盲平行对照试验，为期48个月，共纳入301例早期PD患者，其中普拉克索组151例（平均剂量为2.78 mg/d），左旋多巴组150例（平均剂量为702 mg/d）。

    结果显示，普拉克索组发生运动并发症（剂末现象、异动症或开关现象）的风险显著低于左旋多巴组[52% 对74%；风险比（HR）0.48；P<0.001]。与左旋多巴组相比，普拉克索组患者发生剂末现象的风险（47% 对62.7%； HR0.68；P=0.02）和异动症风险（24.5% 对54%； HR0.37；P<0.001）显著低，但发生开关现象的风险未显著降低（6.6%对8.0%； P=0.34）。

    苏布塔伊（Subutay-Oztekin）等的研究显示,普拉克索在改善PD患者震颤方面效果显著。该研究为开放随机对照研究，为期12个月，共纳入45例PD分期Hoehn YahrⅠ~Ⅱ级，且以震颤症状为主的PD患者，随机分为3组（各15例），分别为普拉克索组 （平均剂量4.5 mg/d）、 吡贝地尔组 (平均剂量150 mg/d） 和对照组（不用药）。

    结果显示，在治疗12个月后，普拉克索组患者的震颤发作频率、UPDRS震颤评分和运动评分分别改善了72%、72%和75%，与基线相比差异有统计学意义(P<0.005)。吡贝地尔组患者的震颤发作频率、UPDRS震颤评分和运动评分分别改善32% 、45%、12%,与基线相比差异无统计学意义(P>0.05)。对照组患者的各项指标评分则出现了恶化。

    巴龙（Barone）等的研究显示，普拉克索还可显著改善PD患者的抑郁症状。该研究为多中心平行双盲随机对照研究，共纳入67例PD患者，其中普拉克索组33例（1.5~4.5 mg/d），舍曲林组34例（50 mg/d），治疗14周后采用汉密尔顿抑郁评价量表(HAMD)进行疗效评价，结果显示两组受试者在l4周内评分均有所降低，但达到痊愈(即评分≤ 8分) 的患者人数普拉克索组显著高于舍曲林组（60.56%对27.34％，P=0.006)，提示普拉克索可在一定程度上改善PD患者的抑郁状态。

    普拉克索对晚期PD的疗效

    谢泼德（Shephard）等对10项随机安慰剂对照临床试验的荟萃分析显示，普拉克索对晚期PD患者的震颤症状的改善显著优于安慰剂（70% 对53%，P<0.0001）。克拉克（Clarke）等的荟萃分析结果显示在晚期PD治疗中，与安慰剂相比，普拉克索可减少关期时间1.77小时，减少左旋多巴用量114.82 mg。

    结语

    多巴胺受体激动剂作为PD初始治疗药物已得到广泛认同。普拉克索是新一代的非麦角碱类多巴胺受体激动剂，对于早期PD患者可有效改善运动功能，延迟运动并发症的发生，对震颤和抑郁的改善尤为显著。对于晚期PD患者，普拉克索可有效控制震颤，缩短关期时间，减少左旋多巴用量，与左旋多巴合用也不增加异动症的发生。


   责任编辑 张晓红

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谢谢楼主！对帕金森无奈啊！

唐*圣

这是一本好书！

留*

谢谢楼主