病理考试知识点

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　　第一节　适应性改变
　　适应在形态学上一般表现为萎缩、肥大、增生和化生。
　　一、萎缩的概念
　　（一）萎缩：发育正常的器官和组织，其实质细胞的体积变小和数量减少而致器官或组织缩小。
　　（二）病因分类：
　　1.生理性萎缩：成年人胸腺萎缩、更年期后的性腺萎缩及老年时各器官的萎缩等。
　　2.病理性萎缩:
　　（1）全身性萎缩: 见于长期营养不良、慢性消耗性疾病或消化道梗阻等情况。
　　（2）局部性萎缩:
　　①心、脑动脉粥样硬化时，斑块使血管腔变小，引起心、脑等器官萎缩；
　　②脊髓灰质炎时，因前角运动神经元损害，其所支配肌肉发生萎缩；
　　③肢体骨折后，用石膏固定患肢，由于长期不活动，肌肉和骨发生萎缩等。
　　二、肥大、增生和化生的概念和类型
　　（一）肥大
　　1.概念: 细胞、组织和器官体积的增大称肥大。肥大的物质基础是细胞内线粒体、内质网、核糖体及溶酶体增多，蛋白合成占优势，使器官均匀增大，适应环境改变的需要。
　　2.类型
　　（1）代偿性肥大：如高血压引起的左心室肥大；一侧肾切除后，对侧肾的肥大等。
　　（2）内分泌性肥大：如哺乳期的乳腺细胞肥大；妊娠期子宫平滑肌肥大等。
　　（二）增生
　　1.概念: 实质细胞数量增多而引起组织、器官的体积增大称为增生。
　　2.类型
　　（1）再生性增生：
　　①肝细胞破坏后的肝细胞再生；
　　②慢性溃疡周围的上皮增生及肾小管坏死的再生等。
　　（2）过再生性增生：发生慢性反复性组织损伤的部位，由于组织反复再生修复而出现过度增生，如慢性胃炎时上皮腺样增生及慢性肝炎时肝细胞增生等。
　　（3）内分泌障碍性增生：甲状腺功能亢进引起甲状腺滤泡上皮增生；雌激素过多引起子宫内膜增生等均属此种增生。
　　（三）化生
　　1.概念: 一种分化成熟的细胞因受**因素的作用转化为另一种分化成熟细胞的过程称化生。转化只发生在同源性细胞之间。
　　2.类型
　（1）鳞状上皮化生：支气管柱状上皮化生为鳞状上皮；慢性宫颈炎时，子宫颈柱状上皮化生为鳞状上皮。
　　（2）肠上皮化生：慢性萎缩性胃炎时，胃的粘膜上皮化生为小肠型或大肠型的粘膜上皮。
　　（3）结缔组织和支持组织化生：如结缔组织可化生为骨、软骨等组织。
　　2000-1-153.男，50岁，30年吸烟史，支气管镜活检可见鳞状上皮和支气管腺体，此种病理变化属于（　）
　　A.支气管粘膜化生 　　B.支气管粘膜肥大 　　C.支气管粘膜萎缩
　　D.支气管鳞状细胞癌 　　E.支气管腺癌
　　答案：A
　　2001-1-35.软组织中出现骨和软骨组织，应考虑是（　）
　　A.再生性增生 　　B.过再生性增生 　　C.内分泌性增生 　　D.组织的化生 　　E.癌前病变
　　答案：D

　　第二节　损伤
　　变性和物质沉积:
　　所谓变性（degeneration）乃指细胞或细胞间质的一系列形态改变并伴有结构和功能的变化（功能下降），表现为细胞间质内出现异常物质或正常物质而数量显著增多。
　　变性可概括分为二大类：细胞含水量异常；细胞内物质的异常沉积。
　　一、细胞的水肿概念和病理变化
　　（一）概念：在急性感染、缺氧、毒素等有害因素作用下，细胞膜及细胞内线粒体等结构受损，ATP生成减少，能量不足，造成细胞膜的钠泵功能障碍，导致Na+和水在细胞内潴留，形成细胞水肿。
　　（二）病理变化
　　水肿的细胞由于胞质内水分含量增多，
　光镜：细胞体积增大，胞质疏松，淡染，胞核也增大，染色变浅。轻度的细胞水肿胞质内出现颗粒状物。
　　电镜：肿胀的线粒体和扩张的内质网。
　　肉眼：肿胀、边缘变钝、透明度降低（混浊）。如心、肝、肾等实质性器官
　　发展为:细胞体积增大更明显(线粒体嵴变短，甚至消失，内质网解体)---空泡变，整个细胞疏松，称细胞的水变性。
　　例：病毒性肝炎时，肝细胞重度水肿，整个细胞变圆如气球，故称气球样变。肉眼见肝脏体积肿大，颜色较正常淡，混浊无光泽。
　　2003-1-9.水肿细胞电镜下观察，主要细胞器的病变是（　）
　　A.肿胀的线粒体和扩张的内质网 　　B.发育不良的桥粒 　　C.肿胀的溶酶体
　　D.肿胀的核糖体 　　E.扩张的高尔基器
　　答案：A
　　二、细胞内物质沉积：
　　（一） 脂肪沉积的概念，病因及发病机制
　　1.概念：正常情况下，除脂肪细胞外，其他细胞内一般不见或仅见少量脂滴，如出现脂滴或脂滴明显增多，称脂肪沉积（脂肪变性）。脂肪沉积常见于肝，也可见于心、肾等器官。
　　病理变化
　　肉眼：脂肪变的器官体积增大，淡黄色，边缘圆钝，切面呈油腻感
　　光镜：细胞质中出现大小不等的球形脂滴，大者可充满整个细胞而将胞核挤至一侧似脂肪细胞。
　　石蜡切片中，脂肪被有机溶剂溶解，脂滴呈空泡状。
　　在冰冻切片中，应用苏丹Ⅲ等特殊染色显示脂肪，染成桔黄色
　　2.肝脂肪沉积的病因及发病机制
　　肝内脂肪来自两方面，一是肠道吸收的乳糜微粒，水解后成为脂肪酸；二是体内脂库动员放出脂肪酸。大部分脂肪酸在肝细胞内合成中性脂肪，再与载脂蛋白、磷脂结合成β-脂蛋白，由肝细胞排到血液中，然后储于体内脂库或提供各器官氧化供能。小部分脂肪在肝内氧化供能加以利用。上述过程中任何一个环节发生障碍便能引起肝脂肪沉积。
　　（1）进入肝的脂肪酸过多：如饥饿、糖尿病等可造成脂肪动员增加，肝细胞摄取脂肪酸增加，若超过了肝将其氧化和合成脂蛋白的能力，导致脂肪在肝内沉积。
　　（2）脂蛋白合成障碍：合成脂蛋白的磷脂或胆碱缺乏时，肝细胞不能合成脂蛋白转运出去，而在肝内沉积。
　　（3）脂肪酸氧化障碍：缺氧、感染、中毒时使线粒体受损，影响β氧化，导致细胞内ATP生成减少，使进入肝细胞内的脂肪酸不能充分氧化，脂肪在肝细胞内沉积。
　　病理变化：
　　（1）肉眼：肝脂肪沉积比较显著时，肝增大，包膜紧张，色浅黄且有油腻感。
　　（2）镜下：肝细胞内出现大小不等的空泡（因脂肪在制片过程中被有机溶剂溶解所致）。
　　肝淤血时，小叶中央区缺氧较重，该处肝细胞常发生脂肪变性。
　　3.心肌脂肪变性：在严重贫血时，可见心膜下尤其是**肌处出现成排的黄色条纹，与正常心肌的暗红色相间排列，状若虎皮斑纹，故有"虎斑心"之称。
　　4.肾脂肪变性
　　（二）玻璃样变性的概念，类型及病理变化
　　1.概念：在细胞或间质内出现半透明均质、红染、无结构物质称玻璃样变性；又称透明变性。
　　2.类型和病理变化：主要有三种。
　　（1）结缔组织玻璃样变：常见于纤维瘢痕组织、纤维化的肾小球以及动脉粥样硬化的纤维性斑块等。
　　（2）血管壁玻璃样变:常见于高血压病时的肾、脑、脾和视网膜的细动脉。
　　（3）细胞内玻璃样变:如慢性肾小球肾炎时，肾小管上皮细胞胞浆内融合成玻璃样小滴；病毒性肝炎时，肝细胞胞质内出现圆形、红染的玻璃样小滴，亦称嗜酸性小滴。
　　2001-1-48.细胞浆内出现大小不等，圆形均质红染物质的病变，见于（　）
　　A.纤维化肾小球 　　B.纤维瘢痕组织 　　C.高血压病时细动脉
　　D.动脉粥样硬化的纤维斑块 　　E.慢性肾小球肾炎时肾小管
　　答案：E
　（三）纤维素样变性（纤维蛋白样变性）为间质胶原纤维及小血管壁的一种变性。也称为纤维素样坏死。
　　纤维素样变性主要见于急性风湿病及结节性动脉周围炎等变态反应性疾病。
　（四）粘液性变性 组织间质内出现类粘液的积聚称为粘液样变性（mucoid degeneration）。镜下可见病变处的间质变疏松，充以染成淡蓝色的胶状液体，其中有一些多角形、星芒状细胞散在，并以突起互相联缀。
　　结缔组织粘液样变性常见于间叶性肿瘤、急性风湿病时的心血管壁、动脉粥样硬化的血管壁。甲状腺功能低下时，全身皮肤的真皮及皮下组织的基质中有较多类粘液及水分潴留，形成粘液水肿。
　　（五）淀粉样变性 组织内有淀粉样物质沉积称为淀粉样变性。淀粉样变可为全身性和局部性二种。
　　（六）病理性色素沉积：组织中可有各种色素沉积，其中有的来源于机体自身，称为内源性色素，如含铁血黄素、胆色素、脂褐素、黑色素等；有的则来自体外，为外源性色素，如炭末及纹身所用的色素。
　　（七）病理性钙化
　　概念：骨、牙之外的组织中有固态钙盐沉积称为病理性钙化。
　　类型：营养不良性钙化
　　转移性钙化
　　病变：
　　镜下：HE染色钙盐呈蓝色颗粒，也可呈团块状
　　肉眼：白色石灰样
　　三、坏死的概念、类型及病理变化和结局
　　（一）概念：***内局部细胞、组织的死亡称坏死。
　　（二）病理变化
　　1.细胞核的改变：细胞坏死的主要形态标志，表现为核浓缩、核碎裂、核溶解。
　　2.细胞质的改变：HE染色呈深红色颗粒状。
　　3.间质的改变：呈红染的颗粒状无结构物质。
　　2003-1-8.细胞坏死的主要形态学特征是（　）
　　A.核分裂 　　B.细胞核异型 　　C.线粒体肿胀 　　D.细胞核碎裂 　　E.细胞质脂质增多
　　答案：D
　　（三）坏死的类型
　　1.凝固性坏死：坏死组织由于蛋白质凝固，呈灰白或灰黄色，质实而干燥，与健康组织有明显分界。镜下，坏死组织细胞核消失，但组织的轮廓依稀可见，如肾、脾的贫血性梗死。
　　凝固性坏死的特殊类型：
　　干酪样坏死：主要是结核杆菌引起的坏死。因含脂质成分较多，质地松软，状如奶酪，称干酪样坏死；
　　2.液化性坏死
　　坏死组织发生酶性水解而液化，使坏死组织呈液状。主要发生在蛋白质少而脂质多（如脑软化）或产生蛋白酶多（如胰腺）的组织。凝固性坏死的组织发生细菌感染时内含大量中性粒细胞，因其破坏释放出大量水解酶，溶解组织，也能引起液化性坏死。
　　3.坏疽：组织坏死后，因伴有不同程度的**菌感染，从而使坏死组织呈现黑褐色的特殊形态改变。黑褐色的产生是由于坏死组织经**菌感染分解产生硫化氢，与血红蛋白中分解出来的铁离子结合，形成黑色的硫化铁沉淀所致。
　　坏疽可分为三种类型：
　　①干性坏疽：多见于四肢末端，原因有下肢动脉粥样硬化、血栓闭塞性脉管炎等；由于动脉受阻而静脉仍通畅，使坏死组织水分少，加之空气蒸发，使病变组织干燥，细菌不易繁殖，病变发展慢。
　　②湿性坏疽：常发生于肢体或与外界相通的脏器（肠、子宫、肺等）。因动脉闭塞而静脉回流又受阻，坏死组织水分多，适合**菌生长，局部肿胀，呈污黑色。**菌分解蛋白质，产生吲哚、粪臭素等，引起恶臭。与正常组织分界不清，全身中毒症状重；
　　③气性坏疽：湿性坏疽基础上，因深部肌肉的开放性创伤合并产气荚膜杆菌等厌氧菌感染，细胞分解坏死组织并产生大量气体，使坏死组织内因含气泡呈蜂窝状，按之有捻发音。病变发展迅速，中毒症状严重会引起死亡。
　　2000-1-151.男，24岁，吸烟，近一年来右下肢行走后疼痛，休息后好转，出现间歇性跛行。近一月来，右脚拇趾变黑、皱缩，失去知觉，此种病变是（　）
　　A.液化性坏死 　　B.固缩坏死 　　C.干性坏疽 　　D.湿性坏疽 　　E.干酪样坏死
　　答案：C
　　2003-2-9.可以发生坏疽的器官是（　）
　　A.阑尾 　　B.心 　　C.肝 　　D.脾    E.肾
　　答案：A
　　（四）坏死的结局
　　1.溶解吸收：坏死组织范围小，可被坏死细胞或中性粒细胞的蛋白溶解酶分解，由淋巴管、小血管吸收。不能吸收的碎片则由吞噬细胞吞噬消化。
　　2.分离排出：坏死灶较大难以吸收，周转出现炎症反应，中性粒针该处的坏死组织溶解，使坏死组织与健康组织分离。如坏死灶位于皮肤、粘膜，则坏死物排出后，局部形成糜烂或溃疡。肾、肺等内脏坏死物液化后，可通过输尿管、支气管排出，残留的空腔称空洞。
　　3.机化：坏死组织既不能吸收亦不能排出时，周围新生毛细血管和成纤维细胞等组成的肉芽组织长入坏死区，最后成为瘢痕组织，此过程称为机化。
　　4.纤维包裹、钙化：若坏死灶较大不能完全机化，或坏死组织难以吸收，则由周转增生的结缔组织将其包绕，形成纤维包裹，其中坏死组织可发生钙化。
　　五、凋亡的概念
　　概念：凋亡是指***内单个细胞或小团细胞的死亡，其死亡细胞的细胞膜和细胞器膜不破裂，不引起死亡细胞的自溶，也不引起急性炎症反应。凋亡的发生与基因调节有关，故又称之为程序性细胞死亡。细胞主动性死亡方式，在形态和生化特征上都有别于坏死。
　　第三节　修复
　　一、再生的概念
　　（一）概念： 组织和细胞损伤后，由周转健康的细胞进行癪，以实现修复的过程称为再生。生理尾部下的再生称生理性再生，如血细胞更新，子宫周期性脱落，被新生替代。病理状态下，组织发生缺损后的再生称为病理性再生，如损伤组织被周转同种细胞进行修复，则为完全性再生；受损组织由纤维组织增生替代，不能恢复原有组织结构和功能称纤维性修复或不完全再生。
　　（二）类型
　　各种组织、细胞的再生能力是不相同的，分化低的组织比分化高的组织再生能力强。根据再生能力的强弱，分以下三类：
　　生理性再生--如血细胞更新，子宫内膜周期性脱落，被新生内膜替代。
　　病理性再生--完全性再生：如损伤组织被周围同种细胞进行修复；
　　--纤维性修复或不完全再生：受损组织由纤维组织增生替代，不能恢复原有组织结构和功能。
　　二、各种组织的再生能力
　　（一）不稳定细胞：这类细胞再生能力很强，如表皮细胞，呼吸、消化及生殖道的粘膜上皮，淋巴、造血细胞，间质细胞等。
　　（二）稳定细胞：这类细胞有较强的再生能力，这类细胞包括各种腺器官的实质细胞，如肝、胰、内分泌腺、汗腺、皮脂腺、肾小管上皮细胞以及原始间叶细胞，后者具有较强的向各种间叶细胞分化的能力，如骨、软骨等。
　　（三）永久性细胞：这类细胞再生能力缺乏或极微弱，包括神经细胞、骨骼肌及心肌细胞。
　　2004-30.下列组织中最易完全再生修复的是（　）
　　A.心肌组织　　B.骨组织　　C.神经组织　　D.上皮组织　　E.平滑肌组织
　　答案：D
　　三、肉芽组织的结构和功能
　　（一）肉芽组织的结构：
　　由纤维母细胞和新生的毛细血管组成。
　　肉眼：表现为鲜红色，颗粒状，柔软湿润。
　　镜下：新生的毛细血管，纤维母细胞、
　　肌纤维母细胞及大量炎性细胞，
　　主要是巨噬细胞、中性粒细胞。
　　肉芽组织最后变为瘢痕组织。
　　（二）功能
　　1.抗感染及保护创面：肉芽组织中的嗜中性粒细胞和巨噬细胞可杀死细菌、吞噬异物并通过消解酶八使之分解，保护创面。
　　2.填补伤口及其他组织缺损：早期肉芽组织仅能填补作品和初步连接缺损，以后随着成纤维细胞转变为纤维细胞，血管减少，最后成为瘢痕组织。
　　3.机化血凝块和坏死组织：肉芽组织向作品生长同时，也机化血凝块和坏死组织。
　　2000-1-54.肉芽组织内发挥抗感染作用的主要成分是（　）
　　A.毛细血管内皮细胞 　　B.肌纤维母细胞 　　C.炎性细胞 　　D.纤维母细胞 　　E.胶原纤维
　　答案：C
　　四、创伤愈合
　　创伤愈合(wound healing)是指机体遭受外力作用，皮肤等组织出现离断或缺损后的愈复过程，为包括各种组织的再生和肉芽组织增生、瘢痕形成的复杂组合，表现出各种过程的协同作用。
　　根据损伤程度及有无感染，创伤愈合可分为以下三种类型。
　　1.一期愈合：见于组织缺损少、创缘整齐、无感染、经粘合或缝合后创面对合严密的伤口，例如手术切口。一期愈合的时间短，形成瘢痕少。
　　2.二期愈合： 见于组织缺损较大、创缘不整、哆开、无法整齐对合，或伴有感染的伤口。这种伤口的愈合与一期愈合有以下不同：①由于坏死组织多，或由于感染，继续引起局部组织变性、坏死，炎症反应明显。只有等到感染被控制，坏死组织被清除以后，再生才能开始。②伤口大，伤口收缩明显，从伤口底部及边缘长出多量的肉芽组织将伤口填平。③愈合的时间较长，形成的瘢痕较大。
　　3.痂下愈合：伤口表面的血液、渗出液及坏死物质干燥后形成黑褐色硬痂，在痂下进行上述愈合过程。待上皮再生完成后，痂皮即脱落。痂下愈合所需时间通常较无痂者长。

　　第一节　充血
　　一、概念和类型
　　（一）概念：器官或局部组织血管内血液含量增多称为充血。
　　（二）类型
　　1.动脉性充血：局部组织或器官由于动脉血输入量过多，使局部含血量增多。动脉性充血包括生理性充血及病理性充血。亦称充血
　　2.静脉性充血： 局部组织或器官由于静脉回流受阻，使静脉回流减少所造成的局部血管内血液含量增多称为静脉性充血，亦称淤血。
　　二、淤血的原因、病理变化和对机体的影响（重点）
　　（一）淤血的原因
　　1.静脉受压：
　　2.静脉管腔阻塞：
　　3.心力衰竭：
　　（二）淤血的病理变化
　　肉眼：器官和组织体积增大、暗红色、体表淤血处温度降低、代谢机能减弱。
　　光镜：小静脉和毛细血管扩张充盈，可见出血，间质水肿。
　　（三）常见器官淤血举例
　　1.肺淤血
　　多为左心衰竭引起。
　　肉眼：肺脏肿胀、重量增加、色暗红或呈棕褐色，质地变硬。
　　光镜：肺小静脉和肺泡壁毛细血管扩张，充血和纤维组织增生，使肺泡壁增厚。肺水肿、肺出血，可见心力衰竭细胞。心力衰竭细胞即吞噬有含铁血黄素的巨噬细胞。长期慢性肺淤血可致肺脏褐色硬化。
　　2.肝淤血
　　主要见于右心衰竭。
　　肉眼：肝脏体积增大，切面为红、黄相间呈花纹状，如同槟榔的切面，故称槟榔肝。
　　光镜:可见肝静脉、中央静脉和肝卖扩张淤血，肝小叶中央部肝细胞因缺氧和受压发生萎缩和坏死，肝小叶周边部肝细胞发生脂肪变性。长期慢性肝淤血可致肝脏淤血性硬化。
　　2001-1-36.左心衰竭首先引起的病变是（答案：E）
　　A.槟榔肝 　　B.“海蛇头”样形态 　　C.脾淤血、肿大 　　D.脑淤血、水肿 　　E.肺淤血、水肿
　　（四）淤血对机体的影响
　　1.淤血性出血、组织水肿；
　　2.脏器实质细胞的萎缩、变性和坏死；
　　3.长期慢性淤血可致脏器硬化；
　　4.侧支循环的建立。在肝硬化时门静脉和腔静脉之间侧支循环的吻合支开放，形成胃底食管静脉曲张，腹壁浅静脉曲张，以及痔静脉曲张。
　　2004-31.淤血不会引起（答案：E）
　　A.水肿　　B.血栓形成　　C.变性、坏死　　D.纤维组织增生　　E.实质细胞增生

　　第二节　血栓形成
　　一、概念：在***的心脏或血管腔内，血液中某些成分互相粘集形成固体质块的过程称为血栓形成。所形成的固体质块叫血栓。
　　二、血栓形成的条件
　　（一）心血管内膜损伤：主要用条件。
　　（二）血流缓慢或涡流
　　（三）血液凝固性增高
　　2001-1-34.血栓形成的条件不正确的是 （答案：E）
　A.血管内皮损伤 　B.新生血小板增多 　　C.涡流形成 　　D.纤维蛋白溶酶增加 　　E.组织因子释放
　　三、血栓的类型
　　1.白色血栓：由血小板和纤维素构成，见于血栓的头，以及心瓣膜血栓。
　　2.混合血栓：呈层状结构，由一层血小板、纤维素和一层纤维素网罗大量红细胞交替排列构成，见于血栓的体。
　　3.红色血栓：见于血栓的尾。见到的是纤维素网罗大量红细胞。
　　4.透明血栓（微血栓）：由纤维素构成，常见于弥散性血管内凝血（DIC）。发生于微动脉、毛细血管和微静脉内。
　　2004-32.血栓头部一般属于（答案：A）
　　A.白色血栓　　B.红色血栓　　C.透明血栓　　D.混合血栓　　E.延续性血栓
　　四、血栓的结局
　　1.血栓软化
　　2.血栓机化
　　3.血栓钙化
　　4.血栓脱落
　　五、血栓对机体的影响
　　有利: 血栓形成能对破裂的血管起堵塞破裂口的作用，阻止出血。
　　不利：
　　1.阻塞血管： 可引起局部缺血性坏死和淤血，出血，甚至坏死。
　　2.栓塞：
　　3.形成瓣膜病：
　　4.微循环内广泛的微血栓形成DIC，可引起全身广泛出血甚至休克。
　　
第三节　栓塞
　　一、栓塞与栓子的概念：在循环血液中异常物体沿血流运行阻塞相应血管的过程称为栓塞，阻塞血管的物质称为栓子。栓子可为固态（如血栓栓子）、液态（如脂肪栓子）或气态（如空气栓子）。
　　二、栓子的运行途径
　　1.来源于右心或体静脉的栓子阻塞肺动脉及其分支。
　　2.来源于左心或主动脉的栓子阻塞体动脉分支，最常见于心、脑、肾、下肢等处的动脉分支。
　　3.来源于肝外门静脉的栓子阻塞肝内门静脉及其分支。
　　4.交叉性栓塞是指心脏或大血管有异常血流通路时发生的罕见栓塞，如左心房内的血栓脱落经先天性房间隔缺损处抵达右心，可发生肺动脉及其分支血栓栓塞。
　　5.逆行性栓塞常发生在静脉系统，由于腹内压升高，静脉内栓子逆行栓塞于较小静脉。
　　三、栓塞类型及各自对机体的影响
　　1.血栓栓塞
　　肺动脉及其分支血栓栓塞，栓子90%左右来源于下肢深静脉或盆腔的静脉特别是腘静脉、股静脉和髂静脉。
　　体积巨大的血栓栓子--可引起急性右心衰竭，同时引起肺动脉、冠状动脉和支气管动脉痉挛，猝死。
　　中等大小的血栓栓子--常引起肺出血。在有肺淤血时中小的血栓栓子常引起肺梗死。
　　体循环的动脉栓塞，栓子主要来源于左心房和左心室的附壁血栓及动脉粥样硬化处的血栓。如栓塞的动脉分支较大，侧支循环形成不足，常引起脏器的梗死。
　　2.脂肪栓塞
　　常见于长骨的骨折或脂肪组织严重创伤，脂肪滴进入静脉系统形成脂肪栓子。脂肪栓塞可引起肺水肿、肺出血和肺不张，脑水肿和血管周围点状出血，严重可引起猝死。
　　3.气体栓塞
　　多量空气迅速进入血循环或原已溶解于血液内的气体迅速游离，均可形成气体栓塞。常见于潜水员病和其他减压病，以及心脏大血管手术，其影响与脂肪栓塞相类似。
　　4.羊水栓塞
　　这是由于羊水进入子宫壁开放的静脉和血窦所致。心血离心涂片和肺脏切片的微循环内可见羊水成分，例如角化上皮、粘液、胎脂小体、胎粪等，由于羊水中含有促凝血物质可引起DIC，病人表现为猝死、休克、昏迷或出血。
　　5.其他栓塞
　　肿瘤细胞栓塞可引起肿瘤转移。细菌团栓塞引起多发性栓塞性小脓肿。
　　2001-1-49.栓塞时常伴有DIC发生，主要见于 （答案：D）
　　A.血栓栓塞 　　B.脂肪栓塞 　　C.空气栓塞 　　D.羊水栓塞 　　E.化脓菌栓塞
　　2001-1-148.男，14岁，右大腿深部巨大血管瘤，术后情况良好，伤口一期愈合。拆线后下床活动5分钟后，突然晕倒，抢救无效死亡。应考虑 （答案：D）
　　A.脑血管意外 　　B.心肌梗死 　　C.休克致死 　　D.肺动脉栓塞 　　E.脂肪栓塞

　　第四节　梗死
　　一、概念：器官或局部组织由于血流阻断，又不能建立有效的侧支循环而发生的坏死，称为梗死。
　　二、梗死的类型及病理变化（重点）
　　1.贫血性梗死： 多发生在组织结构致密，侧支循环不丰富的实质性器官，如心、肾和脾，因梗死灶内出血少而呈灰白色，故称贫血性梗死。肉眼梗死灶的形状与脏器的血管分布有关，如肾的动脉分支呈树枝状分布，故梗死灶呈三角形，心冠状动脉分支不规则，则梗死灶亦呈不规则形。镜下梗死灶内仅见组织轮廓，梗死灶周围有充血、出血带，2～3天后，边缘的成纤维细胞和新生的毛细血管长入，逐渐机化形成凹陷性瘢痕。
　　2.出血性梗死：梗死灶内含血量丰富，呈暗红色。主要发生于肺、肠等处。常须具备以下条件：
　　①严重的静脉淤血；
　　②侧支循环丰富；肺有肺动脉和支气管动脉双重血液{MOD}，肠有肠系膜上动脉和肠系膜下动脉，二者间有丰富的吻合支。例如，当肺严重淤血时，肺动脉被阻塞，而支气管动脉不能克服局部淤血的阻力以维持循环时，引起出血性梗死；
　　③组织疏松：肺、肠组织疏松，富有弹性，可容纳较多的血液。肉眼梗死灶呈暗红色，形状与血管分布一致。肺出血性梗死呈三角形，肠出血性梗死呈阶段状。镜下，组织坏死，同时有弥漫性出血。
　　2001-1-37.出血性梗死常发生于 （答案：C）
　　A.肾、肠 　　B.脾、肺 　　C.肺、肠 　　D.心、肠 　　E.肾、心
　第一节　概述
　　一、概念
　　（一）概念：具有血管系统的***组织对损伤因子所发生的防御反应称为炎症。
　　（二）炎症的局部表现和全身反应
　　（三）炎症的局部临床特征是红、肿、热、痛和功能障碍。
　　（四）红--是由于炎症局部小血管呈明显而又持续性地扩张
　　（五）热--发生在体表或接近皮肤的炎症，由于局部血流量增多。
　　（六）肿--是由于局部炎症性充血、局部水肿和渗出物积聚
　　（七）疼痛--由于渗出物压迫和某些炎症介质直接作用于神经末梢而引起疼痛。
　　（八）炎症所引起的全身反应包括发热和末梢血白细胞计数增多。
　　2000年的考题
　　急性炎症时组织变红的主要原因（E）
　　A.组织间隙水肿　　B.炎症灶内炎细胞的侵蚀　　C.炎症灶内血栓形成
　　D.肉芽组织增生　　E.血管扩张，血流加快
　　二、原因：
　　（一）物理性因子：高热、低温、紫外线和射线。
　　（二）化学性因子：外源性的强酸和强碱，内源性的尿素等。
　　（三）机械性因子：如切割和挤压等。
　　（四）生物性因子：包括病毒、真菌、支原体、衣原体、螺旋体、原虫和寄生虫。
　　（五）免疫性因子：包括Ⅰ～Ⅳ型变态反应。
　　第二节　基本病理变化（重点）
　　变质、渗出、增生
　　一、变质的概念：炎症局部组织发生的变性和坏死称为变质。变质的轻重一方面取决于致炎因子的性质和强度，另一方面取决于机体的反应性。实质细胞--包括细胞水肿、脂肪变性、凝固性或液化性坏死等。间质结缔组织--表现为粘液变性，纤维素样变性或坏死等。
　　二、渗出的概念，炎症细胞的种类和主要功能、炎症介质的概念和主要作用
　　（一） 渗出的概念：炎症局部组织血管内的液体和细胞成分，通过血管壁进入组织间质、体腔，粘膜表面和体表的过程称为渗出。所渗出的液体和细胞总称为渗出物或渗出液。
　　渗出液：蛋白质含量较高，细胞含量多，比重高于1.020，外观混浊。
　　渗出液和漏出液均可在组织间质聚积，造成水肿，或在浆膜腔造成积液。
　　渗出意义
　　有利：（1）稀释细菌毒素
　　　　　（2）给局部带来补体抗体
　　　　　（3）纤维素网形成 ：a 阻止细菌扩散
　　　　　　　　　　　　　　　b 成为修复支架
　　不利：压迫、 机化粘连
　　（二） 炎症细胞的种类和主要功能：白细胞的渗出是炎症反应最重要的特征。
　　1.白细胞渗出具有吞噬作用、免疫作用和组织损伤作用。
　　2.中性粒细胞和单核细胞渗出：常见于炎症早期、急性炎症和化脓性炎症；构成炎症反应的主要防御环节。
　　3.巨噬细胞（来源于血液的单核细胞）：常见于炎症后期、慢性炎症及非化脓性炎症和由病毒、原虫及真菌引起的炎症；参与特异性免疫反应。
　　4.淋巴细胞和浆细胞：常见于慢性炎症及病毒感染；具有特异性免疫功能。
　　5.嗜酸性粒细胞：主要见于寄生虫感染和过敏性炎；
　　6.嗜碱性粒细胞和肥大细胞：通过脱颗粒释放炎性介质而发挥作用。
　　（三）炎症介质的种类和主要功能
　　1.概念
　　炎症反应中许多致炎因子并不直接作用于局部组织，而主要是通过内源性化学因子的作用而导致炎症，故又称之为化学介质或炎症介质。
　　2.炎症介质在炎症中的主要作用包括：（重点）
　　（1）血管扩张：组胺、缓激肽和前列腺素PGI2、PGE2、PGD2和PGF2和NO。
　　（2）血管通透性升高：组胺、缓激肽、C3a、C5a、LTC4、LTD4、LTE4、PAF、活性氧代谢产物、P物质。
　　（3）趋化作用：C5a、LTB4、细菌产物、中性粒细胞阳离子蛋白细胞因子（IL-8和TNF等）。
　　（4）发热：细胞因子（IL-1、IL-6和TNF等）。
　　（5）疼痛：PGE2、缓激肽。
　　（6）组织损伤：氧自由基、溶酶体酶、NO。
　　2000-1-57.炎症介质组胺在炎症灶内最主要的作用是 （答案：B）
　　A.白细胞趋化 　　B.使血管扩张和通透性增高 　　C.引起疼痛
　　D.导致发热 　　E.造成组织损伤
　　三、增生的意义：
　　概念：在致炎因子、组织崩解产物或某些理化因子**下，炎症局部的巨噬细胞、内皮细胞和纤维母细胞可增生。
　　成分：实质细胞和间质细胞的增生
　　意义：具有限制炎症扩散和修复作用。
　　
　　第三节　组织学类型（重点）
　　一、变质性炎、渗出性炎、增生性炎
　　（一）变质性炎：
　　病变：以变质为主，多见于急性炎症。
　　好发于肝肾心脑，常由严重感染和中毒引起。
　　（二）渗出性炎：以浆液、纤维蛋白原和中性粒细胞渗出为主的炎症称为渗出性炎，多为急性炎症。
　　1.浆液性炎：以血清渗出为主，渗出的主要成分为浆液，其中混有少量白细胞和纤维素。常发生于粘膜、浆膜和疏松结缔组织。可引起体腔积液和组织水肿。
　　⑴炎性水肿：浆液性渗出物弥漫地浸润于组织内，
　　例如：毒蛇咬伤、皮肤二度烧伤时渗出液蓄积于表皮内，形成水疱。
　　⑵炎性积液：体腔的浆液性炎造成，例如：结核性胸膜炎、风湿性关节炎等。
　　⑶粘膜的浆液性炎又称浆液性卡他，如见于感冒初期的鼻炎。
　　2.纤维素性炎：以纤维蛋白渗出为主，常发生于粘膜、浆膜和肺组织。
　　⑴光镜，苏木素伊红染色可见大量红染的纤维素交织呈网状，间隙中有中性粒细胞及坏死细胞的碎屑。大片纤维素在镜下表现为片状、红染、质地均匀的物质。
　　⑵发生于粘膜者，渗出的纤维蛋白、坏死组织和白细胞共同形成假膜, 如白喉、细菌性痢疾。
　　⑶浆膜的纤维素性炎常见于胸膜腔和心包腔，如肺炎双球菌引起的纤维素性胸膜炎及风湿性心包炎。在心包的纤维素性炎时，由于心脏的搏动，使心外膜上的纤维素形成无数绒毛状物，覆盖于心表面，因而又有“绒毛心”之称。
　　⑷发生在肺的纤维素性炎除了有大量渗出的纤维蛋白外，还可见大量中性粒细胞，常见于大叶性肺炎，如纤维素吸收不良可发生机化，即为大叶性肺炎肉质变。
　　2001-1-38.关于纤维素性炎的描述中，错误的是 （答案：D）
　　A.常发生于浆膜、粘膜和肺 　　B.浆膜的纤维素性炎易导致浆膜粘连
　C.心外膜的纤维素性炎常形成绒毛心 　D.肺的纤维素性炎不会导致机化 　　E.常伴嗜中性粒细胞浸润
　　3.化脓性炎：以中性粒细胞渗出为主，并伴有不同程度的组织坏死和脓液形成为特征。多由葡萄球菌、链球菌、脑膜炎双球菌、大肠杆菌等化脓菌引起，亦可因某些化学物质（如松节油）和机体坏死组织所致。
　　临床上常见的化脓性炎症有疖、痈、化脓性阑尾炎和化脓性脑膜炎等。脓性渗出物称为脓液（pus），大多数已发生变性和坏死，即变为脓细胞。脓液中除脓细胞外，还含有细菌、被溶解的坏死组织碎屑和少量浆液。可分为脓肿、蜂窝织炎和表面化脓和积脓三种类型。
　　 ⑴脓肿
　　为局限性化脓性炎症，主要特征为组织发生坏死溶解，形成充满脓液的腔，称为脓肿。可发生在皮下或内脏，主要由金黄色葡萄球菌引起，这些细菌可产生毒素使局部组织坏死，金黄色葡萄球菌可产生血浆凝固酶，使渗出的纤维蛋白原转变成纤维素，因此病变较局限，金黄色葡萄球菌具有层粘连蛋白受体，使其容易通过血管壁而产生迁徒性脓肿。脓肿的病理变化为中性粒细胞局限性浸润伴局部组织化脓性溶解破坏，形成脓腔。
　　①疖：是毛囊、皮脂腺及其附近组织所发生的脓肿。
　　②痈：是多个疖的融集，在皮下脂肪、筋膜组织中形成的许多互相沟通的脓肿。
　　③溃疡：在皮肤或粘膜的化脓性炎症时，由于皮肤或粘膜坏死、崩解脱落，可形成局部缺陷，即溃疡。
　　④窦道：是指只有一个开口的病理性盲管。
　　⑤瘘管：是指连接于体外与有腔器官之间或两个有腔器官之间的、有两个以上开口的病理性管道。
　　例如**周围组织的脓肿，可向皮肤穿破，形成脓性窦道，也可既向皮肤穿破，又向肛管穿破，形成脓性瘘管。
　　2001-1-51.属于化脓性炎症的是 （答案：D）
　　A.嗜酸性脓肿 　　B.阿米巴肝脓肿 　　C.冷脓肿 　　D.转移性脓肿 　　E.炎性肉芽肿
　　2001-1-149.男，38岁，肛周皮下有一深部脓肿，一端向体表穿破，另一端向直肠穿孔，不断有脓、粪液流出，此管道应称为（答案：E）
　　A.空洞 　　B.溃疡 　　C.蜂窝织炎 　　D.窦道 　　E.瘘管
　　 ⑵蜂窝织炎
　　疏松组织中弥慢性化脓称为蜂窝织炎，常见于皮肤、肌肉和阑尾。主要由溶血性链球菌引起。链球菌能分泌玻璃酸酶（原称透明质酸酶），能降解疏松结缔组织中的玻璃酸（透明质酸），能分泌链激酶溶解纤维素，表现为疏松结缔组织大量中性粒细胞弥漫浸润。
　　2000-1-58.关于蜂窝织炎的描述错误的是 （答案：A）
　　A.病变组织呈马蜂窝状 　　B.皮肤、肌肉和阑尾是好发部位 　　C.主要由溶血性链球菌引起
　　D.病变弥漫与细菌透明质酸酶和链激酶有关 　　E.嗜中性粒细胞弥漫浸润组织
　　 ⑶表面化脓和积脓
　　 表面化脓是指发生在粘膜和浆膜的化脓性炎。嗜中性粒细胞向粘膜表面渗出，深部组织的嗜中性粒细胞浸润不明显。当化脓性炎发生于浆膜、胆囊和输卵管时，脓液则在浆膜腔、胆囊和输卵管腔内积存，称为积脓。
　　 ⑷出血性炎
　　不是一种***的炎症类型，只是当炎症灶内的血管壁损伤较重时，渗出物中才有大量红细胞，形成出血性炎症。常见于流行性出血热，钩端螺旋体病或鼠疫等。
　　4.急性炎症的结局
　　　 Ⅰ.痊愈
　　　 ⅰ完全痊愈
　　　 ⅱ不完全痊愈
　　　　Ⅱ迁延不愈，转为慢性
　　　　Ⅲ蔓延扩散
　　　　 ⅰ局部蔓延
　　　　　ⅱ淋巴道扩散
　　　　　ⅲ血道扩散
　　　　　　①菌血症
　　　　　　②毒血症
　　　　　　③败血症
　　　　　　④脓毒败血症：栓塞性脓肿或转移性脓肿。
　　（三）增生性炎症类型和病变特点
　　增生性炎症主要是慢性炎症，根据其病变特点可分为一般慢性炎症（非特异性增生性炎）和肉芽肿性炎两种类型。
　　 1.一般慢性炎症的病理变化特点
　　⑴炎症灶内浸润细胞主要是淋巴细胞、浆细胞和单核细胞。常有较明显的纤维结缔组织和上皮细胞、腺体及实质细胞的增生。
　　⑵炎**肉：是在致炎因子的长期**下，局部粘膜上皮和腺体及肉芽组织增生而形成的突出于粘膜表面的肉芽肿块，常见于鼻粘膜和宫颈。
　　⑶炎性假瘤：是由组织的炎性增生形成的一个境界清楚的肿瘤样团块，常发生于眼眶和肺。
　　 2.肉芽肿性炎的概念和病变特点（重点）
　　 ⑴概念
　　 以在炎症局部形成主要由巨噬细胞增生构成的境界清楚的结节状病灶为特征的慢性炎症，称为慢性肉芽肿性炎症。结节较小，直径一般为0.5～2mm。这是一种特殊类型的慢性炎症。肉芽肿性炎是一种特殊性增生性炎，以肉芽肿形成为其特点，多为特殊类型的慢性炎症。
　　⑵ 慢性肉芽肿性炎症的常见病因
　　①某些细菌感染，其经典的例子为结核病、麻风和梅毒。
　　②真菌和寄生虫感染，如组织胞浆菌病和血吸虫病。
　　③异物，如手术缝线、石棉和滑石粉等。
　　④原因不明，如肉样瘤病（sarcoidosis）。
　　 3.病理变化特点
　　常呈慢性经过。以结核结节为例，中心常为干酪样坏死，周围为放射状排列的上皮样细胞，并可见郎格汉斯（Langhans）巨细胞，再向外为较多淋巴细胞浸润，结节周围还可见纤维结缔组织包绕。
　　2001-1-39.关于慢性肉芽肿性炎描述中错误的是 （答案：A）
　　A.指肉芽组织增生形成的结节状病灶 　　B.病灶呈结节状，境界清楚 　　C.结核病为肉芽肿性炎
　　D.肉芽肿性炎由巨噬细胞构成 　　E.梅毒为肉芽肿性炎
　　（121—124题共用备选答案）
　　A.蜂窝织炎 　　B.脓肿 　　C.卡他性炎 　　D.纤维素性炎 　　E.积脓
　　2001-1-121.菌痢假膜形成属 （答案：D）
　　2001-1-122.疖和痈属 （答案：B）
　　2001-1-123.急性阑尾炎属 （答案：A）
　　2001-1-124.粘膜大量浆液渗出属 （答案：C）

　　第一节　概　述
　　一、概念：肿瘤是各种致瘤因素的长期作用，使机体局部组织的细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致异常增生而形成的新生物。
　　新生物常表现为局部肿块。
　　特点：正常细胞转变为肿瘤细胞
　　1.相对无止境的旺盛生长
　　2.具有相对自主性，与机体不协调，对机体有害无益。
　　3.具有异常的形态、代谢和功能
　　4.失去分化成熟的能力
　　5.致瘤因素去除后，肿瘤仍保持原有特性
　　与生理状态或炎症损伤修复时细胞增生有本质的区别：
　　1.反应性增生，是机体需要的
　　2.具有原来正常组织的结构和功能
　　3.原因消除后不再继续增生
　　4.对机体有利
　　二、肉眼形态
　　数目和大小
　　形状：形状多种多样
　　颜色：灰白色的或灰红色
　　硬度：
　　与周围组织的关系：















　　三、组织结构
　　肿瘤的实质--肿瘤细胞，是肿瘤的主要成分，也是肿瘤分类和命名的根据。
　　肿瘤的间质--由纤维结缔组织及血管组成，对肿瘤实质起营养和支持保护作用。

　　第二节　肿瘤的生物学行为
　　一、肿瘤的异型性
　　异型性--肿瘤组织无论在细胞形态和组织结构上，都与其起源的正常组织有不同程度的差异，这种差异称异型性。
　　分化程度--指肿瘤实质细胞与其来源的正常细胞在形态和功能上的相似程度。
　　分化愈高的肿瘤，异型性愈小，良性肿瘤一般异型性不明显。
　　分化愈差的肿瘤则常具有明显的异型性。
　　这是区别良、恶性肿瘤重要的组织学依据。
　　（一）肿瘤组织结构的异型性
　　良性肿瘤瘤细胞的异型性不明显，因此诊断主要依据其组织结构的异型性。恶性肿瘤组织结构异型性明显，瘤细胞排列紊乱，失去正常的结构和层次，丧失了极性。如鳞状细胞癌失去了正常复层有极性的排列和层次，结构紊乱，癌细胞形成巢团状或条索状排列，并可出现癌珠。
　　（二）肿瘤细胞的异型性
　　良性肿瘤细胞的异型性小，而恶性肿瘤细胞具有高度异型性。
　　1.瘤细胞的多形性：瘤细胞大小、形态不一致，一般体积大（但有的分化差的肿瘤，瘤细胞体积可较正常细胞小、圆形、较一致），有时可出现瘤巨细胞。
　　2.核的多形性：①瘤细胞核形态不规则，大小不一。
　　②染色质颗粒分布不均。
　　③核体积大，核浆比例增大（正常为1：4～6，恶性肿瘤细胞接近1：1）出现巨核、双核及奇异形核。核染色深，核膜增厚。
　　④核仁肥大，数目增加。
　　⑤核分裂象多见，特别是出现不对称性、多极性及顿挫性等病理性核分裂象。
　　3.胞质的改变：胞浆多呈嗜碱性。
　　2001-1-33.肿瘤细胞分化程度高是指 （答案：E）
　　A.肿瘤周围有较多的淋巴细胞浸润 　　B.不容易引起器官的阻塞和破坏 　　C.高度恶性的肿瘤
　　D.有较大的异型性 　　E.与起源组织相似
　　二、肿瘤的生长
　　1.肿瘤的生长速度
　　2.肿瘤的生长方式：
　　（1）膨胀性生长
　　（2）浸润性生长
　　（3）外生性生长
　　三、扩散和转移
　　扩散和转移是恶性肿瘤的特征，是浸润的继续发展。
　　（一）直接蔓延
　　瘤细胞由原发部位连续不断地沿着组织间隙、淋巴管、血管、神经束衣等侵入邻近组织和器官继续生长，称直接蔓延，如晚期子宫颈癌向前蔓延达膀胱，向后可至直肠。
　　（二）转移
　　瘤细胞从原发部位侵入血管、淋巴管或体腔，在远处器官内继续生长，形成与原发瘤同样类型的肿瘤，这个过程称为转移。新形成的肿瘤称为转移瘤。
　　常见的转移途径有：
　　1.淋巴道转移
　　是上皮源性恶性肿瘤最常见的转移方式。癌细胞侵入淋巴管，随淋巴液到所属局部淋巴结，形成淋巴管栓塞，在局部生长繁殖，形成转移癌。
　　如肺癌首先转移到肺门淋巴结；
　　外上象限的乳腺癌转移到同侧腋窝淋巴结。
　　2.血道转移
　　这是肉瘤最常见的转移方式。瘤细胞直接侵入血管（主要是毛细血管及小静脉，由于动脉壁较厚不易穿透），随血流到远处器官继续生长，形成转移瘤。
　　血道转移的运行途径与血栓栓塞过程相同。
　　侵入体静脉的瘤细胞经右心到肺，在肺内形成转移瘤，如绒毛膜癌的肺转移；侵入门静脉系统的瘤细胞在肝内形成转移瘤，如肠癌发生的肝转移；
　　侵入肺静脉的瘤细胞经左心入主动脉，引起全身脏器的转移，常见转移到脑、骨及肾等处；侵入胸、腰、骨盆静脉的瘤细胞，通过吻合支进入脊椎静脉丛，引起骨、骨盆及中枢神经系统的转移而无肺转移，如前列腺癌转移到脊柱。
　　血道转移最常见的是肺，其次是肝。
　　转移瘤的形态特点是边界清楚，常为多个散在分布的结节且靠近器官表面。
　　3.种植性转移
　　是指发生于体腔内器官的恶性肿瘤，当侵及器官表面时，瘤细胞脱落并像播种一样种植在体腔内其他器官的表面，形成多个转移性肿瘤的现象。种植性转移常伴有浆膜腔血性积液，最常见于腹腔器官的恶性肿瘤，
　　如胃的印戒细胞癌侵及浆膜后种植在双侧卵巢，形成的转移性肿瘤称为Krukenberg瘤。
　　肿瘤的分级（grading）与分期（staging）
　　分级：描述肿瘤恶性程度
　　I级： 分化良好，低度恶性
　　II级： 分化中等，中度恶性
　　III级：分化低，高度恶性
　　分期：描述肿瘤的生长范围和播散程度
　　根据肿瘤大小及浸润深度（T），范围淋巴结转移情况（N），远处脏器转移情况（M），TNM分期，要结合临床综合考虑。
　　四、肿瘤对机体的影响
　　（一）良性肿瘤
　　对机体的影响小，局部压迫和阻塞
　　（二）恶性肿瘤
　　1.溃疡、出血、感染
　　2.疼痛
　　3.内分泌紊乱-- 异位内分泌肿瘤、副肿瘤综合征
　　4.恶病质
　　五、良、恶性肿瘤的区别
　　良性肿瘤和恶性肿瘤在生物学特点和病理形态上有明显的不同，对机体影响也不一样。因此，正确区分良、恶性肿瘤，对正确诊断治疗具有十分重要的意义。见下表：
　　　　　　　　　　　　良、恶性肿瘤的比较
　        良　性        恶　性
大体形态        边界清楚，常有完整包膜。切面色泽、质地与发源组织相似        边界不清，一般无包膜，偶有假包膜。色泽、质地与发源组织差别较大
分化程度        细胞分化成熟，无明显异型性，极性保持良好，核分裂象少或无        瘤细胞不同程度分化不成熟，异型性明显，极性素乱或丧失，核分裂象多见并见病理性核分裂象
生长速度        缓慢        较速度
生长方式        一般为膨胀性或外生性生长        常为浸润性生长
继发性改变        坏死、出血少见        坏死、出血、溃疡形成，继发性感染等常见
复　发        基本不复发        常易复发
转　移        不转移        常有转移
对机体影响        较小，局部压迫、阻塞为主        危害大，除压迫阻塞外，浸润破坏组织器官，晚期常出现恶病质
　　六、交界性肿瘤的概念
　　良性肿瘤和恶性肿瘤的区别有时并无绝对界限。有一类肿瘤，其生物学行为介于良、恶性之间，病理诊断上无确切规范，这种肿瘤称交界性肿瘤。如卵巢交界性浆液性或粘液性**状囊腺瘤。此类肿瘤有恶变倾向，在一定条件下可逐渐向恶性发展。
　　2000-1-60.良性与恶性肿瘤判定中，最有诊断意义的是 （答案：C）
　　A.生长方式 　　B.生长速度 　　C.肿瘤的异型性 　　D.对机体影响 　　E.出血与坏死

　　第三节　肿瘤的命名和分类
　　一、肿瘤的命名原则
　　（一）良性肿瘤的命名
　　一般称瘤，命名方式为：部位+组织来源+“瘤”字。如背部脂肪瘤、胃平滑肌瘤、甲状腺腺瘤等。
　　（二）恶性肿瘤的命名
　　1.癌：上皮组织来源的恶性肿瘤称癌，命名方式为：部位+组织来源+“癌”字。如膀胱移行细胞癌、子宫颈鳞状细胞癌等。
　　2.肉瘤：间叶组织（纤维组织、脂肪、肌肉、骨、软骨等）来源的恶性肿瘤称肉瘤。命名方式为：部位+组织来源+“肉瘤”二字，如背部脂肪肉瘤、股骨骨肉瘤等。
　　3.其他特殊命名的肿瘤：①在肿瘤前冠以“恶性”二字，如恶性淋巴瘤，恶性黑色素瘤；②以母细胞瘤命名，如神经母细胞瘤；③以人名命名，如霍奇金淋巴瘤（Hodgkin淋巴瘤），尤文瘤（Ewing瘤）；④含三个胚层的肿瘤，如畸胎瘤；⑤根据肿瘤细胞的形态命名。如骨巨细胞瘤。
　　
　　第四节　常见的上皮性肿瘤
　　一、良性上皮组织肿瘤
　　（一）**状瘤
　　被覆上皮发生的良性肿瘤，呈**状生长，每一**有血管纤维结缔组织间质构成轴心。被覆上皮可为鳞状上皮、柱状上皮或移行上皮。皮肤、胃肠道、喉、膀胱等。外耳道、**、膀胱和结肠的**状瘤易恶变。
　　（二）腺瘤
　　腺上皮发生的良性肿瘤，多见于甲状腺、卵巢、乳腺、涎腺和肠等处。粘膜腺瘤多呈息肉状，腺器官内的腺瘤多呈结节状，常有包膜。腺瘤的腺体与起源腺体十分相似，仅腺瘤的腺体大小、形态较不规则及排列较紧密。根据腺瘤的组成及形态特点，又将其分为囊腺瘤、纤维腺瘤、多形性腺瘤及息肉状腺瘤等。
　　二、恶性上皮组织肿瘤
　　癌的特点：最常见的一类恶性肿瘤，多见于老年人。
　　肉眼：呈浸润性生长，质地硬，灰白色（磁白色），干燥
　　镜下：实质与间质分界清楚，实质细胞形成癌巢，间质包绕在实质周围。
　　转移：早期淋巴道转移，晚期发生血行转移。
　　（一）鳞状细胞癌（鳞癌）
　　好发部位：
　　（1）身体原有鳞状上皮覆盖的部位：如皮肤、口腔、子宫颈、食管、喉、**等处
　　（2）有鳞状上皮化生
　　肉眼：呈现菜花状、坏死脱落、溃疡形成
　　镜下：癌巢
　　（1）高分化鳞癌：巢的中央出现层状红 染角化物——角化珠或癌珠。
　　细胞间桥。
　　（2）中分化鳞癌：
　　（3）低分化鳞癌
　　2001-1-45.癌细胞团中有较多癌珠存在，可诊断 （答案：B）
　A.低分化鳞状细胞癌 　　B.高分化鳞状细胞癌 　　C.高分化腺癌 　　D.低分化腺癌 　　E.未分化癌
　　（二）腺癌
　　好发部位：
　　（1）由柱状上皮被复的粘膜
　　（2）腺器官：胃肠、胆囊、子宫体等处多见。乳腺、胰腺、甲状腺、前列腺
　　分类：
　　**状腺癌——癌细胞异型性明显，常呈不规则的多层排列。腺癌伴有大量**；
　　囊腺癌——腺腔高度扩张呈囊状；伴**生长的称**状囊腺癌；
　　粘液癌--腺癌中含多量粘液及印戒细胞者；
　　实性癌--癌巢为实体性的低分化腺癌无腺腔结构；
　　硬癌--癌巢少而间质纤维组织多者；
　　髓样癌--癌巢较大、较多，而间质纤维组织少，质软者。

　　第五节　常见的非上皮性肿瘤
　　一、良性间叶组织肿瘤
　　（一）平滑肌瘤
　　最多见于子宫，其次为胃肠。瘤细胞由形态比较一致的梭形平滑肌细胞构成。细胞排列成束状、编织状。核两端钝圆，有时排列呈栅状，核分裂象少见。
　　（二）脂肪瘤
　　最常见的部位为背、肩、颈及四肢的皮下组织。有包膜、质软、色淡黄，似正常的脂肪组织。肿瘤可由数厘米至数十厘米不等。可单发，亦可多发。瘤组织结构与正常脂肪组织相同。
　　二、恶性间叶组织肿瘤
　　特点：
　　多发生于青少年。
　　肉眼：呈浸润性生长，生长较快，体积大，质软，切面呈灰红色，均质湿润，新鲜鱼肉状
　　镜下：实质与间质分界不清，互相混杂一起，间质血管较丰富
　　转移：早期血道转移
　　（一）脂肪肉瘤
　　肉瘤中常见，多发生在大腿及腹膜后的深部软组织。肿瘤呈结节状或分叶状，表面可有假包膜。色淡黄，似脂肪组织，或呈粘液样外观，或为鱼肉样。瘤细胞形态多样，可见星形，梭形，小圆形或多形性的脂肪母细胞，胞浆内有大小和多少不等的脂肪空泡及分化成熟的脂肪细胞。
　　（二）骨肉瘤
　　是骨组织恶性肿瘤中最常见、恶性程度最高的一种肿瘤。
　　多见于青少年，
　　好发于四肢长骨，尤以股骨下端及胫骨上端多见。
　　肿瘤位于干骺端，可累及骨髓腔及骨皮质，甚至扩展至骨膜外软组织，形成梭形肿块，
　　该处骨外膜被掀起，并伴有大量反应性新生骨形成，堆积在肿瘤处，形成三角形隆起，称codman三角。新生骨从骨皮质向外扩展，组成放射状结构，与骨干纵轴方向垂直，形成日光放射状阴影，这两种现象是X片诊断骨肉瘤的特征。
　　骨肉瘤外观多种形态，与肿瘤内骨质的含量、有无出血、坏死及囊腔形成有关。
　　镜下，瘤细胞呈高度异型性，梭形或多边形为主，大小形状不一，易见病理性核分裂相。肿瘤性骨样组织和骨组织的形成是诊断骨肉瘤最重要的组织学依据，其形状极不规则，周边可见肿瘤性骨母细胞。
　　（三）恶性淋巴瘤
　　恶性淋巴瘤是原发于淋巴结合淋巴结外淋巴组织的恶性肿瘤，根据瘤细胞的特点和瘤组织的结构成分，分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤两大类。
　　1.霍奇金淋巴瘤
　　（1）病理变化：主要发生部位在颈部和锁骨上淋巴结，其次为纵隔，腹膜后等处淋巴结。
　　肉眼：淋巴结肿大，以后可互相粘连，形成大的结节状肿块。
　　镜下：淋巴结结构部分或全部破坏，可见霍奇金肿瘤细胞分散在反应性增生的细胞中（主要是淋巴细胞、组织细胞、嗜酸粒细胞、浆细胞、中性粒细胞及成纤维细胞等）。
　　霍奇金瘤细胞形态多样，主要有以下几种：
　　①R-S细胞：这是对霍奇金淋巴瘤具有诊断意义的，最具代表性的瘤细胞，细胞体积大，15～45μm，胞质丰富，嗜酸性。核大，核膜厚、泡状、中央有一大而圆、伊红染色的核仁，核仁周围有一空晕。双核的R-S细胞，两核对称，形如镜中之影故称镜影细胞。有的可为多核；
　　②霍奇金细胞：
　　③陷窝细胞：
　　④多形性细胞：
　　（2）组织类型
　　①淋巴细胞为主型：
　　②结节硬化型：
　　③混合细胞型：
　　④淋巴细胞消减型：
　　2000-1-62.霍奇金病的最有诊断意义的细胞是 （答案：A）
　　A.R-S细胞　　B.霍奇金细胞 　　C.陷窝细胞 　　D.多形性瘤细胞 　　E.嗜酸性细胞
　　2000-2-61.对于恶性淋巴瘤，最有意义的临床表现是（答案：D）
　　A.发热　　B.恶病质 　　C.贫血 　　D.无痛性淋巴结肿大 　　E.肝脾大
　　2.非霍奇金淋巴瘤
　　非霍奇金淋巴瘤分类繁杂，
　　分为B细胞、T细胞和组织细胞型三大类及不同的亚型，其中B细胞淋巴瘤最多见，T细胞淋巴瘤次之，组织细胞淋巴瘤少见。
　　以上类型根据恶性程度分为高度恶性，中度恶性及低度恶性；
　　根据瘤细胞形态分为小淋巴细胞型、大细胞型、滤泡中心细胞型、免疫母细胞型等；
　　根据瘤组织结构分弥漫性及结节性。
　　总之，淋巴瘤应根据形态结合免疫表型综合进行分类。
　　例如下面的两种特殊类型的淋巴瘤：
　　（1）伯基特淋巴瘤：是来源于B淋巴细胞的一种高度恶性的淋巴瘤。肿瘤常发生于颌骨、颅面骨、腹腔器官及中枢神经系统等，一般不累及外周淋巴结。
　　镜下见大量的无核裂细胞弥漫增生，形态一致，瘤细胞常变性、坏死，瘤细胞间散在多数吞噬各种细胞碎片的巨噬细胞，形成满天星图像。
　　（2）蕈样霉菌病：是原发于皮肤的T细胞淋巴瘤。皮肤早期呈湿疹样病损，逐渐发展，皮肤变成增厚变硬的斑块。镜下见表皮和真皮有多量体积较大、核大、高度扭曲，有深的切迹，呈脑回状的瘤细胞聚集似小脓肿。病变早期仅局限于皮肤，以后可扩展至淋巴结合内脏。
　　三、其他类型肿瘤
　　（一）黑色素瘤（恶性黑色素瘤）
　　是一种能产生黑色素的高度恶性肿瘤。最常发生的部位是足底部、外阴及**。粘膜及内脏也可发生。
　　大多由交界痣恶变而来。黑痣如发生迅速增大、溃破、发炎及出血，常是恶变的象征。
　　瘤细胞可呈各种形态，多边形、梭形、小圆形，甚至印戒状。核大，核仁明显，胞质内含黑色素颗粒。此瘤预后极差。
　　2001-3-25.恶性程度最高的体表肿瘤是 （答案：C）
　A.皮肤**状癌 　　B.皮肤鳞状细胞癌 　　C.恶性黑色素瘤 　　D.纤维肉瘤 　　E.皮肤基底细胞癌　　　　（二）畸胎瘤
　　来源于有多向分化潜能的生殖细胞肿瘤，往往含有三个胚层的组织成分。根据组织分化成熟程度，分为良性畸胎瘤及恶性畸胎瘤二类。
　　卵巢和睾丸是发生此瘤最常见的部位。
　　（1）良性畸胎瘤：多为囊性，称囊性畸胎瘤。肿瘤内可见皮肤及其附件、软骨、呼吸道、消化道上皮及神经组织等。以上各种成分分化成熟，预后好。
　　（2）恶性畸胎瘤：又称不成熟型畸胎瘤。多为实性，肿瘤由分化不成熟的胚胎样组织组成，常有分化不良的神经外胚层成分。
　　四、癌与肉瘤的区别
　　　　　　　　　　　癌和肉瘤的区别
　        癌        内　瘤
组织来源        上皮组织        间叶组织
发生率        常见,80%左右        较少见,20%
年龄        中年以上        青少年多见
部位        皮肤、粘膜、内脏多见        四肢、躯干多见
大体形态        灰白色,细颗粒状,干燥,质较硬        粉红色,细腻,鱼肉状,质较软
组织学特点        癌细胞成巢状、腺管状、索状排列。实质与间质分界清楚        瘤细胞弥漫排列，与间质混杂
网状纤维        癌细胞间无网状纤维        瘤细胞之间有网状纤维
转移方式        淋巴道为主        血道为主
　　2000-1-612001-1-32.区别癌与肉瘤的主要依据是（答案：D）
　　A浸润性生长、无包膜　　B.异型性明显，有核分裂象　　C.通过血道转移
　　D.组织来源 　　E.肿瘤体积巨大
　　2004-35.癌与肉瘤的主要区别是（答案：E）
A.发生的部位不同　　B.肿瘤的颜色不同　　C.肿瘤的质地不同　　D.发生的年龄不同  E.组织来源不同
　　五、癌前病变、非典型增生和原位癌的概念
　　（一）癌前病变：指某些具有癌变潜能的良性病变，长期不治疗，有的可转变为癌。
　　1.粘膜白色病变--原称粘膜白斑病，常发生在口腔、子宫颈及外阴等处。
　　2.乳腺增生性纤维囊变
　　3.结肠、直肠的多发性腺瘤**肉
　　4.皮肤慢性溃疡
　　5.子宫颈糜烂
　　6.慢性胃溃疡
　　2001-1-40.“癌前病变”最确切的概念是（答案：D）
　　A.癌肿的早期阶段 　　B.良性肿瘤发生了癌变 　　C.一种恶性病变，不可逆转
　　D.有癌变潜在可能的良性病变，有可能逆转 　　E.有癌变潜在可能的良性病变，但必然会发展为癌肿
　　（二） 非典型增生：指上皮细胞异乎常态的增生，表现为增生的细胞大小不一，形态多样，核大浓染，核质比例增大，核分裂增多但多呈正常核分裂象。细胞排列较乱，极向消失。
　　常见于皮肤或粘膜的被覆上皮及腺体上皮。
　　根据异型性程度和累及范围分为轻、中、重三级。
　　轻度非典型增生--累及上皮层下部的1/3，病因消除后可恢复正常。
　　中度非典型增生--累及上皮层的1/3～2/3处，病因消除后可恢复正常。
　　重度非典型增生--累及上皮2/3以上尚未达到全层且很难逆转，常转变为癌。
　　（三）原位癌的概念：指癌变仅限于上皮层内，常累及上皮全层，但基底膜完整，未侵破基底膜。

　　第六节　病因学和发病学
　　一、癌基因和抑癌基因的概念
　　（一）癌基因
　　癌基因指一段具有将正常细胞转化为肿瘤细胞的核酸片段。如ras、myc、c-erbB-2等100多种。
　　（二）抑癌基因
　　是指在细胞繁殖中起负调节作用的基因，其丢失或灭活时，可促进细胞的肿瘤性转化。p53基因和Rb基因。
　　2004-37.属于抑癌基因的是（答案：A）
　　A.Rb　　B.ras　　C.mys　　D.c－erbB－2　　E.sis
　　二、常见的化学、物理和生物性致癌因素
　　（一）化学致癌因素
　　（1）多环芳烃：致癌最强的是3，4-苯并芘、3-甲基胆蒽等。
　　（2）芳香胺类与氨基偶氮染料：乙奈胺、二甲基氨基偶氮苯。前者与印染工人膀胱癌发生率较高有关，后者可引起实验性肝癌。
　　（3）黄曲毒素：主要诱发肝细胞性肝癌。
　　（4）烷化剂与酰化剂：多为抗癌药物，如环磷酞胺、氮芥等。癌症病人长时间应用后，可诱发第二种肿瘤，故应慎用此类药。
　　（5）金属元素：镍、铬、镉等对人也有致癌作用。如炼镍工人鼻咽癌和肺癌发生率高。
　　（二）物理性致癌因素
　　（1）电离辐射：包括X线、γ线及紫外线照射。长期接触X射线可引起皮肤癌，接触镭、铀等放射性核素，可引起白血病。
　　（2）热辐射、慢性炎症**、异物（石棉）、寄生虫等均可引起不同的肿瘤。石棉纤维可引起人的胸膜间皮瘤。
　　（三）生物性致癌因素
　　（1）RNA致瘤病毒：
　　（2）DNA致瘤病毒：
　　与人类肿瘤有关的DNA病毒有3种：
　　①人类**状瘤病素毒（HPV）：与子宫颈和**生殖系统的鳞状细胞癌有关；
　　②EB病毒：与鼻咽癌及伯基特淋巴瘤关系密切；
　　③乙型肝炎病毒（HBV）：慢性HBV感染与肝细胞性肝癌的发生有密切关系。
　　2000-1-63.肿瘤的发生与亚硝胺类化合物关系不密切的是 （答案：D）
　　A.食管癌 　　B.胃癌 　　C.大肠癌 　　D.胆囊癌 　　E.肝癌
　　三、影响肿瘤发生、发展的内在因素
　　肿瘤的发生发展除了外界致瘤因素的作用外，机体内在的因素也起着十分重要的作用。
　　1.遗传因素
　　2.宿主对肿瘤的反应
　　3.其他：如内分泌因素、性别、年龄及种族等。
　　
第一节　动脉粥样硬化
　　1.高脂血症：血浆低密度脂蛋白（LDL）、极低密度脂蛋白（VLDL）水平持续升高与动脉粥样硬化的发病率呈正相关。HDL有抗动脉粥样硬化作用。
　　2.高血压
　　3.吸烟
　　4.性别
　　5.糖尿病及高胰岛素血症
　　6.遗传因素
　　一、血管的病理变化
　　累及全身的大中动脉。动脉壁的病变可分为脂纹、纤维斑块、粥样斑块和复合病变。
　　（一）脂纹：这是动脉粥样硬化的早期病变。
　　脂纹常见于主动脉的后壁和分支的开口处，
　　呈长短不一的黄色条纹，常微隆起于动脉内膜表面。
　　镜下病变处可见大量吞噬脂质的泡沫细胞。
　　（二）纤维斑块：为隆起于动脉内膜表面的灰黄色斑块。
　　纤维斑块的表层为纤维结缔组织，并有玻璃样变。
　　深层为脂质、巨噬细胞，以及吞噬脂质的泡沫细胞。
　　（三）粥样斑块：这是明显隆起于动脉内膜表面的黄色斑块，
　　表层的纤维帽呈瓷白色，
　　深层为大量黄色的粥糜样物质，常可见胆固醇结晶，
　　底部和边缘可见肉芽组织增生、泡沫细胞和淋巴细胞浸润。
　　中膜平滑肌细胞呈不同程度萎缩，中膜变薄。
　　外膜可见新生毛细血管和结缔组织增生，淋巴细胞和浆细胞浸润。
　　（四）复合病变：粥样斑块进一步发生继发性改变，包括斑块内出血、斑块破裂伴溃疡形成、血栓形成、钙化和动脉瘤形成。
　　2004-38.早期动脉粥样硬化病变，最早进入动脉内膜的细胞是（答案：E）
　　A.红细胞　　B.淋巴细胞　　C.脂肪细胞　　D.嗜中性粒细胞　　E.巨噬细胞
　　二、心脏、肾脏和脑的病理变化
　　（一）主动脉粥样硬化
　　病变多发生于主动脉后壁和其分支开口处。腹主动脉病变最严重，其次是降主动脉和主动脉弓，再次是升主动脉。病变严重者，斑块破裂，形成粥瘤性溃疡，其表面可有附壁血栓形成。主动脉瘤。偶见动脉瘤破裂，发生致命性大出血。有时可发生夹层动脉瘤。形成主动脉瓣膜病。
　　（二）心脏的病理变化
　　冠状动脉粥样硬化是冠状动脉性心脏病（冠心病）最常见的原因（习惯上把冠心病视为冠状动脉粥样硬化性以及病的同义词）。
　　病变部位：主要发生在左前降支，其余依次为右主干、左主干或左旋支、后降支。
　　粥样硬化斑块多发生在心壁侧，横切面斑块呈新月状使管腔呈偏心性狭窄。冠状动脉粥样硬化易造成缺血性心脏病，包括心绞痛、心肌梗死、心肌纤维化和冠状动脉性猝死。
　　心绞痛--是急剧的、暂时性心肌缺血、缺氧的临床综合征，分稳定性（轻型）、不稳定性和变异性心绞痛三种。
　　心肌梗死--好发部位与闭塞的冠状动脉供血区域相一致，以左前降支供血区（左室前壁、心尖部及室间隔前2/3等）最多占50%。
　　根据梗死的范围和深度又分为心内膜下心肌梗死（<1/3全层）
　　透壁性（区域性）心肌梗死（>2/3全层）
　　心肌梗死属贫血性梗死，一般在梗死6小时后肉眼才能辨认，呈苍白色，8～9小时后呈土黄色。
　　镜下为凝固性坏死，间质水肿，少量中性粒细胞浸润。4天后外围出现充血出血带。后期梗死灶被机化而形成瘢痕。
　　2001-1-50.冠状动脉粥样硬化的好发部位是（答案：B）
　　A.左旋支　　B.左前降支　　C.右冠状动脉后降支　　D.右冠状动脉　　E.左冠状动脉主干
　　2003-3-88.心肌梗死最常发生的部位在（答案：D）
　　A.右心室后壁　　B.左心室后壁　　C.右心室前壁  D.左心室前壁　　E.左心室侧壁
　　（三）肾脏的病理变化
　　肾动脉粥样硬化可引起肾梗死，新鲜肾梗死呈三角形，灰白色，周围可见充血出血带。严重时可形成动脉粥样硬化性萎缩肾，即表现为肾脏形成多数大的瘢痕凹陷。
　　（四）脑的病理变化
　　脑动脉粥样硬化可引起脑萎缩、脑软化和脑出血。
　　（1）脑萎缩--表现为大脑皮质变薄、脑回变窄、脑沟变宽且加深、脑 的重量减轻。
　　（2）脑软化--主要发生于颞叶、内囊、豆状核和丘脑。
　　（3）脑出血--脑动脉粥样硬化可引起小动脉瘤形成，当血压突然升高时小动脉瘤可破裂引起脑出血。
　　（五）四肢动脉粥样硬化
　　下肢动脉粥样硬化较上肢为常见，且较严重。当较大动脉管腔明显狭窄时，可因肢体缺血在行走时出现跛行症状。当动脉管腔严重狭窄，继发血栓形成而侧支循环又不能代偿时，可发生供血局部的缺血性坏死（梗死），甚至发展为坏疽。
　　2001-1-41.具有抗动脉粥样硬化作用的脂类是（答案：C）
　　A.甘油三酯　　B.胆固醇　　C.HDL　　D.LDL  E.VLDL

　第二节　原发性高血压
　　原发性高血压累及全身的细小动脉。
　　一、良性高血压血管的病理变化
　　表现为细动脉硬化，细动脉内皮下有均匀红染的蛋白性物质沉积，导致细动脉管壁增厚、管腔狭窄、弹性下降和硬度增加。肌型动脉肥厚。
　　二、良性高血压心脏、肾脏和脑的病理变化
　　（1）良性高血压心脏的病理变化
　　心脏肥大。主要表现为左心室肥大，心脏的重量增加，常达400g以上。左心室壁增厚，可达1.5～2.0cm，**肌和肉柱增粗、变长、并有较多分支。起初表现为左心室向心性肥大，尔后代偿失调发生左心室离心性肥大，表现为心腔扩张，造成心力衰竭。
　　（2）良性高血压肾脏的病理变化
　　颗粒性固缩肾：肾脏体积缩小、重量减轻、皮质变薄、表面呈凹凸不平的颗粒状，肾盂周围脂肪组织增生。
　　光镜下肾小球入球小动脉玻璃样变，而部分肾小球代偿性肥大，其所属的肾小管也呈代偿性扩张。部分肾小球萎缩、纤维化及玻璃样变，其所属的肾小管也发生萎缩，局部纤维结缔组织增生并有散在淋巴细胞浸润。
　　（3）良性高血压脑的病理变化
　　小动脉和细动脉发生玻璃样变，并可发生血管壁的纤维素样坏死，血栓形成和微动脉瘤形成。
　　脑出血是高血压严重的并发症，
　　脑出血主要发生在基底节和内囊（与豆纹动脉从大脑中动脉呈直角分出有关），其次为大脑白质、脑桥和小脑，出血区域脑组织完全破坏，形成囊腔，其内充满坏死的脑组织和血凝块，有时脑出血范围大可破入侧脑室。
　　高血压出现的脑软化是血管供血减少的结果。
　　2000-1-64.高血压病最严重的并发症是（答案：D）
　　A.左心室肥大　　D.颗粒性固缩肾　　C.脑软化　　D.脑出血　　E.视网膜出血
　　2003-4-7.高血压病脑出血最常见的部位是（答案：B）
　　A.豆状核和丘脑　　B.内囊和基底节　　C.蛛网膜下腔　　D.侧脑室   E.大脑髓质

　　第三节　风湿病
　　风湿病（rheumatism）是一种与A组β溶血性链球菌感染有关的变态反应性疾病。
　　病变主要累及全身结缔组织，呈急性或慢性结缔组织炎症，胶原纤维发生纤维素样变性。
　　本病为结缔组织病（connective tissue disease）即胶原病的一种。
　　心脏、关节和血管最常被累及，以心脏病变最为严重。
　　急性期称为风湿热（rheumatic fever），临床上，除有心脏和关节症状外，常伴有发热、毒血症、皮疹、皮下结节、舞蹈症等症状和体征；血液检查，抗链球菌溶血素O抗体滴度增高，血沉加快等。
　　本病可发生于任何年龄，但多始发于5～14岁儿童，发病高峰为6～9岁。常反复发作，急性期过后，可造成轻重不等的心瓣膜器质性病变。
　　一、基本病理变化
　　（一）变质渗出期
　　结缔组织纤维发生粘液变性，胶原纤维肿胀及纤维素样变性。病灶中有浆液和炎症细胞浸润。此期持续1月左右。
　　（二）增生期或肉芽肿期
　　形成特征性的风湿性肉芽肿，也称Aschoff小体。
　　风湿性肉芽肿体积较小，中央为纤维素性坏死灶，
　　周围为风湿细胞或Aschoff细胞（体积大、胞浆丰富、嗜碱性，核大、圆形或卵圆形、核膜清晰，染色质集中于中央，横切面似枭眼状，纵切面呈毛虫状）和多核的Aschoff巨细胞，并有少量淋巴细胞和个别嗜中性粒细胞浸润。此期持续2～3个月。
　　（三）纤维化期或愈合期
　　出现纤维细胞，产生胶原纤维，Aschoff小体变为梭形小瘢痕。此期持续2～3个月。
　　2001-1-53.风湿病中最具诊断意义的病变是 （答案：D）
　　A.心肌局灶性变性、坏死　　B.心内膜纤维组织增生　　C.胶原纤维的纤维素样变性
　　D.Aschoff小体形成　　E.心外膜纤维素渗出
　　二、心脏的病理变化
　　可表现为风湿性全心炎。
　　（一）风湿性心内膜炎
　　以心房内膜和心瓣膜最常受累，常侵犯心瓣膜，其中二尖瓣最常被累及，其次为二尖瓣和主动脉瓣同时受累。三尖瓣和肺动脉瓣一般不被累及。
　　胶原纤维发生纤维素样坏死，严重病例可有Aschoff小体形成。
　　心瓣膜关闭缘可见单行排列的赘生物，直径1～2mm，此为疣状心内膜炎。庞状赘生物机化以及风湿性心内膜炎反复发作，造成心瓣膜增厚、卷曲、缩短、粘连及钙化，可导致风湿性心瓣膜病。
　　（二）风湿性心肌炎
　　主要累及心肌间质结缔组织。心肌小动脉近旁的结缔组织发生纤维素样坏死，继而形成Aschoff小体。后期，小体发生纤维化，形成梭形小瘢痕。表现为典型的风湿性肉芽肿，可导致心功能不全。
　　（三）风湿性心外膜炎
　　主要是心外膜浆液性或纤维素性渗出性病变。大量浆液渗出可形成心外膜积液，如纤维素渗出为主时，由于受心脏不停跳动的牵拉在心外膜表面形成绒毛状称为绒毛心，临床上可听到心包摩擦音。严重者可形成缩窄性心外膜炎（心包炎）。
　　2004-39.风湿性心肌炎病变主要累及（答案：B）
　　A.心肌细胞　　B.心肌间质结缔组织　　C.心肌间质的小血管　　D.心肌间质神经组织
　　E.心肌间质的嗜银纤维

　　第四节　亚急性感染性心内膜炎
　　一、病因
　常为毒力较弱的细菌引起，最常见的是草绿色链球菌、牛链球菌和表皮葡萄球菌，也可由某些真菌引起。
　　二、心脏的病理变化
　　常发生于有病变的瓣膜，有溃疡和息肉状赘生物形成。
　　赘生物为污秽灰褐色，干燥易碎，可单发或多发，极易脱落而发生栓塞。
　　赘生物由血小板、纤维素、坏死组织和嗜中性粒细胞构成，细菌菌落常包裹在赘生物的内部，可引起败血症和非感染性梗死。
　　补充内容：
　　心瓣膜病
　　心瓣膜病（valvular vitium of the heart）是指心瓣膜受到各种致病因素损伤后或先天性发育异常所造成的器质性病变，表现为瓣膜口狭窄和（或）关闭不全。最后常导致心功能不全，引起全身血液循环障碍。
　　心瓣膜病大多为风湿性心内膜炎、感染性心内膜炎的结局。主动脉粥样硬化和梅毒性主动脉炎亦可累及主动脉瓣，引起主动脉瓣膜病，少数是由于瓣膜钙化或先天性发育异常所致。瓣膜关闭不全和瓣膜口狭窄可单独发生，但通常两者合并存在。病变可累及一个瓣膜，或两个以上瓣膜同时或先后受累（联合瓣膜病）。
　　瓣膜关闭不全（valvular insufficiency）是指心瓣膜关闭时不能完全闭合，使一部分血流返流。瓣膜关闭不全是由于瓣膜增厚、变硬、卷曲、缩短，或由于瓣膜破裂和穿孔，亦可因腱索增粗、缩短和与瓣膜粘连而引起。
　　瓣膜口狭窄（valvular stenosis）是指瓣膜口在开放时不能充分张开，造成血流通过障碍。主要由于瓣膜炎症修复过程中相邻瓣膜之间（近瓣联合处）互相粘连、瓣膜纤维性增厚、弹性减弱或丧失、瓣膜环硬化和缩窄等引起。
　　心瓣膜病早期，由于心肌代偿肥大，收缩力增强，可克服瓣膜病带来的血流异常。一般不出现明显血液循环障碍的症状，此期称为代偿期。后来，瓣膜病逐渐加重，最后出现心功能不全，发生全身血液循环障碍，称为失代偿期，此时心脏发生肌原性扩张，心腔扩大，肉柱扁平，心尖变钝，心肌收缩力降低。
　　二尖瓣狭窄
　　二尖瓣狭窄（mitral stenosis）大多由风湿性心内膜炎所致，少数可由感染性心内膜炎引起。正常成人二尖瓣口开大时，其面积大约5cm2，可通过两个手指。当瓣膜口狭窄时，轻者，瓣膜轻度增厚，形如隔膜。重者，瓣膜极度增厚，瓣口形如鱼口（图8-27）。瓣口面积可缩小到1～2cm2，甚至0.5cm2，或仅能通过医用探针。
　　血流动力学和心脏变化：早期，左心房发生代偿性扩张和肥大。由于二尖瓣口狭窄，舒张期时血液从左心房注入左心室受到障碍，以致舒张末期仍有部分血液滞留于左心房内，加上来自肺静脉的血液，致左心房内血容量比正常增多。此时，心肌纤维拉长以加强收缩力，心腔扩大以容纳更多血液。这种心腔扩大称为代偿性扩张。随着左心房心肌负荷增加，导致其代偿性肥大。后期，左心房代偿失调，心房收缩力减弱而呈高度扩张（肌原性扩张）。此时，左心房血液在舒张期时不能充分排入左心室。由于左心房内血液淤积，肺静脉回流受阻，引起肺淤血、肺水肿或漏出性出血。由于肺静脉血压升高，通过神经反射引起肺内小动脉收缩，使肺动脉血压升高〔正常2kPa（15mmHg），可升高到5.3～6.6kPa（40～50mmHg）。〕
　右心的变化：由于长期肺动脉压升高，导致右心室代偿性肥大，心肌纤维增粗。以后，右心室发生心肌劳损，出现肌原性扩张。继而右心房淤血。当右心室高度扩张时，右心室瓣膜环随之扩大，可出现三尖瓣相对性关闭不全。收缩期，一部分血液自右心室回流至右心房，加重右心房的血液淤积，引起大循环淤血。
　　二尖瓣口狭窄时，左心室内流入血量减少，心室腔一般无明显变化。当狭窄非常严重时，左心室可出现轻度缩小。
　　临床病理联系：二尖瓣口狭窄，听诊时在心尖区可闻及隆隆样舒张期杂音。X线检查，显示左心房增大。左心房高度扩张时，可引起心房纤维性颤动。左心房血液出现涡流，易于继发附壁血栓，多见于左心房后壁及左心耳内。血栓脱落后可引起栓塞。由于肺淤血、水肿及漏出性出血，肺内气体交换受到影响，患者常咳出带血的泡沫痰，出现呼吸困难、紫绀。患者常出现面颊潮红（二尖瓣面容）。右心衰竭时，大循环淤血，出现颈静脉怒张，各器官淤血水肿，肝淤血肿大，下肢浮肿，浆膜腔积液。
　　2000-1-65.单纯性二尖瓣狭窄的病变不伴有（答案：D）
　　A.左心房肥厚　　B.左心房扩张　　C.右心室肥厚　　D.左心室肥厚　　E.心脏呈梨形

　　第一节　慢性支气管炎
　　慢性支气管炎是指发生于支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎性疾病。
　　临床：以长期咳嗽、咳痰或伴喘息为主要症状。以每年持续3个月，连续两年以上者诊断为慢性支气管炎。

　　一、病理变化
　　1.粘膜上皮损伤，表现为上皮细胞纤毛变短、倒伏、稀疏、粘连、甚至脱失形成糜烂。上皮再生时，杯状细胞增多，可出现鳞状上皮化生。
　　2.粘液腺肥大、增生、分泌功能亢进，使浆液腺变为粘液腺。
　　3.支气管壁见大量慢性炎症细胞浸润。
　　4.中、小型支气管的软骨发生变性、萎缩、钙化甚至骨化。
　　二、主要并发症——阻塞性肺气肿的病理变化和对机体的影响
　　肺气肿是指呼吸性细支气管远端的末梢肺组织过度充气和膨胀而呈持久性扩张，使肺组织弹性减弱，含气量过多的一种病理状态，慢性支气管炎是引起肺气肿的常见原因之一。
　　（一）发病机制
　　（二）病理变化
　　1.肉眼观：肺体积增大，边缘钝圆，色灰白，质软而缺乏弹性，指压后遗留压痕。切面，肺结构似海绵状，可见含气囊泡形成。
　　2.镜下：肺泡呈弥漫性高度扩张，肺泡壁毛细血管数目减少。肺泡间隔变窄、断裂，扩张的肺泡融合成较大的囊腔。肺小动脉内膜增厚，管腔狭窄。
　　三、临床病理联系
　　早期仅炎症发作时出现咳嗽、咳痰或伴喘息等症状。患者出现肺气肿后，在劳动或受寒情况下可出现胸闷、气急，严重时可有呼吸困难、心动过速和发绀。严重的肺气肿可引起肺动脉高压，最后导致肺源性心脏病、自发性气胸。
　　2001-1-52.慢性支气管炎患者咳痰的病变基础是（答案：E）
　　A.粘膜上皮细胞变性、坏死、脱落　　B.管壁充血、水肿　　C.粘膜上皮纤毛倒伏、脱失
　　D.细支气管周围炎　　E.粘液腺肥大、增生，分泌亢进，浆液腺粘液化
　　2000-1-67.慢性阻塞性肺气肿最主要的并发症是（答案：A）　
　A.肺源性心脏病　　B.肺肉质变　　C.肺脓肿　　D.纤维素性肺炎　　E.肺萎陷
　　2003-2-87.细支气管不完全阻塞所致的阻塞性通气障碍可造成（答案：E）
　　A.肺不张　　B.肺纤维化　　C.支气管扩张　　D.气胸　　E.肺气肿

　　第二节　大叶性肺炎
　　大叶性肺炎是主要由肺炎链球菌引起的肺组织急性纤维素性炎症。
　　病变大多累及单侧肺，以左肺下叶最常见，其次为右肺下叶，也可同时或先后发生在两个以上肺叶。
　　病变起始于肺泡，并迅速扩展至整个或多个大叶的肺的纤维素性炎。
　　多见于青壮年，临床表现为骤然起病、寒战高烧、胸痛、咳嗽、吐铁锈色痰、呼吸困难，并有肺实变体征及白细胞增高等。大约经5～10天，体温下降，症状消退。
　　一、病理变化
　　1.早期，细菌进入肺泡，引起肺泡壁毛细血管明显扩张、充血、通透性增加，肺泡中有大量浆液渗出，混有少数红细胞、中性粒细胞和巨噬细胞。
　　病变肺叶肿胀、重量增加、暗红色。切面有淡红色液体流出。1～2天后，
　　2.肺泡腔内充满红细胞、中性粒细胞、巨噬细胞及纤维素。渗出的纤维素形成网状，有的通过肺泡间孔与邻近肺泡中的纤维素网彼此相连。
　　肺组织仍明显肿胀，重量增加，质地坚实如肝，由于充血减退，色泽由暗红转为灰白色。经过5～10天。
　　3.随着机体抵抗力增强，炎症消退，肺泡壁血管损伤逐渐恢复，渗出停止。细菌被巨噬细胞吞噬清除，渗出物被溶解，部分随痰咳出，部分随淋巴管吸收和巨噬细胞吞噬清除。
　　大叶性肺炎时，肺组织常无坏死，肺泡壁结构也末破坏，患者痊愈后，肺组织可完全恢复其正常结构和功能。
　　二、并发症
　　绝大多数患者经及时治疗，均可痊愈，少数可有以下并发症：
　　1.中毒性休克
　　2.败血症
　　3.肺脓肿及脓胸
　　4.肺肉质变
　　由于肺泡腔内纤维素渗出过多，中性粒细胞量少，渗出物不能完全吸收消除，则由肉芽组织取代。病变部位肺组织实变，呈红褐色如肉样，故称肉质变。
　　第三节　小叶性肺炎
　　小叶性肺炎主要由化脓菌感染引起，病变起始于细支气管，并向周围或末梢组织扩展，形成以肺小叶为单位、呈灶状散布的急性化脓性炎症。主要发生于小儿和年老体弱者。
　　一、病理变化
　　肉眼观，两肺各叶肺组织内散在分布大小不等的实变灶，但以背侧和下叶病灶较多。病灶直径多为1cm左右，形状不规则，色灰红或灰黄色。严重者，病灶互相融合甚至累及全叶，形成融合性支气管肺炎。
　　镜下见病灶区细支气管及其周围肺泡腔内充满脓性渗出物及少量纤维素。
　　二、并发症
　　心力衰竭、呼吸衰竭、脓毒血症、肺脓肿及脓胸。支气管破坏严重且病程较长者，可导致支气管扩张。
　　2000-1-68.肺部疾病痊愈时，容易完全恢复组织正常的结构和功能的疾病是（答案：B）
　　A.慢性支气管炎　　B.大叶性肺炎　　C.小叶性肺炎　　D.病毒性肺炎　　E.慢性肺气肿
　　2000-1-69.最能反应小叶性肺炎的病变特征的是（答案：E）
　　A.病变累及肺小叶范围　　B.病灶多位于背侧和下叶　　C.病灶相互融合或累及全叶
　　D.支气管化脓性炎　　E.细支气管及周围肺泡化脓性炎
　　2000-2-103.男，32岁。3天前淋雨，次日出现寒战、高热，继之咳嗽，咳少量粘液脓性痰，伴右侧胸痛。查体T39℃，急性病容，口角和鼻固有疱疹。心律110次／分，律齐。血WBC1.1×109/L，胸片见图（1）。最可能的诊断是（答案：E）
　　A.急性肺脓肿　　B.干酪性肺炎　　C.葡萄球菌肺炎　　D.肺炎支原体肺炎　　E.肺炎链球菌肺炎

　　第四节　肺硅沉着病（矽肺）
　　硅沉着病是因长期吸入大量含游离二氧化硅（SiO2）粉尘微粒所引起的一种常见职业病。病程进展较慢，即使在脱离硅尘作业后，肺部病变仍继续发展。患者多在接触硅尘10～15年后才发病。
　　一、病理变化
　　基本病变:是肺组织内硅结节形成和肺弥漫性间质纤维化。硅结节是硅沉着病的特征性病变。
　　矽结节的形成过程大致分为三个阶段：
　　① 细胞性结节，
　　② 纤维性结节，
　　③ 玻璃样结节
　　肉眼观：硅结节境界清楚，直径2～5mm，呈圆形或椭圆形，灰白色，质硬，触之有砂粒样感。
　　镜下：典型的硅结节中，玻璃样变的胶原纤维组织呈同心圆层状排列，中央常有内膜增厚或闭塞的小血管，周围纤维化。随着病变的发展，晚期硅结节可融合成团块，并可发生坏死、液化，形成硅沉着病性空洞。肺间质有不同程度的弥漫性纤维化。
　　根据硅沉着病病变程度和范围可将硅沉着病分为3期：
　　Ⅰ期硅沉着病
　　Ⅱ期硅沉着病
　　Ⅲ期硅沉着病
　　二、并发症
　　（一）肺结核
　　（二）肺源性心脏病
　　（三）肺气肿

　　第五节　肺　癌
　　肺癌均起源于各级支气管粘膜上皮。
　　一、病理变化：
　　（一）肉眼类型
　　①中央型：肿瘤位于肺门区，发生于主支气管或段支气管。
　　②周围型：肿瘤发生于段支气管开口以下的支气管。
　　③弥漫型：少见。
　　（二）组织学类型
　　①鳞状细胞癌：最常见的类型。多属中央型。患者以老年男性占绝大多数，多有吸烟史。组织学可分为高分化、中分化、低分化三型。
　　②腺癌：发生率仅次于鳞癌，多为周围型，女性患者多见。肿块常累及胸膜。组织学与其他部位腺癌相似，亦可分为高、中、低分化。预后差。
　　③腺鳞癌：较少见，含有腺癌和鳞癌两种成分。
　　④小细胞癌：过去称为小细胞未分化癌。是一种高度恶性肿瘤，多为中央型，男性多见，生长快、转移早。镜下癌细胞小、呈圆形淋巴细胞样，或短梭形似燕麦样，胞质少似裸核，称燕麦细胞癌，可有假菊形团结构。电镜下可见神经内分泌颗粒（可引起异位内分泌综合征）。
　　⑤大细胞癌：较少见，此型肺癌恶性度高，生长快，预后差。癌细胞体积大，核仁明显，核大，核分裂象多，有明显异型性，常见大量多核瘤巨细胞。
　　⑥肉瘤样癌：是新列出的一种肺癌类型，少见，高度恶性，癌组织分化差似肉瘤样。
　　二、肺癌的扩散与转移
　（一）直接蔓延：中央型肺癌直接侵及纵隔、心包，或沿支气管向对侧肺蔓延；周围型肺癌可侵犯胸膜。
　　（二）转移：肺癌发生转移较早且较多见。淋巴道转移首先至肺内支气管淋巴结，然后到肺门、纵隔、锁骨上及颈部淋巴结等处。血道转移最常见于脑、骨、肾上腺、肝。
　　2001-1-150.女，65岁，咳嗽、痰中带血，胸痛两个月，无明显发热。胸片发现，右下肺周边有一直径6cm的结节状阴影，首先应考虑为（答案：C）
　　A.肺脓肿　　B.结核瘤　　C.周围型肺癌　　D.团块状矽结节　　E.转移性肺癌

　第一节　消化性溃疡
　　概述：溃疡病亦称慢性消化性溃疡（chronic peptic ulcer）是常见病之一，多见于成人。
　　症状：患者有周期性上腹部疼痛、返酸、嗳气等症状。本病易反复发作，呈慢性经过。
　　类型：有胃及十二指肠溃疡2种。十二指肠溃疡较胃溃疡多见，据统计前者约占70%，后者约占25%，两者并存的复合性溃疡约占5%。
　　一、病理变化
　　胃溃疡
　　部位：胃溃疡多位于胃小弯，愈近幽门处愈多见，尤多见于胃窦部。在胃底及大弯侧十分罕见。
　　大体观察:通常只一个，呈圆形或椭圆形，直径多在2.5cm以内（图10-7）。溃疡边缘整齐，状如刀切，底部通常穿越粘膜下层，深达肌层甚至浆膜层。溃疡处粘膜下层至肌层可完全被侵蚀破坏，代之以肉芽组织及瘢痕组织（图10-8）。　
　　溃疡略似斜置漏斗状，深达肌层
　　镜下，溃疡底大致由4层组织组成：
　　最上层-----由少量炎性渗出物（白细胞、纤维素等）覆盖；
　　下一层-----坏死组织；
　　再下层-----较新鲜的肉芽组织层；
　　最下层-----由肉芽组织移行为陈旧瘢痕组织（图10-9）。
　　瘢痕组织内的小动脉--炎性**--增殖性动脉内膜炎:小动脉管壁增厚，管腔狭窄或有血栓形成。
　　此种血管变化利弊:
　　弊---引起局部血液循环障碍，妨碍组织再生使溃疡不易愈合。
　　利---可防止溃疡底血管破溃、出血。
　　十二指肠溃疡:形态与胃溃疡相似，发生部位多在十二指肠起始部（球部），以紧接幽门环的前壁或后壁最为多见。溃疡一般较胃溃疡小而浅，直径多在1cm以内。
　　二、结局及合并症
　　1.愈合
　　2.幽门梗阻
　　3.穿孔
　　4.出血
　　5.癌变
　　2000-2-37.下列各项中不能作为幽门梗阻诊断依据的是（答案：E）
　　A.上腹部胀痛 　　B.呕吐大量宿食 　　C.胃型和蠕动波 　　D.空腹振水音 　　E.代谢性酸中毒
　　2001-2-43.上消化道出血最常见的病因是（答案：C）
　A.肝硬化食道静脉曲张破裂 　B.食管贲门粘膜撕裂综合征 　C.消化性溃疡   D.胆道出血 　　E.胃癌
　　2001-3-43.上消化道大出血最常见的病因是（答案：A）
　　A.胃十二指肠溃疡 　　B.门静脉高压症 　　C.应激性溃疡 　　D.胆道出血    E.胃癌

　　第二节　病毒性肝炎
　　病毒性肝炎由甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒引起。
　　甲型和戊型肝炎--由肠道传染，乙型、丙型和丁型肝炎---由非肠道途径传染。
　　一、病毒性肝炎的基本病理变化
　　1.肝细胞的弥漫性变质性炎（变性、坏死）为主，
　　2.伴有不同程度的炎细胞浸润、
　　3.肝细胞再生和纤维组织增生等病变。
　　（一）肝细胞变性和坏死：
　　变性：肝细胞水肿（胞质疏松化、气球样变）
　　嗜酸性变（胞质嗜酸性增强）
　　坏死：嗜酸性坏死（单个肝细胞凋亡，由嗜酸性变发展而来，形成嗜酸性小体）溶解性坏死（多见，由重度细胞水肿发展而来）。
　　1）点状坏死（单个或数个肝细胞的坏死）
　　2）碎片状坏死（界板肝细胞的灶状坏死崩解，伴炎细胞浸润）
　　3）桥接坏死（小叶中央静脉与汇管区之间或两个中央静脉之间出现肝细胞坏死带，连接两个坏死区的带状坏死）
　　4）大片状坏死（几乎累及整个肝小叶）
　　（二）炎细胞渗出：汇管区和肝小叶内可见浸润以淋巴细胞和单核细胞为主。
　　（三）增生性反kupffer细胞、成纤维细胞反应性增生，以及胆管上皮细胞增生和肝细胞再生。
　　毛玻璃样肝细胞：在HE染色光镜下，慢性乙肝及HBsAg携带者的肝组织内常可见细胞浆内充满嗜酸性细颗粒状物质、不透明似毛玻璃样的细胞，称为毛玻璃样肝细胞。免疫组化和免疫荧光检查HBsAg为阳性。电镜下见滑面内质网增生、池内含有大量HBsAg颗粒。

　　二、临床病理类型和病变特点
　　目前国内将病毒性肝炎分为急性、慢性及重型肝炎三大类：
　　（一）急性普通型肝炎
　　可分为黄疸型和无黄疸型。
　　肝细胞变性为主，以肝细胞胞质疏松化和气球样变、肝细胞嗜酸性变和嗜酸性小体形成为主。
　　坏死病变较轻，表现为肝小叶内散在的点状坏死。
　　黄疸型急性普通型肝炎坏死灶稍多、稍重，可见毛细胆管腔内胆栓形成。
　　（二）慢性普通型肝炎
　　慢性肝炎分为轻、中、重度3类：
　　1.轻度慢性肝炎：有点灶状坏死，偶见轻度碎片状坏死，汇管区纤维组织增生，肝小叶结构完整。
　　2.中度慢性肝炎：肝细胞坏死明显，可见中度碎片状坏死及特征性的桥接坏死。肝小叶内有纤维间隔形成，但小叶结构大部分保存。
　　3.重度慢性肝炎：肝细胞坏死严重且广泛，有重度的碎片状坏死及大范围桥接坏死。坏死区出现肝细胞不规则再生。小叶周边及小叶内纤维组织增生，并可形成纤维条索状连接，分隔肝小叶结构，晚期出现小叶结构紊乱，形成假小叶。
　　（三）重型肝炎
　　本型病情严重，根据起病急缓及病变程度，可分为急性重型和亚急性重型两种。
　　1.急性重型肝炎：起病急，病变发展迅猛，病死率高，故又称暴发型或电击型肝炎。
　　病理变化：
　　镜下：
　　（1）肝细胞坏死严重而广泛，坏死自小叶中央开始，向四周扩展，呈弥漫性片状（坏死面积约占2/3）。
　　（2）肝窦内及汇管区有多量淋巴细胞及吞噬细胞浸润。肝细胞再生现象不明显。
　　肉眼观，肝体积显著缩小，尤以左叶为甚，重量减至600～800g，质地柔软，包膜皱缩。切面呈黄色或褐红色，故又称急性黄色（或红色）肝萎缩。
　　本型肝炎大多因肝功能衰竭而死亡，如能渡过急性期，部分病例可发展为亚急性重型肝炎。
　　2.亚急性重型肝炎：多数是由急性重型肝炎迁延而来，或一开始病变就比较缓和呈亚急性经过。少数病例可能由普通型肝炎恶化而来。病程1至数个月。
　　病理特点：
　　镜下：
　　（1）是大片的肝细胞坏死（坏死面积约占50%）同时出现肝细胞结节状再生。由于坏死区网状纤维支架塌陷和胶原纤维化，致使再生的肝细胞失去原有依托呈不规则结节状。
　　（2）小叶内外有大量炎细胞浸润。
　　（3）结节间小胆管增生，常见胆汁淤积形成胆栓。
　　肉眼观，肝脏不同程度缩小，被膜皱缩，呈黄绿色，故又称亚急性黄色肝萎缩，病程长者可出现坏死后性肝硬化之改变。
　　2001-1-46.病毒性肝炎中见明显碎片状坏死和桥接坏死的是（答案：D）
　　A.急性黄疸型肝炎 　　B.亚急性重型肝炎 　　C.慢性持续性肝炎 　　D.慢性活动性肝炎
　　E.急性重型肝炎
　　2003-3-7.一肝炎患者作肝穿刺活检，镜下见肝细胞点状坏死，汇管区见少量淋巴细胞浸润及轻度纤维组织增生，肝小叶结构完整。上述病变符合（答案：B）
　　A.急性普通型肝炎 　　B.轻度慢性肝炎 　　C.中度慢性肝炎 　　D.重度慢性肝炎
    E.早期肝硬化
　　2002-4-92.肝体积明显缩小，外观黄绿色，表面呈结节状，光镜下见肝细胞大片坏死，同时可见肝细胞再生结节，明显淤胆，大量炎症细胞浸润，结节间纤维组织及小胆管明显增生，根据上述病变应诊断为（D）
　　A.急性黄疸性普通型肝炎 　　B.重度慢性肝炎 　　C.急性重型肝炎 　　D.亚急性重型肝炎
　　E.门脉性肝硬化
　　2004-41.急性普通型病毒性肝炎，其坏死病变主要为（答案：A）
　　A.点状坏死　　B.桥接坏死　　C.碎片状坏死　　D.大片坏死   E.灶性坏死

　　第三节　门脉性肝硬化
　　肝硬化是一种常见的慢性肝病，该病由多种原因导致肝细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状增生，这三种改变反复交错进行，使肝小叶结构被改建，肝脏变形、变硬而形成肝硬化。
　　肝硬化根据其病因及形态特点可分为门脉性、坏死后性、胆汁性、寄生虫性等多种类型，其中最常见的是门脉性肝硬化。在我国，门脉性肝硬化最常见的病因是病毒性肝炎。
　　一、病理变化
　　镜下：
　　假小叶的形成：由于肝细胞反复坏死增生，致使正常肝小叶结构被破坏，由增生的纤维组织将再生之肝细胞结节分割包绕，形成大小不等，圆形或椭圆形的肝细胞团，称假小叶。
　　假小叶特点：中央静脉缺如、偏位或有两个以上。
　　肝细胞索排列紊乱。
　　假小叶周围胆管和纤维组织增生，并有慢性炎细胞浸润。
　　肉眼观，早、中期肝体积正常或略增大，质地稍硬。后期体积缩小，重量减轻，可减至1000g以下。表面呈小结节状，最大结节直径不超过1.0cm。切面见小结节间为条索状纤维组织。结节因脂肪变或淤胆呈黄色或黄绿色。
　　二、临床病理联系 门脉高压 肝功能不全
　　（一）门脉高压
　　门脉高压的主要临床表现有：
　　（1）胃肠道淤血、水肿，致患者食欲不振和消化不良；
　　（2）脾脏肿大可引起脾功能亢进；
　　（3）腹水形成，表现为腹腔内出现大量草黄色的清亮液体，腹水形成的主要原因有：①由于小叶中央静脉及小叶下静脉受压，肝窦内压上升，液体自窦壁漏出，部分经肝被膜漏入腹腔；②肝细胞合成白蛋白功能降低，导致低蛋白血症，使血浆胶体渗透压降低；③肝灭能作用降低，血中醛固酮、抗利尿素水平升高，引起水、钠潴留
　　（4）侧支循环形成（指部分门静脉血经门-腔静脉吻合支绕过肝脏直接回流到体静脉循环。侧支循环形成后可引起：①食管下段静脉丛曲张，破裂可引起大出血，甚至导致死亡；②直肠静脉丛曲张，形成痔核，破裂导致便血；③脐周浅静脉高度扩张，形成“海蛇头”现象。
　　（二）肝功能不全
　　肝功能不全由于肝实质长期反复受破坏，引起肝功能障碍。
　　①睾丸萎缩，男子**发育症；
　　②蜘蛛状血管痣；
　　③出血倾向：患者有鼻衄、牙龈出血、粘膜、浆膜出血及皮下淤斑等；
　　④肝细胞性黄疸，多见于肝硬化晚期；
　　⑤肝性脑病（肝昏迷），为肝硬化患者常见的死因之一。
　　2000-2-38.关于肝硬化腹水形成的因素，不正确的是（答案：B）
　　A.门静脉压力增高 　　B.原发性醛固酮增多 　　C.低白蛋白血症 　　D.肝淋巴液生成过多
　　B.抗利尿激素分泌过多
　　2000-2-39.肝硬化患者肝功能减退的临床表现不包括（答案：B）
　　A.齿龈出血 　　B.脾大 　　C.黄疽   D.浮肿 　　E.肝脏
　　2001-2-42.对肝硬化有确诊价值的是（答案：D）
　　A.肝肿大质地偏硬 　　B.脾肿大 　C. -球蛋白升高 　　D.肝穿刺活检有假小叶形成
　　E.食道吞钡X线检查有虫蚀样充盈缺损

　　第四节　食管癌、胃癌和大肠癌
　　一、 食管癌
　　由食管表面被覆粘膜鳞状上皮或腺体发生。
　　食管癌以食管中段最多见，下段次之，上段最少。
　　（一）进展期食管癌的肉眼类型
　　1.溃疡型：
　　2.蕈伞型：
　　3.髓质型：
　　4.缩窄型：
　　（二）组织学类型
　　1.鳞状细胞癌：最为多见，占90%左右。
　　2.腺癌：多与Barretts粘膜有关，只有极少数来自粘膜下腺体。
　　3.小细胞癌：极为少见，来自神经内分泌细胞。
　　食管癌多直接侵入周围器官，也可沿淋巴道和血行转移到淋巴结、肝脏和肺脏等器官。
　　2003-1-115.食管癌分型不包括（答案：E）
　　A.髓质型 　　B.缩窄、硬化型 　　C.蕈伞形 　　D.溃疡型 　　E.梗阻型
　　二、胃癌
　　好发部位为胃窦部，特别是小弯侧，占75%左右。
　　临床上一般将胃癌分为早期胃癌和进展期胃癌。
　　（一）早期胃癌的特点
　　早期胃癌为局限于粘膜及粘膜下层的胃癌。
　　肉眼:
　　（1）隆起型、
　　（2）表浅型__表浅隆起型、表浅平坦型和表浅凹陷型
　　（3）凹陷型。
　　组织学类型与进展期胃癌相同，以管状腺癌最多见，其次为**状腺癌，未分化型癌最少。
　　（二）进展期胃癌的病理变化
　　1.肉眼观类型：进展期胃癌可分为息肉型、溃疡型和浸润型：
　　①息肉型；
　　②溃疡型；
　　③浸润型：又称皮革胃。
　　2.组织学类型：
　　①管状腺癌；
　　②粘液腺癌；
　　③印戒细胞癌；
　　④**状腺癌；
　　⑤未分化癌；
　　溃疡型胃癌的溃疡与良性胃消化性溃疡大体形态的鉴别
　　　　　　　　　良、恶性溃疡的肉眼形态鉴别
　        良性溃疡（溃疡病）        恶性溃疡（溃疡型胃癌）
外 形        圆形或椭圆形        不整形、皿状或火山口状
大 小        溃疡直径一般＜2cm        溃疡直径常＞2cm
深 度        较深        较浅
边 缘        整齐、不隆起        不整齐、隆起
底 部        较平坦        凹凸不平，有坏死出血
周围粘膜        皱襞向溃疡集中        皱襞中断，呈结节状肥厚*
　　*因粘膜下层有癌组织生长
　　2001-1-42.局限于粘膜及粘膜下层的胃癌是（答案：C）
　　A.原位癌 　　B.浸润型癌 　　C.早期癌 　　D.进展期癌 　　E.晚期癌
　　2003-3-8.胃癌最好发的部位是（答案：D）
　　A.幽门管 　　B.胃窦大弯侧 　　C.胃体大弯侧 　　D.胃窦小弯侧 　　E.贲门小弯侧
　　三、大肠癌
　　大肠癌以直肠最多见，乙状结肠次之，两者占全部大肠癌的2/3以上。
　　大肠腺瘤和溃疡性结肠炎为主要的大肠癌癌前病变。
　　（一）大肠癌的病理变化
　　1.眼观类型：
　　①息肉型：
　　②溃疡型：
　　③胶样型：
　　④浸润型：
　　2.组织学类型：与胃癌相似，但在直肠肛管区有时可发生鳞状细胞癌。
　　（二）大肠癌的分期
　　目前多采用Dukes分期，分为A、B、C三期。
　　第五节　原发性肝癌
　　原发性肝癌是指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤，简称肝癌。
　　一、肝癌的肉眼分型
　　（一）巨块型：
　　（二）多结节型；
　　（三）弥漫型；
　　二、肝癌的组织学类型
　　（1）肝细胞性肝癌：
　　（2）胆管上皮癌：
　　（3）混合性肝癌：
　　2000-1-154.男，50岁，慢性肝炎史20年，5年前出现食管粘膜下静脉曲张，3个月前发现肝右叶拳头大肿物，甲胎蛋白阳性，患者的正确诊断是（答案：E）
　　A.慢性肝炎 　　B.慢性肝炎伴肝硬化 　　C.慢性肝炎伴胆管上皮癌
　　D.慢性肝炎伴食管静脉曲张 　　E.肝硬化伴肝细胞性肝癌
　　2004-435.男性，55岁，反复不规律上腹部胀痛3年，胃镜诊断为萎缩性胃炎判断该患者炎症活动的客观依据是（答案：A）
　　A.胃粘膜肠上皮化生　　B.胃粘膜出血　　C.胃粘膜内中性粒细胞增多
　　D.胃粘膜中增多的主要是淋巴细胞　　E.胃粘膜纤维组织增生
　　2004-436.该患者如考虑为A型胃炎，正确的是（答案：E）
　A.壁细胞抗体阴性　B.胃酸升高　C.不出现厌食，体重下降　　D.不出现恶性贫血　　E.主要位于胃体部
　　补充：现今将萎缩性胃炎分为A、B二型。
　　A型---发病与免疫因素关系密切，
　　病人血中可找到抗胃壁细胞微粒体的自身抗体。
　　病变在胃体部，并有维生素B12吸收障碍，
　　常合并恶性贫血，
　　可找到抗内因子抗体。
　　B型--发病与自身免疫无关，
　　不伴有恶性贫血
　　找不出自身抗体。
　　其病因可能与吸烟、酗酒或滥用水杨酸类药物（如APC）等有关。
　　单纯性萎缩性胃炎，在我国较为多见。
　　病变部位在胃窦部，有的并可能发生癌变。
　　两型萎缩性胃炎的胃粘膜病变基本一致。
　　泌尿系统包括肾、输尿管、膀胱和尿道。
　　肾的解剖生理单位称为肾单位，由肾小球和肾小管组成。
　　肾小球由毛细血管丛和肾球囊构成，是血浆滤过的器官。
　　肾小球毛细血管壁分3层：
　　1.内侧有内皮细胞覆盖，
　　2.中间为基底膜：可分为三层，中间为致密层，内侧和外侧各为内疏松层和外疏松层。
　　3.外侧为脏层上皮细胞（又称足细胞）。
　　毛细血管壁包括内皮细胞、基底膜、上皮细胞，共同组成肾小球的滤过膜。
　　在肾小球毛细血管之间有少量组织支持毛细血管网，并将毛细血管联系在一起，称为肾小球系膜（mesangium），由系膜细胞和系膜基质组成。系膜基质充填在各叶毛细血管之间。系膜细胞散在于系膜基质内。
　　系膜细胞有收缩功能，可参与调节肾小球毛细血管的血流、还具有吞噬功能，可产生血管活性物质、细胞因子（如IL-1，IL-6，TNF等）和生长因子（PDGF，TGF等）。
　
　　泌尿系统的疾病种类很多，结合病因和病变发生的主要部位，主要可分为以下几类：
　　1.炎症；
　　2.代谢性疾病如糖尿病性肾硬化；
　　3.血管疾病如高血压性肾硬化；
　　4.中毒性疾病；
　　5.尿路阻塞；
　　6.先天性畸形；
　　7.遗传性疾病如遗传性肾炎；
　　8.肿瘤。
　　第一节 肾小球肾炎
　　肾小球肾炎是以肾小球损害为主的变态反应性疾病。
　　一般可将肾炎的临床表现大致分为以下几个类型。
　　1.急性肾炎综合征：起病急，常突然出现血尿、程度不同的蛋白尿、少尿、水肿、高血压，肾小球滤过率降低。
　　2.快速进行性肾炎综合征：突然或逐渐出现血尿、少尿、蛋白尿、贫血，快速进展为肾功能衰竭。
　　3.复发性或持续性血尿：起病缓慢或急骤，常表现为肉眼或镜下血尿，可伴有轻度蛋白尿。一般没有其他肾炎症状。
　　4.慢性肾炎综合征：起病缓慢，逐渐发展为慢性肾功能不全，可伴有蛋白尿、血尿和高血压。
　　5.肾病综合征：表现为大量蛋白尿、严重水肿、低蛋白血症，并常有高脂血症。
　　一、急性弥漫性增生性肾小球肾炎
　　又称毛细血管内增生性肾小球肾炎，多数与溶血性链球菌感染有关故又称感染后性肾小球肾炎。
　　（一）病理变化
　　大体观：双侧肾脏体积增大、色红（充血），故称“大红肾”。若伴有出血点又称“蚤咬肾”。
　　光镜：
　　1.肾小球系膜细胞和内皮细胞增生，有中性粒细胞和巨噬细胞浸润，严重者毛细血管纤维素样坏死伴微血栓形成，
　　2.肾小管病变轻微，管腔内可见各种管型，
　　3.间质充血、水肿、有少量炎细胞浸润。
　　电镜：肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生肿胀，肾小球基膜（GBM）和上皮细胞之间有驼峰状电子致密物沉积；
　　免疫荧光检查：肾小球基膜和系膜区有颗粒状IgG和补体C3沉积，呈颗粒状荧光。
　　（二）临床病理联系：急性肾炎综合征
　　这种肾炎的主要临床症状为尿的变化，水肿和高血压。
　　1.尿的变化:
　　（1）血尿：
　　（2）蛋白尿：
　　（3）管型尿：
　　（4）少尿：严重者引起氮质血症。
　　2.水肿病人常有轻度或中度水肿，出现的部位如眼睑。
　　3.高血压病人常有轻至中度高血压。
　　（三）结局
　　二、弥漫性系膜增生性肾小球肾炎
　　病变特点为弥漫性肾小球系膜增生。多见于青少年，临床可表现为肉眼或镜下血尿或蛋白尿，或两者兼有。少数表现为肾病综合征。
　　（一）病理变化
　　主要病变为肾小球系膜细胞和基质增生，系膜区增宽。毛细血管壁无明显变化，管腔通畅。系膜内可有少数单核细胞和中性粒细胞浸润。病变严重者可引起系膜硬化。　　 　　
　　1.正常肾小球毛细血管及系膜示意图
　　2.系膜增生性肾小球肾炎示系膜增生
　　电镜：可见除肾小球系膜增生外，系膜内并有电子致密物沉积。
　　免疫荧光法检查显示，系膜区内有免疫复合物沉积，主要为IgM，有时可同时伴有C3沉积。
　　（二）临床病理联系
　　病变主要累及系膜，早期症状多不明显，仅有轻度蛋白尿或复发性血尿，容易被忽略。有IgM沉积的病人多表现为肾病综合征。同时有IgG、IgA及C3沉积者多伴有血尿。
　　（三）结局
　　（四）IgA肾病是引起反复发作性镜下或肉眼血尿最常见的原因。
　　光镜：系膜增生性改变，也可表现为局灶性阶段性增生或硬化性改变，偶可有较多新月体形成。
　　诊断的必要依据是免疫荧光显示系膜区有IgA或以IgA为主的沉积。临床50%以上表现为肉眼血尿，部分病人病情逐渐发展，最终出现肾功能不全。
　　三、快速进行性肾小球肾炎（故又称为新月体性肾小球肾炎）
　　弥漫性新月体性肾小球肾炎，又称毛细血管外增生性肾小球肾炎。
　　病变特点为肾小球内有大量新月体形成。主要症状为血尿，并迅速出现少尿、无尿、高血压和氮质血症。又称快速进行性肾小球肾炎。
　　（一）病理变化
　　肉眼观双肾肿大、色苍白，皮质表面常有出血点，切面皮质增厚。
　　镜下：
　　1.肾小球球囊（>50%）内有新月体或环状体形成。
　　新月体或环状体：主要由增生的球囊壁层上皮细胞和渗出的单核细胞构成，并可见渗出的纤维素。
　　细胞性新月体---纤维细胞性和纤维性新月体。
　　2.肾小管上皮细胞常有浊肿和脂肪变，透明管型。肾小管萎缩消失。
　　3.间质内纤维组织增生，有多数淋巴细胞，单核细胞等炎性细胞浸润。
　　免疫学检查分为三型：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型。其中Ⅰ型为抗GBM型，可能与抗肾小球基底膜性肾炎有关，免疫荧光显示IgG和C3呈线性沉积，其中部分患者为肺出血肾炎综合征（Good-pasture syndrome）。
　　电镜：可见肾小球毛细血管基底膜不规则增厚，部分变薄，有时在基底膜上、膜内或膜下可见电子密度高的沉积物。
　　（二）临床病理联系
　　血尿、蛋白尿，迅速出现少尿，甚至无尿和氮质血症。
　　（三）结局
　　（四）附 肺出血肾炎综合征
　　肺出血肾炎综合征（Goodpasture syndrome）的主要病变为肺出血合并肾小球肾炎。是抗肾小球基底膜抗体引起的肾小球肾炎的典型代表。抗肾小球基底膜抗体可与肺泡基底膜发生交叉反应，引起肺出血。
　　病理变化：
　　肾的变化主要表现为新月体性肾小球肾炎。
　　电镜下可见毛细血管基底膜局部破裂，周围有红细胞和纤维蛋白聚集。
　　免疫荧光法检查可见免疫球蛋白和补体沿肾小球毛细血管基底膜沉积，呈连续性线形荧光。
　　在肺出血肾炎综合征的病人中约95%以上可在血液循环内检出抗肾小球基底膜抗体。
　　临床病理联系和结局：
　　病人开始时往往先有肺部症状，主要表现为反复咯血，随后出现肾炎症状，主要表现为血尿、蛋白尿、少尿，常迅速发展至无尿、氮质血症和尿毒症。

　　四、弥漫性膜性增生性肾小球肾炎
　　弥漫性膜性增生性肾小球肾炎，又称系膜毛细血管性肾小球肾炎，
　　病变特点为弥漫性肾小球毛细血管壁增厚和系膜增生。又称为低补体血症性肾小球肾炎。
　　（一）病理变化
　　肾小球系膜细胞和基质增生。系膜区增宽，其间常有数量不等的中性粒细胞浸润。增生的系膜组织逐渐向周围毛细血管伸展，侵入毛细血管基底膜与内皮细胞之间，使毛细血管壁增厚，管腔狭窄。
　　肾小球系膜细胞增多，增生的系膜组织侵犯毛细血管，毛细血管壁增厚，腔狭小，肾小球丛呈分叶状
　　银染法：增厚的毛细血管壁呈车轨状或分层状。
　　电镜：可见肾小球系膜增生，毛细血管基底膜不规则增厚。肾小球内有大量电子致密物沉积。根据沉积物的部位，可将膜性增生性肾小球肾炎分为3型：
　　（二）临床病理联系
　　肾小球内大量C3沉积，说明肾炎发病过程中大量补体被消耗，故病人血清补体降低。
　　早期病变：主要在系膜，血管壁变化较轻，症状不明显，或仅有轻度蛋白尿或血尿。
　　病变发展：侵犯毛细血管壁可引起肾病综合征。
　　晚期：系膜硬化，肾小球毛细血管腔狭小或阻塞，肾小球纤维化，肾小球血流减少，可导致高血压和肾功能不全。
　　（三）结局
　　病变为慢性进行性，病程长，对激素或免疫抑制剂治疗效果短暂或不明显，可逐渐发展为弥漫性硬化性肾小球肾炎。
　　五、弥漫性膜性肾小球肾炎
　　病变为弥漫性肾小球毛细血管基底膜增厚，常伴有大量蛋白尿，是引起肾病综合征的主要原因之一。又称为膜性肾病。
　　（一）病理变化
　　肉眼观，早期可见肾肿胀，体积增大，色苍白，故称“大白肾”，切面皮质明显增宽，髓质无特殊变化。晚期，肾体积缩小，表面呈细颗粒状。
　　镜下：弥漫性肾小球毛细血管壁增厚。
　　1.膜性肾小球肾炎的病变特点示上皮细胞下小丘状电子致密沉积物
及毛细血管基底膜形成钉状突起插在沉积物之间
　　2.膜性肾小球肾炎病变发展过程
　　电镜：毛细血管基底膜表面，上皮细胞下，有多数细小的小丘状沉积物。基底膜表面形成许多钉状突起插入小丘状沉积物之间。
　　银染色基底膜及钉状突起呈黑色。钉状突起与基底膜垂直相连形如梳齿。
　免疫荧光法证实沉积物内含免疫球蛋白和补体，多为IgG和C3，沿基底膜表面呈颗粒状荧光。分为四期。
　　（二）临床病理联系
　　膜性肾小球肾炎是引起肾综合征最常见的原因之一。非选择性蛋白尿，低蛋白血症，水肿，高脂血症。
　　（三）结局
　　2001-1-47.毛细血管基底膜可形成钉状突起，见于（答案：C）
　　A.弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎　　B.弥漫性膜性增生性肾小球肾炎
　　C.弥漫性膜性肾小球肾炎　　D.轻微病变性肾小球肾炎　　E.弥漫性新月体性肾小球肾炎
　　六、轻微病变性肾小球肾炎（脂性肾病）
　　病变特点是在光学显微镜下肾小球无明显变化或病变轻微，又称为脂性肾病。是引起儿童肾病综合征最常见的原因。
　　（一）病理变化
　　肉眼观，肾肿胀，体积较大，色苍白。由于大量脂类沉着，切面可见黄色条纹（肾小管上皮细胞内脂质沉积所致）。
　　光镜：肾小球无明显变化或仅有轻度阶段性系膜增生。近曲小管上皮细胞内出现大量脂滴（故称脂性肾病）
　　电镜：见弥漫性肾小球脏层上皮细胞足突消失，细胞内高尔基器和内质网增多，并可见脂滴。
　　（二）临床病理联系
　　大多数病人对皮质激素治疗效果很好。
　　七、局灶性阶段性肾小球硬化
　　病变为局灶性，阶段性，仅累及少数或部分肾小球。病人对激素治疗效果不理想。
　　（一）病理变化
　　病变为局灶性，往往从肾皮质深部近髓质部分的少数肾小球开始。病变的肾小球毛细血管丛的部分毛细血管萎陷，系膜增宽、硬化、玻璃样变。系膜内和毛细血管内常有脂滴和玻璃样物质沉积。
　　电镜下可见硬化部分毛细血管基底膜皱缩，厚薄不均匀。其间可见电子致密物和脂滴沉积。上皮细胞足突消失。
　　免疫荧光检查可见病变肾小球内有免疫球蛋白和补体沉积，主要为IgM和C3。
　　（二）临床病理联系和结局
　　局灶性阶段性肾小球硬化病人约80%表现为肾病综合征。但与一般肾病综合征不同，其中约2/3同时伴有血尿，并常有高血压。大量蛋白尿，多为非选择性。病人对激素治疗效果不好。
　　八、局灶性阶段性肾小球肾炎
　　病变特点为局灶性和阶段性，仅累及部分肾小球，而受累肾小球的病变仅限于肾小球毛细血管丛的一部分。
　　（一）病理变化多表现为肾病综合征，有大量蛋白尿和严重水肿，与膜性肾小球肾炎不同的是，蛋白尿为高度选择性，主要含小分子蛋白，如白蛋白。
　　肉眼病变无特殊。
　　光镜下病变特点为肾小球局灶性阶段性玻璃样变和硬化，常伴有脂滴，系膜基质增多，病变进展则引起肾小球硬化。
　　肾小管上皮细胞萎缩，间质纤维化。
　　免疫荧光检查见病变部位出现IgM和补体C3沉积。
　　电镜下主要是弥漫性脏层上皮细胞足突消失，并有上皮细胞剥脱。
　　（二）临床病理联系和结局
　　常见的症状为镜下或肉眼血尿，有时可出现蛋白尿，偶然可出现肾病综合征，但一般程度较轻。由于病变为局灶性、阶段性，故对肾功能影响较小。多数可自行消退，或修复痊愈。
　　九、弥漫性硬化性肾小球肾炎
　　是各种类型肾小球肾炎发展的终末期病变，并非***类型。
　　（一）病理变化
　　肉眼：颗粒性固缩肾：两侧肾对称性萎缩变小，色苍白，表面呈弥漫性细颗粒状（由纤维化收缩变小的肾单位和代偿扩张肥大的肾单位相互交错形成）。有时可有散在的小囊肿形成。切面见肾皮质萎缩变薄，纹理模糊不清，皮髓质分界不明显。肾盂周围脂肪组织增多。小动脉壁增厚，变硬，又称为颗粒性固缩肾。
　　镜下：
　　1.弥漫性肾小球硬化（肾小球纤维化和玻变），相应的肾小管萎缩、消失，间质纤维化；
　　2.残存肾小球代偿性肥大，相应肾小管扩张，可见各种管型。局部肾小球靠近集中（由纤维组织收缩所致）。
　　3.间质纤维组织大量增生，多量慢性炎性细胞浸润，小动脉壁厚、腔窄，入球小动脉玻璃样变性。
　　（二）临床病理联系
　　晚期硬化性肾炎病人常有贫血、持续性高血压和肾功能不全，而尿常规检查往往变化不明显。出现多尿、夜尿，尿的比重降低，常固定在1.010左右。
　　晚期，高血压，导致心力衰竭。
　　晚期肾炎最后可导致氮质血症和肾功能衰竭。
　　此外，常有贫血。
　　（三）结局
　　硬化性肾炎的死亡原因主要为肾功能不全引起的尿毒症。其次为高血压引起的心力衰竭和脑出血，以及机体抵抗力降低而引起的继发感染。

　　A.弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎　　B.弥漫性系膜增生性肾小球肾炎
　　C.弥漫性新月体性肾小球肾炎　　D.弥漫性膜性增生性肾小球肾炎　　E.轻微病变性肾小球肾炎
　　2000-1-127.大红肾见于 （答案：A）
　　2000-1-128.毛细血管壁增厚呈车轨状或分层状见于 （答案：D）
　　2000-2-48.关于原发性肾小球疾病的病理特点，错误的是 （答案：C）
　　A.膜性肾病是光镜下主要为不伴细胞增生的弥漫性肾小球毛细血管基底膜增厚
　　B.微小病变病是光镜下无明显异常，电镜下可见上皮细胞肿胀、足突广泛融合
　　C.急进性肾炎主要是光镜下30%以上肾小球的肾小囊中有大新月体形成
　　D.急性链球菌感染后肾小球肾炎主要是弥漫增生性肾小球炎症（内皮与系膜细胞增生）
　　E.系膜增生性肾炎主要是系膜细胞及系膜基质不同程度的弥漫增生
　　2001-1-48.细胞浆内出现大小不等，圆形均质红染物质的病变，见于 （答案：E）　　
A.纤维化肾小球 　　B.纤维瘢痕组织 　　C.高血压病时细动脉 　　D.动脉粥样硬化的纤维斑块   　　E.慢性肾小球肾炎时肾小管
　　第二节 肾盂肾炎
　　肾盂肾炎（pyelonephritis）是一种常见的以肾小管、肾盂和肾间质为主的炎症，多见于女性。临床上常有发热、腰部酸痛、血尿和脓尿等症状。根据发病情况和病理变化可分为急性肾盂肾炎和慢性肾盂肾炎两种。
　　肾盂肾炎的感染途径主要有两种：
　　1.血源性感染
　　2.上行性感染下泌尿道的炎症
　　一、急性肾盂肾炎
　　急性肾盂肾炎是细菌感染引起的以肾间质和肾小管为主的急性化脓性炎症。

　　二、慢性肾盂肾炎
　　病变特点是肾盂和肾间质的慢性化脓性炎症，肾组织瘢痕形成和肾盂、肾盏纤维化和变形。
　　肉眼：一侧肾脏有病变或双侧肾脏病变不对称，出现分布不均匀和不规则的灶状或片状瘢痕病灶，病变处肾包膜与周围组织粘连，肾外形改变。切面肾盂扩张、变形，肾盂粘膜增厚粗糙。
　　镜下：见病灶内肾小球周围纤维化，进一步发展可导致肾小球纤维化、玻变。肾小管萎缩，部分腔内可见胶样蛋白管型形似甲状腺滤泡。肾间质内出现大量淋巴细胞、单核细胞、浆细胞浸润，并有不等量的中性粒细胞。
　　2000-2-51.对鉴别上、下尿路感染最有意义的是 （答案：E）
　　A.中段尿细菌培养阳性 　　B.尿路**症状 　　C.畏寒、发热、腰痛
　　D.肾小管浓缩功能正常 　　E.尿中白细胞管型
　　2000-2-52.诊断慢性肾盂肾炎的可靠依据是（答案：E）
　　A.临床症状迁延不愈超过半年 　　B.反复发作超过半年 　　C.中段尿细菌培养多次阳性
　　D.尿常规中有蛋白及红、白细胞 　　E.静脉肾盂造影、肾盂、肾盏变形或双肾大小不一
　　
A.无痛性全程肉眼血尿 　B.终末血尿伴膀胱**征 　C.初始血尿 　D.疼痛伴血尿 　E.血红蛋白尿
　　2000-3-91.泌尿系结核血尿特点是（答案：B）
　　2000-3-92.泌尿系肿瘤血尿特点是（答案：A）
　　2000-3-93.泌尿系结石血尿特点是（答案：D）

　　第一节 乳腺癌
　　一、乳腺癌常见组织学类型
　　乳腺癌是乳腺导管上皮及腺泡上皮发生的恶性肿瘤。
　　肉眼观：乳腺癌以单侧为主，偶见双侧。
　　好发：乳腺外上象限。
　　肿瘤大小不定，质硬，与周围组织界限不清，常见灰白色癌组织呈放射状侵入邻近纤维脂肪组织内。皮肤出现桔皮样外观，**下陷。
　　镜下：乳腺癌形态结构复杂，类型很多。
　　1.导管内癌：
　　2.浸润性导管癌：是乳腺癌中最常见的类型。根据其实质与间质比例不同，又可分为单纯癌（实质与间质大致相等）、硬癌（实质少间质多）及不典型髓样癌（实质多，间质少，间质内无明显淋巴细胞浸润）。
　　3.浸润性小叶癌：
　4.湿疹样癌（派杰病）：多伴有浸润性导管癌，或由**的大导管上皮发生，癌组织沿大导管浸润性生长。
　　二、乳腺癌常见扩散及转移途径
　　1.直接蔓延：
　　2.淋巴道蔓延：是乳腺癌最常见的转移途径。最早转移到同侧腋窝淋巴结，晚期可转移到锁骨、内乳动脉旁及纵隔淋巴结。
　　3.血道转移：晚期可经血道到肺、肝、骨骼等处。
　　第二节 子宫颈癌
　　一、组织学类型
　　（一）子宫颈鳞癌
　　约占子宫颈癌的95%。
　　1.早期子宫颈癌
　　起源于子宫颈外口鳞状上皮和柱状上皮交界处。
　　原位癌或上皮内癌--由于细胞增生、形态上出现异型性，当异型增生累及上皮全层（包括累及宫颈腺体）而未突破基底膜时。
　　早期浸润癌--原位癌的部分癌细胞突破基底膜向固有膜浸润，但浸润深度不超过基底膜下3～5mm，在固有膜中形成一些不规则的癌细胞条索或小团块。
　　由于重度不典型增生和原位癌没有明显界限，有学者将不同程度的不典型增生和原位癌统称为宫颈上皮内新生物（cervical intraepithelial neoplasm，CIN）。Ⅰ级（轻度）不典型增生为CINⅠ。Ⅱ级（中度）不典型增生为CINⅡ。Ⅲ级（重度）不典型增生及原位癌为CINⅢ。
　　上皮的不典型增生－原位癌－浸润癌是一个逐渐连续发展的过程。但并非所有子宫颈浸润癌的形成均必须通过这一过程，也不是所有的上皮不典型增生均必然发展为子宫颈癌。癌前病变具有进展性和可逆性，决定于病变的范围及程度。
　　2.浸润癌
　　癌组织浸润深度超过基底膜下5mm的部位，甚至侵及子宫颈全层或子宫颈周围组织并伴有临床症状。
　　肉眼观：糜烂型（病变粘膜粗糙，呈颗粒状，质脆，触之易出血）；
　　内生浸润型（癌组织主要向子宫颈深部浸润生长）；
　　外生菜花型（癌组织向子宫颈表面生长，形成**或菜花状突起，表面常伴坏死及溃疡形成）。
　　（二）子宫颈腺癌
　　较少见，其发生率仅占子宫颈癌的5%，主要来源于子宫颈管粘膜的柱状上皮和腺上皮，少数起源于柱状上皮下的储备细胞。镜下呈一般腺癌结构。预后较子宫颈鳞癌差。
　　二、子宫颈癌的扩散与转移
　　子宫颈癌主要扩散途径为直接蔓延及经淋巴道转移，血道转移少见。
　　癌组织向上蔓延，可破坏整个子宫颈，但很少侵犯子宫体；
　　向下至**；
　　向前侵入膀胱；
　　向后侵入直肠；
　　向两侧可以延及输尿管、子宫旁及盆壁组织。
　　淋巴道是宫颈癌最重要的转移途径，首先转移至子宫颈旁淋巴结，继而至闭孔、髂外、髂总等盆腔淋巴结。血道转移少见，可转移至肺、肝及骨。
　　2000-4-110.宫颈活检的病理报告为“鳞状上皮化生”，临床上应认为是（答案：B）
　　A.无病变　　B.良性病变　　C.癌前病变  D.低度恶性病变　　E.高度恶性病变
　　2000-4-27.宫颈癌的临床表现不包括（答案：D）
　　A.绝经后**出血　　B.**排液　　C.接触性**出血　　D.不孕　　E.血性白带
　　第三节 葡萄胎、侵袭性葡萄胎及绒毛膜癌
　　一、 葡萄胎
　　亦称水泡状胎块，目前多数学者认为是一种良性滋养层细胞肿瘤。
　　 病理变化：
　　 1.肉眼观：典型的葡萄胎形状极似成串的葡萄，由于绒毛高度水肿，形成薄壁透明囊状物，内含清亮液体，大小不一，直径0.5～2.3cm，之间有细蒂相连。
　　2.镜下：
　　（1）绒毛间质高度水肿而形成水泡状物，
　　（2）间质血管消失或稀少，
　（3）滋养叶细胞不同程度的增生，并有轻度异型性。增生的滋养层细胞可为合体细胞或细胞滋养层细胞。
　　二、 侵蚀性葡萄胎（又称恶性葡萄胎，多数继发于葡萄胎之后。）
　　由于水泡状绒毛常向子宫深肌层甚至向子宫外侵袭，引起组织破坏，甚至穿破肌壁引起大出血，并可转移至邻近**或远处肺等脏器。近年来由于化学疗法的进展，治疗侵蚀性葡萄胎有很好的疗效。
　　2000-4-111.患者，25岁，女性，停经3个月，**淋漓流血2个月，**前壁有胡桃大紫蓝色结节，子宫软，如孕4个半月大小，尿妊娠试验（+），应考虑为 （答案：B）
　　A.葡萄胎　　B.侵蚀性葡萄胎　　C.双胎妊娠　　D.妊娠合并子宫肌瘤　　E.先兆流产
　　2000-4-112.葡萄胎清官术后3月，**不规则流血，子宫稍大，尿HCG（+），胸片示双下肺有多处片状阴影。最可能的诊断是（答案：E）
　　A.葡萄胎残留　　B.先兆流产　　C.异位妊娠　　D.绒毛膜癌   E.侵蚀性葡萄胎
　　三、绒毛膜癌
　　简称绒癌，是来自滋养层细胞的高度恶性肿瘤。约50%发生于葡萄胎后，25%继发于自然流产，其余病例发生在早产或正常分娩后。
　　肉眼观：肿瘤多位于子宫底前、后壁，呈不规则结节状一个或多个紫蓝色结节，突出于宫腔并向肌层浸润，甚至穿透浆膜。外观因出血坏死而呈暗红色，质软。
　　镜下：瘤组织由两种异型性明显的滋养叶细胞组成，即细胞滋养层细胞和合体细胞滋养层细胞，常排列成团块或条束状，出血、坏死非常明显。瘤组织中无血管和其它间质，也无绒毛形成，这一点是与恶性葡萄胎最主要的鉴别点。
　　绒癌易侵入血管，故主要为血行转移，最多见转移至肺，其次为**、脑、肝、脾、肾、肠等。
　　2000-1-73.只有实质细胞而没有间质的恶性肿瘤是（答案：E）
　　A.乳腺髓样癌　　B.印戒细胞癌　　C.恶性黑色素瘤　　D.横纹肌肉瘤　　E.绒毛膜癌
　　2001-1-151.女，35岁，不规则**流血个月。妇科检查发现**壁上有一红色结节。病理检查见大量血块及坏死组织中散在一些异型的滋养层细胞团，无绒毛结构。应诊断为（答案：C）
　　A.侵蚀性葡萄胎　　B.子宫颈癌　　C.绒毛膜癌  D.子宫内膜癌　　E.水泡状胎块
　　
　　A.淋巴转移和种植　　B.血行转移和淋巴转移　　C.直接蔓延和种植
　　D.直接蔓延和淋巴转移　　E.血行转移
　　2001-4-86.子宫颈癌主要播散的方式 （答案：D）
　　2001-4-87.绒毛膜癌主要播散的方式 （答案：E）
　　
　　女，62岁。绝经11年，**反复流血4个月就诊。查体：肥胖，一般情况好，血压150／105mmHg。妇科检查：**少许血液，宫颈光滑，子宫正常大，双附件正常
　　2001-4-133.最可能的诊断是 （答案：E）
　　A.子宫颈癌　　B.老年性子宫内膜炎　　C.子宫内膜息肉　　D.老年性**炎　　E.子宫内膜癌

　　2001-4-134.确诊的最佳方法是（答案：E）
　A.宫腔涂片细胞学检查　　B.宫颈管细胞学检查　　C.宫颈活检　　D.官腔镜检查　　E.子宫分段诊刮
　　A.是最常见的卵巢良性肿瘤　　B.有恶性程度的逆转倾向　　C.HCG升高
　　D.CAl25升高　　E.具有男性化作用
　　2000-4-88.卵巢未成熟畸胎瘤 （答案：B）
　　2000-4-89.卵巢浆液性囊腺瘤 （答案：D）
　　2000-4-90.卵巢皮样囊肿 （答案：A）
　　
　　2001-4-10.子宫内膜癌最多见的病理类型是（答案：B）
　　A.腺角化癌　B.腺癌　　C.透明细胞癌　　D.鳞腺癌   E.鳞癌
　　2001-4-11.近年女性生殖系统恶性肿瘤中死亡率最高的是（答案：E）
　　A.子宫颈癌　　B.外阴癌　　C.恶性滋养细胞肿瘤　　D.子宫内膜癌　　E.卵巢癌
　　2001-4-12.分泌雌激素的卵巢恶性肿瘤是（答案：D）
　　A.未成熟型畸胎瘤　　B.浆液性囊腺癌　　C.子宫内膜样癌　　D.颗粒细胞瘤  E.原发性绒癌
　　2001-4-13.属于肿瘤的囊肿是（答案：E）
　　A.前庭大腺囊肿　　B.宫颈腺囊肿　　C.卵巢巧克力囊肿　　D.输卵管卵巢囊肿　　E.卵巢皮样囊肿

　　2001-4-15.属于良性卵巢肿瘤的是（答案：E）
　　A.内胚窦瘤　　B.库肯勃瘤　　C.颗粒细胞瘤　　D.无性细胞瘤　　E.卵泡膜细胞瘤

　　第一节 结核病
　　一、基本病理变化
　　（一）渗出为主的病变
　　见于结核早期或机体抵抗力低下、菌量多、毒力强或变态反应较强时。主要表现为浆液性或浆液纤维素性炎，好发于肺、浆膜、滑膜和脑膜等处。
　　（二）增生为主的病变
　　当细菌量较少、毒力较低、机体免疫力较强时，表现为增生为主的病变，形成具有一定形态特征的结核结节。
　　单个结核结节肉眼不易察见，三四个结节融合成较大结节时才能见到，其境界分明，约粟粒大小，呈灰白或灰黄色。
　　镜下典型结核结节中央常有干酪样坏死，其中含有结核杆菌，周围有类上皮细胞（数量最多）、Langhans巨细胞以及外周浸润的淋巴细胞和少量增生的成纤维细胞。
　　类上皮细胞梭形或多边形，核圆或卵圆，胞质丰富，境界不清。
　　Langhans巨细胞体积大，胞质丰富，可有十几个到几十个核，呈花环状、马蹄状排列在胞浆周边区。
　　（三）变质为主的变化
　　当细菌数量多、毒力强、机体免疫力低或变态反应强烈时，渗出及增生的病变均可发生干酪样坏死。
　　坏死呈黄色、均匀、细腻，状似奶酪。
　　镜下为红染无结构的颗粒状物，内含结核杆菌。
　　二、结核病基本病变的转化规律
　　1.转向愈复
　　（1）吸收消散。
　　（2）纤维化、纤维包裹及钙化。
　　2.转向恶化 主要表现为病灶扩大和溶解播散。
　　（1）病灶扩大：。
　　（2）溶解播散。
　　三、肺结核
　　原发性肺结核的病理变化和结局
　　原发性肺结核病是指机体第一次感染结核杆菌引起的肺结核病，多发生于儿童，少数可发生于免疫功能低下的成人。
　　（一）病变特点
　　肺内原发灶--在肺上叶下部或下叶上部靠近肺膜处，形成原发灶，一般为一个，圆形，直径多在1cm左右，色灰黄。病灶开始为渗出性，继而发生干酪样坏死。结核杆菌很快侵入淋巴管，随淋巴液到所属肺门淋巴结，引起结核性淋巴管炎和肺门淋巴结肿大及干酪样坏死。
　　是原发性肺结核病的病变特点：原发综合征---指肺的原发病灶、淋巴管炎和肺门淋巴结结核三者合称，
　　（二）发展和结局
　　结核杆菌可通过淋巴道、血道和支气管播散。
　　1.淋巴道播散：肺门淋巴结病变进展时，结核杆菌可沿淋巴管蔓延到气管、支气管、纵隔、锁骨上下淋巴结，也可逆行至腹膜后及腹股沟淋巴结引起病变。初期淋巴结肿大，继之出现干酪样坏死并液化。浅表淋巴结结核有时可穿破皮肤，形成经久不愈的窦道。
　　2.血道播散：多为原发性肺结核病的播散方式。
　　（1）全身粟粒性结核病：
　　如大量结核杆菌一次性进入血循环，播散到全身各脏器，如肺、肝、肾、脾、脑及脑膜、腹膜等处。形成密集分布、大小一致、灰白色粟粒状的结核病灶，可发生干酪样坏死。
　　如细菌少量多次进入体循环，病灶大小、新旧各异，称慢性全身粟粒性结核病；
　　（2）肺粟粒性结核病：常为全身粟粒性结核病的一部分。有时可仅局限于肺内。肺原发综合征钙化后，结核杆菌也可由肺外结核病灶少量多次侵入血流，再播散于两侧肺内，形成大小、新旧各异的病灶，称慢性肺粟粒性结核病。
　　3.支气管播散：
　　继发性肺结核的类型和病理变化
　　 继发性肺结核病是指人体再次感染结核杆菌而发生的肺结核病，多见于成年人。
　　（一）病变特点
　　病变特点由于继发性肺结核病时，机体对结核杆菌已产生一定的免疫力和变态反应，故病变一般能局限在肺内。
　　早期病变多从肺尖开始，肺门淋巴结一般不受累，很少发生血道播散，如果病灶蔓延，主要沿支气管在肺内播散。
　　（二）类型
　　 1.局灶型肺结核
　　 多位于右肺尖处，病灶单个或多个，直径0.5～1cm。常以增生为主，病灶中央可发生干酪样坏死。患者常无自觉症状，少数病人可发展为浸润型肺结核。
　　 2.浸润型肺结核
　　是临床上最常见的一种类型，属于活动性肺结核。多数是局灶型肺结核发展的结果，少数一开始即为此型。
　　病变特点是在肺尖或锁骨下区病灶周围发生渗出、坏死，使病灶扩大。
　　急性空洞--洞壁粗糙，内壁坏死层中有大量结核杆菌，空洞不断向外排出含菌的坏死物，经支气管播散而引起干酪性肺炎。
　　 3.慢性纤维空洞型肺结核
　　 病变特点：
　　（1）厚壁空洞形成，空洞大小不一，壁厚可达1cm。洞壁内层为干酪样坏死，中层为结核性肉芽组织，外层为纤维组织；

　　右上叶，左上叶上部和左下叶上部都有厚壁空洞形成；肺门淋巴结无结核病变
　　（2）肺内出现新旧不同的播散病灶：肺内形成许多新旧不一、病变类型不同的病灶，呈自上而下不规则分布状。
　　4.干酪性肺炎
　　机体抵抗力极低或对结核杆菌变态反应过强时，浸润型肺结核或急、慢性空洞内的细菌经支气管播散可致干酪性肺炎。病变肺肿大、实变，病灶呈小叶状或融合成大叶状分布，坏死组织液化排出，可形成多个急性空洞。患者常有明显全身中毒症状。
　　5.结核球
　　是一种有纤维包裹、境界清楚的球形干酪样坏死病灶，直径在2cm以上。一般为单个，肺上叶多见。结核球相对较稳定，可手术切除。当机体抵抗力下降时，病灶可进展引起支气管播散。
　　6.结核性胸膜炎
　　可发生于原发性和继发性肺结核的各个时期。病变以浆液或浆液纤维素性渗出为主时，称渗出性结核性胸膜炎；如以增生病变为主，则为增生性结核性胸膜炎。
　　四、肺外器官结核病
　　（一）肠结核病
　　肠结核病可分为原发性和继发性两型。
　　肠结核可发生于任何肠段，而以回盲部为其好发部位（约占85%）。
　　依其病变特点的不同可分为两型：
　　1.溃疡型：典型肠结核性溃疡多呈带状，其长径与肠轴垂直。溃疡边缘参差不齐，底部附有干酪样坏死物质，其下为结核性肉芽组织。在肠的浆膜面每见纤维素和多数灰白色结核结节，连接成串，这是结核性淋巴管炎所致。溃疡愈合后常引起肠腔狭窄。
　　2.增生型：较少见。
　　2000-2-104.女，62岁，发现肺结核20年，未曾正规治疗，X线胸片示：右上肺4cm大小的球型病灶，其内有1.5-2cm的空洞，右肺内见纤维索条状阴影，纵隔右移，右侧胸膜肥厚，左下肺可见散在钙化灶，该病人的诊断是（答案：E）
　　A.浸润型肺结核 　　B.结核性胸膜炎 　　C.慢性血行播散型肺结核 　　D.结核球
　　E.慢性纤维空洞型肺结核
　　2000-2-105.男，30岁，低热、盗汗、咳嗽、血痰一月。胸片示右上肺小片状浸润影，密度不均。确诊应选择的检查是（答案：D）
　　A.PPD试验 　　B.痰TB-DNA 　　C.血清中结核抗体 　　D.痰检抗酸杆菌 　　E.血沉
　　2000-2-106.男，46岁，吸烟史20年。发热2周（37.5-38℃），右胸疼痛，近4天胸痛减轻，感胸闷、气促。查体：右下胸语音震颤减弱，叩浊，呼吸音降低。诊断最可能是 （答案：C）
　　A.肺炎链球菌肺炎 　B.支原体肺炎 　　C.结核性胸膜炎 　　D.浸润型肺结核   E.支气管肺癌
　　2000-1-71.肠结核溃疡的肉眼形态是 （答案：D）
　　A.椭圆形，溃疡的长轴与肠的长轴平行 　　B.口小底大烧瓶状 　　C.不规则地图状
　　D.呈带状，其长径与肠长轴垂直 　　E.火山喷口状

　　第二节 细菌性痢疾
　　细菌性痢疾是痢疾杆菌引起的肠道传染病。可分为急性细菌性痢疾、中毒型细菌性痢疾和慢性细菌性痢疾。
　　 一、病理变化
　　急性细菌性痢疾病变主要发生于大肠，以乙状结肠和直肠最重。
　　病变初期表现为急性粘液卡他性炎，随后大量纤维素渗出，与坏死的粘膜组织、中性粒细胞等一起形成特征性的假膜（假膜性炎）。假膜脱落后形成表浅、大小不等的“地图状溃疡”。愈合后很少形成肠狭窄。
　　中毒型细菌性痢疾：卡他性肠炎或滤泡性肠炎。虽然肠道病理变化较轻，但常于发病后数小时内发生中毒性休克和呼吸衰竭。
　　慢性细菌性痢疾由急性细菌性痢疾迁延而来。肠道病理变化表现为新老病变相互混杂。
　　二、临床病理联系
　　1.毒血症
　　2.腹痛和腹泻
　　3.里急后重和排便次数增多
　　4.中毒性休克
　　2001-2-76.急性细菌性痢疾病变最显著的部位是（答案：B）
　　A.回肠末端　　B.直肠与乙状结肠　　C.升结肠　　D.降结肠   E.整个结肠
　　2002-3-90.下列属于假膜性炎的疾病是（答案：C）
　　A.肠伤寒　　B.肠结核　　C.阿米巴痢疾　　D.急性细菌性痢疾　　E.肠血吸虫病
　　2002-1-92.细菌性痢疾病理改变最主要的部位是（答案：C）
　　A.盲肠　　B.回肠末端　　C.直肠和乙状结肠　　D.升结肠　　E.降结肠
　　男，5岁，于夏季突然出现高热，2小时后抽搐，面色灰暗，四肢凉，血压下降，心肺未见异常，脑膜**征阴性。
　　2000-4-150.最可能的诊断为（答案：D）
　　A.颅内出血　　B.结核性脑膜炎　　C.颅内肿瘤　　D.中毒性细菌性痢疾　　E.化脓性脑膜炎
　　2000-4-151.为确诊，应进一步检查（答案：B）
　　A.血常规　　B.粪常规　　C.脑脊液　　D.脑电图　　E.头部CT

　　A.空肠　　B.末段回肠　　C.回盲部　　D.全结肠　　E.直肠、乙状结肠
　　2001-2-89.溃疡性结肠炎的病变大多位于（答案：E）
　　2001-2-90.Crohn病的病变大多位于（答案：B）

　　第三节 伤寒
　　伤寒是由伤寒杆菌引起的急性传染病，病变特征是全身单核吞噬细胞系统巨噬细胞反应性增生，以回肠末段淋巴组织的病变最为突出。临床上主要表现为持续性高热、神智淡漠、相对缓脉、脾肿大、皮肤玫瑰疹及血中白细胞减少等。
　　一、病理变化
　　伤寒杆菌引起的炎症属急性增生性炎症，主要是巨噬细胞的增生。
　　伤寒细胞--吞噬细胞胞浆中常吞噬有伤寒杆菌、受损的淋巴细胞、红细胞及坏死细胞碎屑，在病理诊断上具有一定的意义。
　　伤寒肉芽肿或伤寒小结--伤寒细胞常聚集成团，形成小结节，称为伤寒肉芽肿或伤寒小结。伤寒杆菌引起的炎性反应的特点是病灶内无中性粒细胞渗出。

　　　　　
　　（1）肠道病理变化：病变主要累及回肠下段[根据相关法规进行屏蔽]和孤立淋巴小结，根据发病过程和病变特点分四期，每期持续时间为一周。
　　髓样肿胀期：回肠下段淋巴组织肿胀、隆起于粘膜表面，色灰红，质软、似脑沟回，[根据相关法规进行屏蔽]淋巴小结病变最典型。
　　镜下巨噬细胞增生明显，常吞噬有伤寒杆菌、红细胞和细胞碎片，称为伤寒细胞，由伤寒细胞聚集成的结节称伤寒肉芽肿。
　　坏死期：髓样肿胀的淋巴组织中心和局部粘膜组织发生坏死。
　　溃疡期：。由[根据相关法规进行屏蔽]淋巴小结病变所形成的溃疡其长轴与肠纵轴平行呈椭圆形，孤立淋巴小结病变所形成的溃疡为圆形。由坏死组织脱落形成边缘隆起、底部不平、常深达粘膜下层的溃疡。坏死严重者溃疡可深达浆膜甚至引起穿孔，累及血管可出血
　　图中可见三个椭圆形溃疡，边缘稍隆起，溃疡的长轴与肠的长轴平行
　　愈合期：肉芽组织增生填补溃疡性缺损，并由边缘上皮再生覆盖。
　　（2）肠道外病理变化：
　　由于毒血症和败血症，病人出现持续高热，
　　中毒性心肌炎可引起相对缓脉，
　　单核巨噬细胞系统增生引起肝、脾肿大、肠系膜淋巴结增生，其他如皮肤玫瑰疹（血管炎）、腹直肌凝固性坏死）、肠道病变引起的食欲减退、腹部不适等临床表现。粪便细菌培养在病程第二周起为阳性且逐渐增高，在第3～5周阳性率可达85%。若伤寒杆菌在患者胆囊内长期繁殖可成为慢性带菌者。
　　2.合并症
　　肠出血可发生失血性休克。
　　肠穿孔可引起弥漫性腹膜炎。
　　（125-126题共用备选答案）
　　A.溃疡呈环形与肠的长轴垂直　　B.溃疡呈长椭圆形与肠的长轴平行　　C.溃疡呈烧瓶状口小底大
　　D.溃疡边缘呈堤状隆起　　E.溃疡表浅呈地图状
　　2000-1-125.肠伤寒的肠溃疡特征（答案：B）
　　2000-1-126.细菌性痢疾的肠溃疡特征（答案：E）

　　第四节 流行性脑脊髓膜炎
　　流行性脑脊髓膜炎是脑膜炎球菌引起的脑脊髓膜的化脓性炎症。
　　一、病理变化
　　肉眼观：脑脊膜血管高度扩张充血，蛛网膜下腔充满灰黄色脓性渗出物，使脑回、脑沟模糊不清。炎症累及软脑膜和蛛网膜的各部分，尤以脑顶部及脑底部积脓最多。由于炎性渗出物的阻塞，脑脊液循环发生障碍，可引起脑室扩张。
　　镜下：蛛网膜、软脑膜血管高度扩张充血，蛛网膜下腔内见大量中性粒细胞、少量淋巴细胞、单核细胞及纤维素。严重病例在近脑膜的脑组织处亦可出现化脓性炎症，称脑膜脑炎。
　　二、临床病理联系
　　1.颅内压升高症状：
　　2.脑膜**症状：表现为颈项强直和屈髋伸膝征（Kernig征）阳性。
　　3.脑脊液改变：压力升高，呈脓样，脑脊液中白细胞数增加，蛋白含量增多，糖减少，涂片及培养可找到病原菌。

　　第五节 流行性乙型脑炎
　　是乙型脑炎病毒引起的急性病毒性脑及脊髓的变质性炎。传播媒介为蚊（主要是三带喙库蚊）。
　　 一、病理变化
　　 病变累及整个中枢神经系统灰质，但以大脑皮质、基底核及丘脑最严重；小脑、延髓及桥脑次之；脊髓病变最轻。
　　（一）肉眼观：脑膜充血，脑水肿，脑回变宽，脑沟变窄。切面，脑灰质内见散在分布的粟粒大小的软化灶，灰白色半透明，境界清楚。
　　（二）镜下
　　（1）变质性改变：
　　神经细胞变性坏死--表现为胞体肿胀、尼氏小体消失，胞质内空泡形成，核偏位。重者神经细胞出现核浓缩、碎裂和溶解。
　　卫星现象--变性、坏死的神经细胞周围常有增生的少突胶质细胞围绕。
　　噬神经细胞现象--小胶质、中性粒细胞侵入坏死的神经细胞内。
　　软化灶形成--形成染色较淡的筛网状病灶。
　　（2）渗出性改变：脑实质血管高度扩张、充血，血管周围间隙增宽，并有多量淋巴细胞呈袖套样浸润，称血管淋巴套。
　　（3）增生性改变：小胶质细胞增生，可呈弥漫性或形成局灶性的胶质结节，多位于小血管及坏死的神经细胞附近。
　　二、临床病理联系
　　患者出现意识障碍、嗜睡、昏迷。颅神经麻痹症状。颅内压升高，引起头痛、呕吐等。严重时可致脑疝形成，常见的有小脑扁桃体疝和海马回疝。
　　2000-1-74.下列关于流行性乙型脑炎的病理改变的叙述，错误的是 （答案：D）
　　A.神经细胞变性，坏死　　B.血管套形成　　C.软化灶　　D.蛛网膜下腔有脓性渗出物
　　E.胶质细胞增生
　　第六节 血吸虫病
　　 血吸虫病是血吸虫寄生于人体引起的地方性寄生虫病，在我国主要流行的是日本血吸虫病。
　　一、基本病理变化
　　1.尾蚴性皮炎：表现为真皮充血、出血和水肿。童虫移行到肺引起点状出血和白细胞浸润。
　　2.成虫引起的病变：死亡虫体周围可见组织坏死，大量嗜酸性粒细胞浸润，形成嗜酸性脓肿。
　　3.虫卵引起的病变：主要发生在大肠壁和肝脏，其病变表现为：
　　（1）急性虫卵结节：
　　眼观为灰黄色、粟粒到绿豆大小的结节。
　　镜下见结节中央有一个或几个成熟虫卵，虫卵周围为颗粒状坏死物质和大量嗜酸性粒细胞浸润，病变似脓肿，又称嗜酸性脓肿。
　　继而虫卵周围出现肉芽组织，并有大量嗜酸性粒细胞浸润，及少量中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞和浆细胞浸润。
　　后期，虫卵周围出现上皮样细胞，嗜酸性粒细胞逐渐减少，形成晚期急性虫卵结节。
　　（2）慢性虫卵结节：急性虫卵结节内的毛蚴死亡后，坏死组织逐渐被吸收，虫卵周围被上皮样细胞、异物巨细胞和淋巴细胞等包围，病变似结核，但无干酪样坏死，又称假结核结节。最后结节纤维化。
　　二、肝、肠的病理变化及后果
　　（一）肝脏：虫卵随门静脉血流到达肝汇管区，形成急、慢性血吸虫卵结节，继而纤维化，导致血吸虫性肝硬化，但无明显的假小叶形成是其特点。
　　肉眼观：早期可有轻度肝肿大，表面及切面可见多个不等的灰白或灰黄色、粟粒或绿豆大小的小结节。
　　镜下：见急性虫卵结节，主要分布在汇管区附近，肝细胞可因而受压萎缩，门静脉分支可有静脉内膜炎改变。也可有变性及小灶性坏死。Kupffer细胞内可见黑褐色血吸虫色素沉着。
　　慢性病例肝内可见慢性虫卵结节和纤维化。在长期重度感染的病例，肝因严重纤维化而变硬、变小，导致血吸虫性肝硬化。肝表面不平，有浅沟纹构成微隆起的分区，严重者可形成粗大突起的结节。切面上，增生的结缔组织沿门静脉分支呈树枝状分布，故称为干线型或管道型肝硬化。较大门静脉分支管壁增厚，并可有血栓形成（血栓性静脉炎）。由于虫卵结节主要见于汇管区，肝小叶并未遭受严重破坏，故不形成假小叶，与门脉性肝硬化不同。但门静脉高压较门脉性肝硬化时更为显著，临床上常出现腹水、巨脾、食管静脉曲张等后果。
　　（二）肠道：溃疡形成。临床表现为腹痛、腹泻、粘液便。严重者可致肠腔狭窄和梗阻。
　　七、阿米巴病
　　阿米巴病是由溶组织内阿米巴原虫感染引起，病变发生于结肠，在少数病例病原体可进一步移行到肝、肺和脑。
　　一、肠阿米巴病
　　肠阿米巴病是由溶组织内阿米巴寄生于结肠而引起的，因临床上常出现腹痛、腹泻和里急后重等痢疾症状，故常称为阿米巴痢疾。
　　病变：
　　病变部位主要在盲肠、升结肠，其次为乙状结肠和直肠，严重病例整个结肠和小肠下段均可受累。病变为伴组织溶解液化的坏死性炎，可分为急性期和慢性期。
　　急性期病变肉眼观：
　　早期在肠粘膜表面可见多数隆起的灰黄色帽针头大小的点状坏死或浅在溃疡。
　　病变进展时，形成口小底大的烧瓶状溃疡，边缘呈潜行性，对本病具有诊断意义。溃疡间粘膜正常或仅表现轻度卡他性炎症。
　　镜下：阿米巴引起的液化性坏死为无结构的淡红染病灶，其附近组织炎症反应轻微，仅见充血、出血及少量淋巴细胞和浆细胞浸润。
　　溃疡形成时，在溃疡底和边缘仍见残留的坏死组织，周围炎症反应也不明显。如继发细菌感染则可有中性粒细胞浸润。
　　在坏死组织与活组织的交界处常可找到阿米巴滋养体，在肠壁的小静脉腔内有时也可见到。在组织切片上，滋养体一般呈圆形，直径约20～40μm，核小而圆，隐约可见；胞浆略呈嗜碱性，其中可见红细胞、淋巴细胞和组织碎片等。在滋养体周围常有一空隙，可能因组织被溶解所致。
　　临床上，急性期主要为肠道症状，表现为腹痛、腹泻、大便量增多因含粘液和大量血液及坏死溶解的肠壁组织而呈紫红或暗红色的糊状，伴腥臭。粪检时易找到阿米巴滋养体。
　　少数情况下，因溃疡过深，可引起肠穿孔。
　　慢性期病变甚为复杂。
　　二、肠外阿米巴病
　　肠外阿米巴病可见于许多器官，以肝、肺及脑为常见。
　　1.阿米巴肝脓肿是肠外阿米巴病中最常见者。
　　阿米巴肝脓肿可为单个或多个，但以单个者为多见，且多位于肝右叶（80%）
　　肉眼观：脓肿大小不等，大者可达小儿头大，几乎占据整个肝右叶。阿米巴肝脓肿的内容非一般脓液，而为阿米巴溶解组织所致的液化性坏死物质和陈旧性血液混合而成的果酱样物质，炎症反应不明显，但习惯上仍称为脓肿。脓肿壁上附有尚未彻底液化坏死的汇管区结缔组织、血管和胆管等，呈破絮状外观。
　　镜下：见脓肿壁有不等量，尚未彻底液化坏死的组织，有少许炎性细胞浸润，在坏死组织边缘的活组织中可查见阿米巴滋养体。慢性脓肿周围可有肉芽组织及纤维组织包绕。
　　临床上，阿米巴性肝脓肿常表现长期发热伴有右上腹痛及肝肿大和压痛，全身消耗等症状。
　　2.阿米巴性肺脓肿很少见。
　　3.阿米巴性脑脓肿极少见。
　　2000-2-130.男，40岁，4个月前发热、腹痛、腹泻，服药1天好转，此后腹泻反复发作，多于劳累及进食生冷食物后，大便5-6次／日，稀便有粘液，有腹痛、里急后重。体检：左下腹压痛。大便镜检WBC20-30／HP、RBC5-10／HP，发现有结肠阿米巴滋养体。此病人最可能的诊断是 （答案：B）
　　A.急性菌痢　　B.阿米巴痢疾　　C.慢性菌痢　　D.慢性血吸虫病　　E.肠结核

小****3

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