预激综合征新观点

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预激综合征新观点
包头市中心医院 作者：孙凯
关键词  预激综合征  心电描记
摘要 预激综合征是临床上一种常见心律失常，由于其合并快速心律失常时可致快速的心室率，严重者可导致室颤、猝死。近年来，随着射频消融术的开展，人们提出一些新观点，如房室结废用现象、旁路传导对QRS终末向量的影响、旁路传导对PJ间期的影响、电张调整性T波、无症状预激综合征处理，进一步认识这些观点有助于临床分析及正确诊治。
    自1930年Wolff、Parkinson、White对预激综合征（Preexcitation
syndrome）首次描述以来，人们对其不断探索和研究，其电生理机制为在正常房室传导通路（正路）之外还存在异常传导通路—房室旁路（Accessory Pathway，AP），激动通过AP提前到达心室，使部分或全部心室肌预先激动。典型的心电图特点为：PR间期＜0.12s，QRS初始粗钝（称δ波），QRS时间＞0.10s，PJ间期≤0.26s，继发性ST-T改变[1]。近年来，随着射频消融术（Radiofrequency Catheter Ablation,
RFCA）的广泛开展，提出一些新观点，如房室结废用现象、旁路传导对QRS终末向量的影响、旁路传导对PJ间期的影响、电张调整性T波、无症状预激综合征处理，进一步认识这些观点有助于临床分析及正确诊治。。
1. 房室结废用现象   
PR间期代表心房开始激动到其经旁路激动心室的时间，窦性心律时，旁路和正路这两条传导途径与距离窦房结的远近、房内传导时间以及各自不应期与传导速度等方面之间相互影响导致心室预激程度发生变化进而影响PR间期的变化。若AP的起始端离窦房结越近，冲动抵达AP插入心房的部位愈早，在旁路的传导时间愈短或旁路传导时间与正路传导时间的差值愈大，则P-R间期愈短，甚至P-R段消失、δ波与P波重叠。Liu等[2]研究了接受射频消融术的285例显性AP和204例隐匿性AP病人的房室结特性，并与146例对照组比较，探讨WPW综合征病人通过AP和房室结传导的相关关系，发现显性WPW患者RFCA术后的PR间期和AH间期较隐匿性预激和对照组延长，并认为性别是影响房室结传导性的一个因素[3]。主要机制为：窦房结的冲动经过AP优先传导致心室，长期而持久的AP优先传导可能造成房室结传导功能的减弱或退化（房室结废用现象）[4]，表现为RFCA术后表现出PR间期延长。晚近Liu、Yuan等[5]通过研究356例显性WPW患者其旁路和房室结传导性，认为AP在心室终止位置离房室结越远，对房室结的传导性影响越大。
2. 预激综合征对QRS终末向量的影响
    显性预激典型的表现是对QRS初始向量的影响，即形成δ波。近年研究发现，预激综合征不但可引起初始向量的改变，还可以引起终末向量的改变[6-8]。严衍玲等通过129例显性预激综合征患者射频消融术前、后心电图对比，发现129例显性预激综合征均影响终末向量，avL(和Ⅰ)导联， Ⅲ(和avF)导联及V1导联终末向量改变均与旁路部位有明显关系，avL、Ⅰ、Ⅱ、avF、Ⅲ、V1导联QRS波群终末向量的变化趋势与初始向量方向基本一致，表明显性预激综合征影响QRS波群初始向量的同时，均影响终末向量，观察终末向量的改变有助δ波不明显的预激综合征的诊断和定位。其机制可能为：①旁路的“直接作用”：旁路激动区的扩展可持续到心室除极结束；②旁路的“后续影响”：旁路除极区在心室除极结束前“熄灭”，但预激区已使心室除极顺序产生不同于正常的时间差，故仍可继续改变综合向量的顺序，这种影响直到心室除极结束，使终末向量发生改变。
当AP前传心室接近或略慢于正路时（时差小于0.04～0.06s），由于激动仍能经旁路下传并可与经正路下传心室的激动形成融合波，而表现PR间期正常，无δ波，仅表现为QRS主波极性改变及/或终末向量的改变。Lau等[9]报道了3例左侧旁路其心室激动的唯一表现是假性不完全性RBBB图形，所有患者PR间期、QRS时间正常，均未见δ波，体表心电图仅表现为窦性心律时假性不完全性右束支阻滞，成功消融了3例患者的左侧AP，消融后假性不完全性RBBB图形消失。刘仁光首先将此类旁路定义为不完全潜在性旁路[10-
12]。
3. 预激综合征对PJ间期的影响   
以往研究认为，预激综合征无合并束支阻滞和房室阻滞时，旁路传导不延长PJ间期（PJ间期≤0.26s），近年来，孙凯、刘仁光等[13]通过对129例显性预激综合征RFCA前、后心电图对照分析，发现某些部位的旁路（右后和右后间隔）不仅不延长PJ间期，且可缩短PJ间期（右后旁路术前226±18ms，术后236±19ms，P<0.01；右后间隔旁路术前221±18ms，术后238±31ms，P<0.05）。主要机制为：旁路前传使正常心室最后除极部位提早除极，致正路除极心室时间缩短。这一发现可能有助于合并束支阻滞时PJ间期变化的分析。
4. 电张调整性T波   
心室预激引起心室除极的改变，因而必然伴随复极的改变，ST-T改变的程度取决于预激的程度和区域。Inden等[14]对10例左侧AP的预激综合征病人，通过心内、外膜单极电图计算出射频消融前、后30min的心室激动-恢复间期（ARI），结果显示消融前AP处的ARI较对照组明显延长，且消融术后即刻、1天无显著变化，消融术后1周旁路部位的动作电位时程才逐渐缩短，这为显性预激消融前后存在着心室复极异常提供了直接依据。Geller等[15]报道30例左侧旁路19例出现T波异常(63%)，而13例右侧旁路仅5例出现T波异常(46%)。其机制为：显性预激时心室激动顺序发生改变，通过心肌激动的电张调整作用使T极性与除极异常的QRS波群的主波同向，但由于与继发性T波同时存在，电张调整性T波被前者掩盖，心电图仅显示继发性T波改变，而显性预激被消融后，心脏激动顺序恢复正常，继发性T波改变随即消失，电张调整性T波才得以显现，称为“T波记忆现象”[15-17]。
5. 无症状预激综合征处理   
无症状预激综合征是否需要射频消融治疗？什么时机治疗？自1993年循证医学代替了传统的经验医学以来，指南和专家共识成为临床实践的重要依据，中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会导管消融学组自1996年就明确规定：无症状的显性预激，有特殊需要（如影响生活、职业、公共安全）或有心源性猝死家族史的患者是射频消融治疗的相对适应证。2002年，射频导管消融治疗快速心律失常指南（修订版）对于预激综合征的相对适应证进一步放宽，包括了从事特殊职业（如司机、高空作业等）或有升学、就业等需求的显性预激患者，对于其他没有症状的预激综合征患者没有详细规定。2005年中国室上性快速心律失常治疗指南，对这一部分患者处理策略进一步明了：对于无症状的显性或隐匿性预激不处理（IC），导管射频消融不推荐（IIIB）。   
而Pappone等在2003年新英格兰杂志发表了一篇包括212例无症状预激综合征患者，电生理检查之后筛选出高危患者87例，随访5年，3例发生了室颤，这对以往无症状预激综合征预后良好的认识提出了新的挑战。2008年Pappone组织了全球100个中心参与的前瞻性临床研究，无创的方法筛选评估高危人群意义有限，研究主要利用心脏内电生理检查筛选高危人群，标准包括：电生理检查诱发持续或者非持续性室上性心动过速、房颤；存在多旁道；旁道不应期小于250ms；旁道有逆传功能等。但是电生理检查除了有创、有严重并发症可能性之外，敏感性和特异性很差，三分之一预激综合征的患者旁道不应期小于250ms，最终发生室颤的并不多，不到2%。
结语   
预激综合征已经发现70余年，这些新的观点有助于对其有进一步的理解，有助于临床诊断和治疗。但对其的研究并非到此为止，预激综合征仍然是一个老而弥新的课题，目前仍有许多问题如对无症状患者如何进行危险评估和分层值得人们研究，我们仍需继续进一步进行艰苦的工作。

参考文献
    [1] 徐兆龙,刘仁光. 沃-帕-怀综合征心电图诊断进展. 中国心血管病研究杂志, 2004,2(5):380-382.
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    [3] Liu S, Yuan S, Hertervig E, et al. Gender and atrioventricular conduction properties of patients with symptomatic atrioventricular nodal reentrant tachycardia and Wolff-Parkinson-White syndrome. J Electrocardiol, 2001,34(4)
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    [4] Arya A, Haghjoo M, Jafari A, et al. Effect of conduction mode and location on electrophysiologic characteristics of accessory pathways. Am J Cardiol, 2005,95(10):1250-1252.
    [5] Liu S, Yuan S, Olsson SB. Conduction properties of accessory atrioventricular pathways: importance of the accessory pathway location and normal atrioventricular conduction. Scand Cardiovasc J, 2003,37(1):43-48.
    [6] 严衍玲 , 刘仁光 , 李占全. 预激综合征对QRS中间向量的影响. 中国心血管病研究杂志, 2004,2(10):768-771.
    [7] 严衍玲,刘仁光,李占全. 预激综合征对QRS波终末向量的影响. 中国心脏起搏与心电生理杂志, 2004,18(6):453-455.
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    [9] Lau EW, Ng GA, Griffith MJ. A new ECG sign of an accessory pathway in sinus rhythm: pseudo partial right bundle branch block. Heart, 1999,82(2):244-245.
    [10] 刘仁光. 预激综合征临床心电图诊断有关问题. 临床心电学杂志, 2003,(1):43-48.
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    [12] 刘仁光，徐兆龙. WPW综合征电生理基础与临床诊断. 国际心血管病杂志, 2001,3(2):175-176.
    [13] 孙凯，刘仁光. 预激综合征旁路前传对心电图PJ间期的影响. 中华心血管病杂志, 2006,34(4):366.
    [14]  Inden Y, Hirai M, Takada Y, et al. Prolongation of
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-White syndrome. J Cardiovasc Electrophysiol,
2001,12(8):939-945.
    [15]  Geller JC, Carlson MD, Goette A, et al. Persistent T-wave changes after radiofrequency catheter ablation of an accessory connection (Wolff-parkinson-white syndrome) are caused by "cardiac memory". Am Heart J, 1999,138(5 Pt 1):987-993.
    [16] Takada Y, Inden Y, Akahoshi M, et al. Changes in repolarization properties with long-term cardiac memory modify dispersion of repolarization in patients withWolff-Parkinson
-White syndrome. J Cardiovasc Electrophysiol,2002,13(4):
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    [17] Rosen MR. The electrocardiogram 100 years later: electrical insights into molecular messages. Circulation, 2002,106(17):2173-2179.

全**活

进一步认识了预激综合征,感谢楼主.

x****2

好东东，顶起