膝关节后外侧失稳 分析治疗

一*禅

膝后外侧损伤造成失稳是较严重的膝关节损伤，多有暴力引起，临床上常合并后交叉韧带（PCL）的损伤，也可以单独发生，易被忽略。膝后外侧损伤失稳是造成患者膝部疼痛和功能障碍的主要原因之一。
1．膝后外侧的解剖结构：
膝后外侧是指通过胫骨的髁间隆起的矢状切面和冠状切面所分割的后外侧象限的结构。又称为弓状韧带复合体（the arcuate ligament complex）。Seebacher等将其结构分成三个层面：最表浅的第一层有髂胫束及其前扩展部、股二头肌腱浅头及其后扩展部，腓总神经位于该层的深面二头肌腱后方下行。第二层的前部由连接髌骨外侧的股四头肌支持带组成，后部由股外侧肌间隔延续而来的两条髌股韧带（Patellofemoral ligament）组成，止于腓肠豆（fabella）或腓肠肌外侧头的股骨止点处附近。
最深的第三层结构较复杂，其中关节囊后方的外侧半月板连接部分加强称为冠状韧带（the coronary ligament）。关节囊未被冠状韧带加强的外侧部分又分为深浅两层，浅层后方是腓肠豆腓侧韧带（fabellofibular ligament），该韧带在股二头肌腱的后面平行与腓侧附韧带，连接腓骨和腓肠豆，腓肠豆缺失时该韧带称为短外侧韧带（the short lateral ligament），部分膝短外侧韧带也可缺失；深层的关节囊有Y形的腘弓韧带（the arcuate ligament）加强，腘弓韧带的内侧头起于股骨远端的后外方关节囊，跨过腘肌肌腹，连接腘斜韧带（the oblique popliteal ligament），外侧头起于关节囊的外侧，越过腘肌腱止于腓骨后侧。深浅两层之间形成外侧下膝管（the lateral inferior geniculate vessels）。
唯一的肌肉是腘肌（Popliteus）位于该层，其肌腱穿过冠状韧带的裂孔进入关节囊内止于股骨外侧髁的腓侧附韧带止点的前下方；另有肌支与深层关节囊交织起于外侧半月板后角并形成腘肌下隐窝，腘肌薄而扁平，呈三角形，止于胫骨后内侧比目鱼肌止点上方。另外一支起于腓骨小头后内侧，股二头肌腱止点的后方，走向腘肌的肌腹和肌腱移行处，有文献称为腘肌腓韧带（the popliteofibular ligament）。腘肌腱和腘肌腓韧带所组成的Y型结构合称为腘肌腱联合体（the popliteus muscle-tendon unit）。
以上结构常见变异。如腓肠豆缺失。腓侧附韧带和腘肌腓韧带变异很少。
2．膝后外侧的力学作用：
膝后外侧结构的主要作用是限制胫骨后移、内翻和外旋。
单独切断PCL，造成胫骨在所有角度的后移运动增加，在屈曲70º~90º是最明显；单独切断PCL并不导致初级内翻、初级外旋的增加。单独的腓侧附韧带切断，造成关节内翻轻微增加，在膝关节屈曲30º时最大可达1~4º。PCL完整，膝后外侧韧带（主要是腓侧附韧带、腘肌腱、腘弓韧带）完全切断，造成膝关节在屈曲30º时后移、内翻、外旋明显增大。膝后外侧韧带和后交叉韧带合并切断时，膝关节在所有屈曲角度上后移、内翻、外旋均增加。
腘肌的作用独特：屈膝时使胫骨内旋，或当负重伸膝时胫骨被固定，使股骨在胫骨面上外旋；屈膝时，腘肌和腘弓韧带协同使外侧半月板后移，调整外侧半月板的位置适于膝关节的屈伸过程，同时限制股骨在屈膝时前移，起到使关节面分离和稳定的作用。Davis通过肌电图证实腘肌在负重下坡行走的半蹲位时负担最重。
3．膝后外侧结构失稳损伤的机制：
膝后外侧结构损伤的力学机制等同PCL的损伤机制，PCL较前交叉韧带（ACL）粗大，其损伤暴力成分居多。在急性损伤的患者中，常见后外方向直接击打小腿造成膝关节过伸，或者间接外力造成膝关节过伸伴外旋而损伤，最常见原因的是车祸、运动损伤等，常伴有PCL的损伤。
慢性损伤失稳也多由膝关节伸屈时胫部直接外力损伤，或膝关节摇摆性损伤，为轻微损伤的累积或急性损伤的迁延，慢性损伤患者的膝关节退化明显。Strobel报告PCL损伤伴膝后外侧失稳的患者1年后，股骨内侧髁、髌骨面软骨明显退化，关节炎发生率增高。
腘肌损伤因素：爬山、上楼梯等运动时膝关节负重屈伸，大腿在伸膝过程中外旋，腘肌因受力过大容易受损，一些伴有急剧转身的体育活动也可能造成腘肌急性受损。腘肌的慢性损伤比较常见，中老年骨关节退行性关节炎患者由于骨质增生使腘肌的对应结构部位发生改变，关节运动调节紊乱，常伴有腘肌的慢性损伤。
4．膝后外侧失稳损伤的临床体征和影像学检查：
急性膝后外侧损伤失稳的主要临床表现为膝关节后外侧的肿胀疼痛，如伴有腓神经的损伤，可以出现小腿和足部的感觉减退、足背屈乏力。急性期后，站立行走出现膝过伸。患者诉上下楼梯时，必须屈曲膝关节以避免膝关节不稳；行走步态伴有膝关节的内翻。慢性损伤表现为局限于膝关节外侧或内侧的疼痛，伴有交叉韧带损伤的往往也有膝关节后移、内翻、外旋增加的表现。
腘肌损伤的症状表现为蹲下和起立时膝关节后外侧疼痛，疼痛深在，定位不准。损伤涉及胫神经疼痛可放射至小腿后方和足根部。严重时，关节活动受限，不能完全蹲下。患者膝关节屈曲接近90º出现受限和疼痛，因为腘肌腱不能调整外侧半月板后移，致使其较厚的外缘卡在胫骨平台和股骨外侧髁之间。急性损伤见于剧烈运动时膝关节扭伤，为撕裂样疼痛。慢性损伤较常见，表现为钝痛，多数患者起病缓慢，特别是中老年患者膝关节骨质增生较明显。慢性轻度的后外侧损伤以腘肌损伤最为常见，也最易漏诊。
查体可见急性期膝后外侧可出现肿胀、触痛、瘀斑和硬结；发现胫骨前内侧挤压骨折，应高度怀疑膝后外侧损伤；膝关节出现不稳，还应进行血管造影，防止动脉内膜撕拉损伤漏诊；对腓总神经的检查也有必要；急性损伤患者为疼痛步态，慢性损伤的患者的步态呈膝内翻、过伸。
膝关节稳定性检查有：
1）前后平移试验（anterior-posterior translation）：屈膝30º平移轻微增大，屈膝90º不增大，提示单纯膝后外侧损伤；屈30º和90º时平移均增大提示后交叉韧带损伤。
2）内外翻试验（varus-valgus rotation）：在屈膝30º和伸膝时进行。单纯的交叉韧带损伤不影响内外翻的稳定；腓侧附韧带损伤合并膝后外侧损伤时，膝内翻增大，尤以屈膝30º时明显；伸膝时内翻增大，提示膝后外侧损伤合并后交叉韧带损伤，甚至有前交叉韧带的损伤。
3）胫骨外旋试验（tibial external-rotation test）：患者俯卧位，屈膝30º和90º时，检查者握住患者的足部外旋，比较两侧的足底中线和股骨间的夹角（foot-thigh angle），增大10º以上为阳性病理表现。仅屈膝30º时阳性，提示单纯的膝后外侧损伤；屈膝30º和90º时均为阳性，提示合并交叉韧带损伤。
4）外旋反屈试验（external-rotation recurvatum test）：患者仰卧位，检查者同时握住双侧足尖部将下肢提离床面，膝后外侧失稳的患者可出现膝过伸；同时外旋小腿，患者胫骨明显偏离膝部中线。合并交叉韧带损伤，过伸和外旋的程度明显增大。
5）后外侧推拉试验（posterolateral drawer test）：患者仰卧并屈髋45º，屈膝80º，胫骨外旋15º，足部固定。检查者推拉膝后部，观察胫骨外侧和股骨外侧髁之间的相对旋转。正常膝关节在向后平移的终点时不伴有次级旋转；膝后外侧损伤可以出现后移到终点处的外旋；外旋明显者考虑伴有交叉韧带损伤。本试验没有量化指标，必须进行双侧对照。
6）轴移反转试验（reversed pivot-shift test）：检查者在将患者的外旋的小腿从屈曲90º伸展时，施加胫骨外翻的力量。膝后外侧损伤的患者胫骨外侧平台与股骨外侧髁之间存在半脱位，本试验可以触诊到胫骨外侧平台的不稳和抽动。
膝后外侧损伤的影像学检查主要为磁共振（MR）检查。常规的MR检查并不能很好显示该处的细小韧带，Yu，Miller等报告采取平行于腘肌腱的冠斜位可以将腘弓韧带、腓肠豆腓侧韧带、腘肌腓侧韧带的显示率达到46%、48%和53%，常规的冠状面扫描的显示率仅为10%、34%和8%；两种扫描对腓侧附韧带和二头肌腱均显示较好。部分撕裂损伤时，肌腱和韧带显示肿胀，增厚或变薄，仍有连续性；腘肌肌腹和肌腱移行处部分撕裂，在T2加权序列扫描中该处表现为不定形的或羽毛状的高信号，为肌纤维断裂所至，肌肉实质部分肿胀；断裂时，显示连续性丧失，局部可有出血、肿胀信号。
5．膝后外侧损伤失稳的治疗：
5．1手术重建修复力学结构：
急性的膝后外侧损伤失稳首选手术重建修补。修补方案有腘肌腱股骨附着点退缩术、弓韧带近端徒前术、股二头肌腱近端转移固定术、髌韧带自体移植修补腘肌腱等手术方案。比较强调损伤点的一级修复，特别强调腓侧附韧带、腘肌腱、腘肌腓韧带的重建，对增加膝关节稳定，纠正膝内翻、外旋、过伸有重要作用。手术时机有报道应尽早进行，但也有认为由于早期评估损伤程度困难，待损伤急性期过后，水肿、疼痛消退后进行预后较好。
慢性损伤的患者首先评估，有膝关节内翻、过伸，行走步态是否伴有膝外部甩打等失稳表现的患者应该首先行胫骨近端截骨外翻以恢复正常对线；仍不能改善症状的患者建议接受二次手术修补重建弓韧带复合体。慢性腘肌损伤的修复同样有退缩术、徒前术、增强重建术等，腓侧附韧带、腘肌腓韧带的重建是纠正外旋失稳的关键。Pavlovich认为腓骨头斜切截骨后，向下拉紧止于其上的膝外侧结构，既可以重建稳定，又避免手术造成新的创伤。
一般而言，手术修复重建多应用在中重度失稳的患者。手术后仍存在关节功能恢复的难题。
5．2膝关节功能性失稳的治疗
良好的手术重建修复韧带的解剖结构，纠正力学结构的不稳，是恢复韧带本体觉的基础，但并非都能够完全恢复关节的本体觉能力。所以关节损伤和外科手术后往往仍遗留有关节功能性失稳，引起关节的再损伤。
膝关节护具的佩带可以增加关节本体觉的传入和关节的稳定性。虽然对膝关节后外侧失稳的护具佩戴效果目前缺乏报告，但在膝关节ACL损失失稳的患者身上，Nemeth等观察到佩戴护具后相应肌肉电活动增强，并与膝关节的稳定性成显著的正相关。护具的缺点是造成主观上的活动受限，可能影响下肢的静脉回流。
康复训练也是重建本体觉纠正功能性失稳的重要途径。Lephart等认为康复训练的内容必须糅合脊髓反射、大脑活动和认知程序三个控制水平，以**关节和肌肉感受器为目标，渗透到康复活动的早期，鼓励最大的传入**至各个中枢神经系统水平，逐步增加训练难度，重建肌肉反射性稳定，阻止运动损伤的再发生
脊髓控制水平的训练内容是进行膝关节位置突然改变时的肌肉神经反射控制训练；大脑水平的运动训练可以通过睁眼和闭眼条件下的平衡和姿势训练，以及对关节活动范围终末的训练来完成；对躯**置觉和运动觉的认知训练是通过重复运动并将其储存为中枢指令。